DOSSIER CLINICO-BIOLOGIQUE D INSEMINATION INTRA-UTERINE

C1 - ENR 06 Version 08 DOSSIER CLINICO-BIOLOGIQUE D INSEMINATION INTRA-UTERINE LABORATOIRE DE BIOLOGIE MEDICALE VIALLE Autorisation n 203410105 Directeur : R. VIALLE UNITE D AIDE MEDICALE A LA PROCREATION Biologistes agréés : Docteur Laurent CHARPENEL (Responsable du Centre AMP) Docteur Jean-Michel VIALLE (Responsable Qualité et AMPVigilance) Docteur Pierre SELLES (Remplaçant) NB : Ce dossier doit être apporté à chaque visite chez le gynécologue ou au laboratoire. Document à disposition (www.labovialle.com, onglet AMP) Médecin gynécologue :... N de téléphone :... N Dossier PMA :... (Référence à rappeler à chaque prise de rendez vous) DOC-03805.doc C1 ENR06-v8 Page 1 sur 23

LABORATOIRE DE BIOLOGIE MEDICALE VIALLE Autorisation n 203410105 Directeur : R. VIALLE Immeuble Santa Maria 20600 Bastia Tel: 04 95 30 17 40 Fax: 04 95 30 66 04 DOSSIER DE PRISE EN CHARGE POUR INSEMINATION INTRA-UTERINE DOSSIER ADMINISTRATIF : Médecin traitant :... Couple Madame Monsieur Nom Nom de jeune fille Prénom Date de naissance Profession Origine géographique Adresse Téléphone Fiche familiale d état civil ou certificat de concubinage : OUI NON Photocopie et vérification des pièces d identités : OUI NON Visa labo : Entente préalable faite le :... Engagement sur l honneur à produire des pièces authentiques et à informer le laboratoire de toute modification (situation familiale, domicile, tel) : Signatures du couple : Mme Mr DOSSIER CLINICO-BIOLOGIQUE : 1 ère tentative AMP? O / N Si Non fournir dossier DOC-03805.doc C1 ENR06-v8 Page 2 sur 23

Sérologies tests de sécurité sanitaire Madame Monsieur HIV 1 et 2 date date date date Hépatite B* date date date date Hépatite C date date date date Syphilis date date date date Chlamydiae date date date date date Toxoplasmose date Rubéole date date * Ag HBS, Ac HBS, Ac HBc Validité : moins de 3 mois pour la 1 ère tentative, 1 an pour les suivantes, les sérologies doivent être réalisées par un laboratoire accrédité (arrêté du 06/06/14, courrier ABM Mars 2014) Bilan féminin Poids :... Kg Taille :... m Trompes (Date HSG ou coelio < 3 ans) 1.Normales/ 2.altérée Ovulation : 1.Normale/ 2.dysovulation/ 3.anovulation/ 4. OPK Antécédent d endométriose : 1.Non/ 2. Ovarienne kystique/ 3. péritonéale / 4.mixte:/ 5.inconnu Utérus : 1.Normal/ 2.DES / 3.malformation hors DES Autres (fibrome, synéchies, ATCD MTEV, FCS, ATCD familiaux de ménopause précoce, maladie chronique ou traitement lourd...) remarques Test post coital : Date :... Résultat :... Bilan hormonal de base (3 ème j du cycle) : Date : LH : FSH : Estradiol : Inhibine : AMH : PRL : Autre (TSH, Ac TPO) : Habitudes : Tabac OH Cannabis Trt DOC-03805.doc C1 ENR06-v8 Page 3 sur 23

Bilan masculin (moins de 6 mois avant 1ere tentative) Spermogramme : Date : Volume : Concentration : Vitalité : Mobilité à 30 mn :. /. /.. P NP I Formes typiques : Anomalies prédominantes IAM Test de migration survie : Date : Résultat : M/200ul (Min 1 M) Formes typiques Vitalité à 24 h Spermoculture (moins de 3 mois avant chaque tentative) : Date : Résultat : Habitudes : Tabac OH Cannabis Trt ATCD (Med/Chir/trauma/infections/Trt RX-CHM): Couple Grossesse antérieure : couple Homme hors couple Femme hors couple Infécondité inexpliquée : OUI NON (cause éventuelle :..) Allergie aux ATB (penicilline, aminosides) : OUI NON Durée d infécondité : Remarque : Consentement A Bastia le Nous soussignons Mme et Mr certifions avoir reçu une information claire concernant l IAC et donner notre consentement à la réalisation de cette méthode dans un délai minimum d un mois à compter d aujourd hui (à confirmer avant chaque insémination). Signatures du couple : Mme Mr Après concertation Accord du Biologiste Accord du Clinicien DOC-03805.doc C1 ENR06-v8 Page 4 sur 23

STIMULATION POUR INSEMINATION INTRA-UTERINE : CYCLE N Date des dernières règles : Pré-traitement : Jour du cycle J1 J2 J3 J4 J5 J6 J7 J8 J9 J10 J11 J12 J13 J14 J15 J16 J17 J18 J19 J20 Date Traitement Echo Ovaire Droit Echo Gauche Ovaire Endomètre FSH LH 17 b E2 PRG Réalisation de l IIU : Date : Lieu : Cabinet Cathéter : Simple Résultat : Echec Hôpital Guide GS biochimique Clinique GS clinique NB : au-delà de 3 follicules matures, l arrêté du 11/04/08 relatif aux bonnes pratiques en AMP demande de surseoir à l insémination (sauf exception documentée). DOC-03805.doc C1 ENR06-v8 Page 5 sur 23

TRAITEMENT DE SPERME POUR INSEMINATION INTRA-UTERINE CYCLE N Date : Monsieur : Né le : Paramètres spermatiques avant traitement : Volume (ml) : Viscosité : Concentration Sp (M/ml) : Cellules rondes : Paramètres spermatiques après traitement sur gradient de puresperm : Volume traité (ml): Concentration Sp (M/ml) : NOMBRE DE SPERMATOZOIDES MOBILES PROGRESSIFS (P) INSEMINES : REMARQUE : RESULTAT DE LA SPERMOCULTURE SI POS : RESULTAT DU CYCLE (ou noté sur registre) : DOC-03805.doc C1 ENR06-v8 Page 6 sur 23

LABORATOIRE DE BIOLOGIE MEDICALE VIALLE Autorisation n 203410105 Directeur : R. VIALLE UNITE DE PROCREATION MEDICALEMENT ASSISTEE FICHE DE CONSENTEMENT ET DE TRACABILITE Madame : Monsieur : Nom de jeune fille : Né le : Née le : Adresse et tel : idem ou CYCLE NUMERO : Certifions que les conditions de couple requises pour bénéficier d une assistance médicale à la procréation, justifiées lors de notre demande en date du / / sont toujours remplies. Consentons à une insémination artificielle nécessaire à la réalisation de notre projet parental et assurons le transport rapide du sperme traité. Fait à Bastia, Le / / à h lors de la remise de l inséminat (conditionné en boîte isotherme avec canule et seringue pour insémination) Madame Monsieur Laboratoire (cachet et signature) Médecin traitant (cachet et signature) Insémination réalisée à h Problèmes divers lors du transport ou de l insémination) : En cas de problèmes avant l'insémination (délai > 4h, chute de container...) merci d'appeler le biologiste au 04 95 30 17 40. Merci de revenir au laboratoire après l insémination pour photocopie de cette fiche et restitution de la boîte isotherme (condition sine qua non pour insémination supplémentaire) Visa labo : DOC-03805.doc C1 ENR06-v8 Page 7 sur 23

FORMULAIRE D INFORMATION EN RETOUR : CLINICIEN LABORATOIRE Couple Mme... et Mr... Insémination réalisée le :... * Grossesse débutante (HCG>100) le :... * Grossesse échographique (sac gestationnel + activité cardiaque) le :... * Problèmes gestationnels éventuels : Fausse couche précoce (< 12 SA) Fausse couche tardive (12 à 21 SA) Grossesse extra-utérine Réduction embryonnaire Interruption médicale de grossesse Interruption sélective de grossesse * Accouchement (> 22 SA et 500g) : le... à... SA Unique Gémellaire Triplés et + * Nouveau(x)-né(s) : Né(s) vivant(s) Mort(s) né(s) hors IMG Echec des tentatives d IAC (Nb :... ) et orientation vers une équipe clinico-biologique Formulaire à transmettre au laboratoire à l attention de Laurent CHARPENEL ou Jean- Michel VIALLE par: - Fax du laboratoire : 04 95 30 66 04 - Téléphone du laboratoire : 04 95 30 17 40 - E-mail : lamvialle@wanadoo.fr DOC-03805.doc C1 ENR06-v8 Page 23 sur 23