DEMANDE ENTREPRENEUR

Le Pro d'uréthane Giclée DEMANDE ENTREPRENEUR Veuillez compléter toutes les parties du formulaire et retourner avec votre paiement à: Building Professionals Quality Institute 410-250 McDermot Avenue Winnipeg, MB R3B 0S5 Ce formulaire doit être entièrement complété, à défaut de quoi votre demande ne sera pas traitée PARTIE 1 ADHÉSION Veuillez écrire en letters moulées ou imprimer Partie 1A Information concernant l'entreprise Représentant (Premier ) Nom legal de l'entreprise Nom commercial de l'entreprise postale de Service de Courrier Site Web Ville Province Code postal Téléphone Courriel Emplacement de Succursales additionnelles Date d'émission: 19-04-2013 F-090-010 Rév 0 Demande Entrepreneur Le Pro d'uréthane Giclée Page 1 de 7

Nom et adresses de tous les Directeurs: (si plus de 3, s.v.p. joindre la liste à l endos) Nom Nom Nom Type mousse de Polyuréthane: Giclée Déversée en place Autre Nombre d années d expérience: Nombre d années d expérience: Nombre d années d expérience: Genre d Entreprise: Propriétaire Unique Corporation Partenariat Entrepreneur Détaillant Fabricant Distributeur/Grossiste # d Incorporation de l Entreprise Date de l Incorporation/Enregistrement Partie 1B Documentation Obligatoire *** Une copie des documents d incorporation de l Entreprise incluant le numéro d incorporation ou un formulaire de la TPS démontrant le nom et numéro de TPS doit être fourni. *** Date d'émission: 19-04-2013 F-090-010 Rév 0 Demande Entrepreneur Le Pro d'uréthane Giclée Page 2 de 7

Partie 1C Accord d Adhésion En tant que membre Entrepreneur de Le Pro d'uréthane Giclée j accepte par la présente de me conformer au Code d Éthique de Le Pro d'uréthane Giclée, et de payer toutes les factures émises à mon endroit par Building Professionals Quality Institute tel que décrit ci-haut. Je reconnais que les tarifs peuvent changer de temps à autres. Par la présente j autorise le bureau de Building Professionals Quality Institute à rendre publiques les informations de contact d affaires et non personnelles pour les besoins généraux du bon fonctionnement de la Gestion de l Association et de la Commercialisation. Par la présente je certifie qu au meilleur de ma connaissance, les énoncés précédents sont véridiques et exacts, et que ceux-ci ont été faits afin de faciliter un accord avec Le Pro d'uréthane Giclée. Par la présente j autorise Le Pro d'uréthane Giclée à contacter et à obtenir des informations de crédit et autres informations nécessaires de la part des références inscrites dans cette demande, de même que la conduit de toute autre vérification personnelle ou de l entreprise qui serait nécessaire à ma qualification en tant qu Entrepreneur autorisé de Le Pro d'uréthane Giclée. Par la présente j accepte le Code d Éthique et de m y conformer. Date Signature Autorisée Partie 1D Frais d adhésion (courus du 01 juillet 30 juin annuellement) Niveau Argent 499,00 $ (999,00 $ après le 01 juillet 2013) Niveau Or 1 250,00 $ (2 500, 00 $ après le 01 juillet 2013) Niveau Platine 5 000,00 $ (10 000,00 $ après le 01 juillet 2013) Méthode de Paiement: Mon chèque payable à l ordre de BPQI est inclus Facturer les frais à ma carte VISA ou MasterCard: Numéro de la carte Date d expiration CVV Signature Autorisée Nom du détenteur de la carte (lettres moulées) #TPS 88460 7490 RT0001 Date d'émission: 19-04-2013 F-090-010 Rév 0 Demande Entrepreneur Le Pro d'uréthane Giclée Page 3 de 7

PARTIE 2 - LICENCE Partie 2A Information concernant l Entreprise Veuillez inscrire les autres intérêts d affaires (Autres Entreprises Légales ou Noms de Commerces): Inscrire vos Principaux Fournisseurs (Minimum 3. Inclure l adresse et numéro de téléphone) Nom Nom Nom Téléphone Téléphone Téléphone Inscrire les Entrepreneurs à Sous-Contrat que vous utilisez présentement: 1. 2. 3. Inscrire les employés Installateurs et si applicable, indiquer le #de certification BPQI/ou autre : 1. # 4. # 2. # 5. # 3. # 6. # Information financière: Nom de votre Institution Financière (Primaire) de la succursale Date d'émission: 19-04-2013 F-090-010 Rév 0 Demande Entrepreneur Le Pro d'uréthane Giclée Page 4 de 7

Téléphone Information Comptable: Nom de la firme Comptable Téléphone Information juridique: Nom de la firme Juridique Téléphone Information Assurances: Nom de la firme Juridique Téléphone Montant de l Assurance Responsabilité Générale Complète: Date d'émission: 19-04-2013 F-090-010 Rév 0 Demande Entrepreneur Le Pro d'uréthane Giclée Page 5 de 7

Information de Cautionnement: Votre entreprise a-t-elle déjà fait l objet d un Cautionnement? Non Oui Si Oui, indiquer le montant: Un Cautionnement vous a-t-il déjà été refusé? Non Oui Si oui, pour quelle raison le Cautionnement a-t il été refusé? Information de Cautionnement: Quel pourcentage de vos clients sont : % Clients Résidentiel % Commercial/Institutionnel % Industriel % Entrepreneur Général Combien de travaux votre Entreprise exécute-t-elle dans un an? Quel est le montant de vos ventes estimées pour les 12 prochains mois? Quel pourcentage de vos travaux sont entre : % moins de 10 000 $ % 50 000 $ à 100 000 $ % 10 000 $ à 25 000 $ % 100 000 $ à 250 000 $ % 25 000 $ à 50 000 $ % 250 000 $ et plus Total annuel estimé des achats de mousse giclée: Partie 2B Documentation obligatoire *** Fournir une copie du certificat d Assurance qui indique une protection minimum de 2 000 000 $ d Assurance Responsabilité Générale Complète. *** Partie 2C BPQI/Autre Installateur Certifié *** Fournir le nom et le numéro de certification d au moins un Installateur BPQI/Autres Installateurs Certifiés à l emploi de votre Entreprise. *** (Pour de l information concernant la certification d un Installateur, veuillez nous contacter au 1-866-272-0000) Date d'émission: 19-04-2013 F-090-010 Rév 0 Demande Entrepreneur Le Pro d'uréthane Giclée Page 6 de 7

Partie 2D Accord de Licence d Entrepreneur (ANNEXE A) *** Compléter le formulaire Accord de Licence d Entrepreneur 008-32-Rév1 et joignez-le à cette demande. Votre ORIGINAL SIGNÉ de l Accord de Licence d Entrepreneur doit être reçu dans les 10 jours ouvrables suivant la date d obtention de votre licence. *** Partie 2E Equipment Obligatoire (ANNEXE B) *** Fournir la documentation de propriété pour la Trousse de Test de Chantier appropriée tel que définie à la section Équipement de Test de l Annexe L de la norme d installation du CAN/ULC S705.2. Revoyez la section Exigences pour la Trousse de Test de Chantier & Formulaire de Commande de la Trousse de Test de Chantier de l ANNEXE B pour toute information relative à la Trousse de Test de Chantier. *** Partie 2F Année d Adhésion L année d adhésion se déroule du 01 juillet au 30 juin de chaque année. Tous les frais doivent être payés en entier et ne peuvent pas être payés au prorata. Partie 2G Politiques d adhésions Toutes les exigences de la Partie 1 et de la Partie 2 doivent être rencontrées avant que l Entrepreneur ne soit reconnu à titre d Entrepreneur Autorisé Le Pro d'uréthane Giclée. Veuillez noter qu il y a un maximum de 3 jours pour le procédé d émission de Licence qui débute après que toutes les exigences sont rencontrées et que la totalité des paiements a été reçue. Je, (nom de l entreprise) autorise Le Pro d'uréthane Giclée à partager l information concernant le statut de ma licence ainsi que toute information ou exigences pertinentes à ce statut avec les fabricants/fournisseurs. Merci de votre demande! Date d'émission: 19-04-2013 F-090-010 Rév 0 Demande Entrepreneur Le Pro d'uréthane Giclée Page 7 de 7