ANTIBIOTHERAPIE PROBABILISTE Dr N. Bercault 2011
Types d'antibiothérapie Prophylactique Pré-emptive Curative Infection Infection Colonisation + Infection + Facteurs de risque + Ponctuelle Plusieurs J Plusieurs J Ciblée Ciblée Probabiliste bili Spécifique
DEFINITION antibiothérapie curative débutée avant l'identification de la bactérie responsable SYNONYMES empirique
Un pari thérapeutique ti
DEUX ASPECTS Double pari Infection bactérienne Antibiothérapie est adaptée Double préoccupation Individuelle (traiter le patient) Collective (écologie, coût)
Traiter le patient
Risque écologique du patient + Tancrède 1987 S R 99,99% 80% 10% ABT = 0 ABT = 10 J ABT = 30 J
Risque écologique du patient ABTh
Risque écologique du patient
que écologique du patient
que écologique du patient J7 J8 8 sem Clarithro ou placebo pdt ~ 6 jours
que écologique du service Positive correlation between the appearance of resistance and antibiotic consumption.
que écologique de l'hôpital
Un pari réfléchi
uestions Quelle antibiothérapie? Quelles cibles Quels antibiotiques
elle antibiothérapie? Gravité Choc septique Aplasique, greffé.. Gravité moyenne Antibiothérapie maximaliste Antibiothérapie raisonnée
elle cibles? Gravité ntibiothérapie maximaliste Antibiothérapie raisonnée Germes potentiellement Sites infectieux ATCD (hospitalisation, antibiotiques..) Terrain (SIDA, IRC, muccoviscidose ) Ecologie locale
s infectieux ATCD Terrain Ecologie locale Infections communautaires de l'adulte "sain" éningite ningocoque eumocoque listeria Pneumopathie Pneumocoque Haemophilus Intra cellulaire (légionelle) ll Pyelonephrite E coli 95% En réanimation, pas de concordance site/germe udomonas 15-30% des PN 15% des inf peau et tissus mous 11% des ISO
infectieux ATCD Terrain Ecologie locale 100% Portage Kblse Portage SARM 22% porteurs à 1 an 30% porteurs à 1 an 50% ime from hospital discharge (days) 0% M0 M6 M12 M18 M24
nfectieux ATCD Terrain Ecologie locale Pneumopathie communautaire e sans ATCD Muccoviscidose Sidéen eumocoque aemophilus ra cellulaire légionelle) + Pyo Staph + Pneumocystis BK
infectieux ATCD Terrain Ecologie locale PAVM CHR Orleans 2000 2001 2002 19% 46% 56% Proportion de Pyocyaniques
els antibiotiques? Gravité tibiothérapie aximaliste Antibiothérapie raisonnée Germes en cause Antibiotiques actifs Patient Pharmacologie coût
res de choix Patients Fct rénale et hépatique Allergie Grossesse (CI les quinolones) Certaines pathologies (myasthénie CI les aminosides id porphyrie CI le Zinnat) Cinétique Diffusion au sein du foyer LCR, Os, Prostate, abcès Coùt du traitement journalier Coùt du traitement journalier Vanco ~ 10 Targocid ~ 50 Zyvoxid ~ 120
Modalités
Après pèsprélèvements éè e bactériens (sauf purpura), avant résultats PO ou parentéral Association d'antibiotiques Evaluation à 24-48h Adaptation aux résultats bactériologiques
etard thérapeutique diminue la survie 80 Mortalité 40 38 60 % 0 Adapté Précoce Adapté Retardé
u parentéral? Biodisponibilité Caractérise l'absorption digestive Flagyl 100%, bristopen 40% Etat digestif Vomissements, iléus, SG, chirurgie dig. Observance du patient Coût
MAIS ociation d'antibiotiques? Elargir le spectre "couvrir" " plusieurs germes Effet synergique renforcer l'effet sur un germe Diminuer l'émergence de R avec certains ABT (fosfo, rifampicine, quinolones..) avec certains germes (pyo, acinéto..)
ß lactamines seuls vs ß lactamines + aminosides dans les endocardites à BGN Succès Mortalité Pas de différence significative
escalade antibiotique = adapter le spectre de l'antibiothérapie à l'antibiogramme. BUT diminuer l'émergence des germes multi résistants NECESSITE une amélioration de l'état clinique des prélèvements bactériologiques positifs.
se d'un échec Est ce bien une infection bactérienne?? Echec "bacterien" Adéquation germes / spectre antibiotique? Émergence de résistance Abcès corps étrangers Surinfection à un autre germe Echec "antibiotique" Posologie Cinétique étque / diffusibilité usb Malabsorption digestive
Cas cliniques i
1 2 patients admis en réa trauma thoracique grave => VAC, sédation 20 ans Pas d'antécédant as d'antibiotique 68 ans I Respi Chron multiples hospitalisations antibiothérapies < 6 mois Augmentin 3 g J pdt 5 J Trt pré emptif de la contusion pulmonaire J10, Pneumopathie nosocomiale + choc septique
2 ns admis en réa pour défaillance respiratoire / pneumopathie ATCD: 3 mois d'hospitalisation pour polytrauma en 2009 Acquisition d'un SARM durant cette hospitalisation Pas de défaillance en dehors de la ventilation Antibiothérapie maximaliste ABTh ciblée sur les germes de PN communautaires ABTh ciblée + ABTh anti staphylocoque
2 (suite) La sérologie urinaire à légionelle est négative La recherche de germes intra cellulaires est négative La sérologie urinaire à pneumocoque est positive Les prélèvements pulmonaires sont + à pneumocoque ampi S Les hémocultures + au même pneumocoque La recherche de SARM confirme le portage On garde l'antibiothérapie initiale On limite au clamoxyl On continue dans tous les cas l'abth l anti staphylocoque