BULLETIN D INSCRIPTION (A renvoyer SVP dûment complété et signé avec l ensemble des pièces jointes à l adresse suivante : Service réservation - BOARDRIDERS HOUSE - 458 avenue de Gaujacq - 40150 HOSSEGOR ou par email à brdweek@quiksilver- europe.com ou par fax au +33 (0)5 58 77 51 42) JE SOUHAITE RESERVER : o STAGE DE SURF avec hébergement à 800 TTC: DATES : Début du stage (du samedi 18h) : Fin du stage (au samedi 10h) : FORMULE : o Adulte (18 ans et +) o Mineur (14 à de 18 ans) o COURS DE SURF sans hébergement à 475 TTC: DATES : Début du stage (du samedi 18h) : Fin du stage (au samedi 10h) : FORMULE : o Adulte (18 ans et +) o Mineur (14 à de 18 ans) INFORMATIONS CONCERNANT LE STAGIAIRE NOM :. Prénom : Sexe :. Date de naissance : Age :.. Francophone : o Oui o Non Anglophone : o Oui o Non Adresse domicile:.. Code Postal :.. Ville: Pays : E- mail : Téléphone (si possible portable) :. Niveau de surf : o Débutant o Perfectionnement Taille (en mètres) :. Taille (XS S M L XL) : Régime alimentaire particulier (ex. : végétarien, pas de fromage, ) :.. Nom, adresse, ville et téléphone du médecin traitant :.. Pour les mineurs : Nom d un interlocuteur pour l inscription et lien de parenté avec le stagiaire (père, mère, tuteur) : Son e- mail :... Son téléphone :........ 1
EXCLUSIVEMENT POUR LES STAGES DE SURF avec hébergement ARRIVEE / DEPART DU STAGE J ARRIVE o par mes propres moyens, directement à la Boardriders House, le samedi à partir de 17h. Pour les mineurs, je serai accompagné(e) par.. o à la gare de Bayonne par le train n.... à. h et je souhaite bénéficier de la navette gratuite* o à l aéroport de Biarritz par le vol n.. à.h et je souhaite bénéficier de la navette gratuite* JE REPARS o par mes propres moyens, le samedi avant 12h. Pour les mineurs, nom de la personne venant chercher le stagiaire (Joindre une pièce d identité) o de la gare de Bayonne par le train n.. à h et je souhaite bénéficier de la navette gratuite* o de l aéroport de Biarritz par le vol n à h et je souhaite bénéficier de la navette gratuite* *Navette gratuite : les navettes de la BOARDRIDERS WEEK prennent en charge les stagiaires le samedi de 14h30 à 16h30 à la gare de Bayonne et à l'aéroport de Biarritz. Ces navettes ramènent les stagiaires le samedi suivant à partir de 9h45 jusqu'à 11h à l'aéroport ou à la gare. En dehors de ces horaires, les stagiaires voyageant en train ou en avion devront se rendre ou partir de la Boardriders House par leurs propres moyens. DECLARATIONS APTITUDE o Stagiaire adulte, je déclare savoir nager au moins 25m et mettre la tête sous l eau et plus généralement être apte à la pratique des sports aquatiques. o Pour les mineurs, je soussigné(e) M., Mme Père, Mère, Tuteur de.. autorise mon enfant..à participer à la Boardriders Week mentionnée sur ce bulletin et déclare qu il est en bonne santé, qu il sait nager au moins 25m et mettre la tête sous l eau et plus généralement qu il est apte à la pratique des sports aquatiques. PERSONNE A PREVENIR EN CAS D ACCIDENT NOM : Prénom :. Téléphone : Domicile :. Travail : Portable :. AUTORISATION J autorise les responsables du stage à prendre toutes les décisions médicales urgentes en cas d hospitalisation. ASSURANCES UNE ASSURANCE RESPONSABILITE CIVILE EST OBLIGATOIRE. En signant le bulletin d inscription, je déclare avoir une assurance en responsabilité civile valable pour la période de stage demandée. ASSURANCES COMPLEMENTAIRES FACULTATIVES : Pour bénéficier des garanties complémentaires proposées par TMS Assurance, un supplément est à payer à Marina Travels. Le montant est à payer lors de l inscription et n est pas remboursable. Conditions et garanties sont disponibles dans la rubrique Assurances du site Internet www.boardriders- week.com (onglet Surf Camp). Je ne souhaite pas souscrire d assurance complémentaire facultative et je m engage à rembourser tous les frais de recherche, de secours, d assistance, de soins, de rapatriement que pourrait engager l Hossegor Surf Club au titre de ces garanties. J ai déjà souscrit une assurance Annulation, Assistance/rapatriement et/ou individuelle accident auprès d une autre compagnie d assurance dont les coordonnées sont les suivantes : Compagnie : N contrat n : N téléphone du service d assistance En cas d accident et d impossibilité d identifier votre assureur, nous ferons appel à TMS Assurance et vous demanderons le remboursement des sommes avancées. Je n ai pas souscrit aux assurances en ligne et : Je souhaite souscrire auprès de TMS Assurance un contrat assurance Annulation et je reconnais avoir pris connaissance des conditions générales et particulières du contrat proposé Je souhaite souscrire auprès de TMS Assurance un contrat assurance Assistance Rapatriement et je reconnais avoir pris connaissance des conditions générales et particulières du contrat proposé. 2
PRIX Tarif STAGE DE SURF avec hébergement: 800 TTC/personne/semaine Tarif COURS DE SURF sans hébergement: 475 TTC/personne/semaine Je bénéficie d une réduction de 10% : Séjour d au moins 2 semaines consécutives Groupe (à partir de 4 personnes réservant conjointement) : Prénoms et noms des autres participants : Autre (précisez) :.. Carte fidélité : Numéro de carte de fidélité :. REGLEMENT J ai payé le montant total (Boardriders Week + assurances facultatives souscrites) par carte bancaire de.. lors de ma réservation en ligne Je joins un chèque de à l ordre de MARINA TRAVELS correspondant au prix total de la Boardriders Week auquel j ajoute les assurances facultatives souscrites (soit.. ) J ai émis en date du / /. un virement bancaire sur le compte IBAN de MARINA TRAVELS N FR76 3000 4025 6100 0106 4288 222 BIC : BNPAFRPPSAE d un montant de. correspondant au prix total de la Boardriders Week auquel j ai ajouté les assurances facultatives souscrites (soit.. ). Par la signature et l envoi du présent formulaire d inscription, j atteste les informations qui y sont portées et je reconnais avoir pris connaissance et accepté les conditions générales de vente disponibles sur le site Internet www.boardriders- week.com Fait à le SIGNATURE(S) Le stagiaire, Pour les mineurs, le représentant légal du stagiaire, Prénom et NOM Pièces à joindre OBLIGATOIREMENT au bulletin d inscription Pour tous les stagiaires adultes : o Photocopie d une pièce d identité Pour les mineurs : o Photocopie d une pièce d identité o Photocopie d une pièce d identité du représentant légal et de la personne venant chercher le stagiaire mineur à la fin du stage o Fiche sanitaire ci- après complétée et signée (2 pages). 3
MARINA TRAVELS 162 rue Belharra, 64500 Saint Jean de Luz RCS Dax 413685264 N Licence 040970005 4
MARINA TRAVELS 162 rue Belharra, 64500 Saint Jean de Luz RCS Dax 413685264 N Licence 040970005 5