DOSSIER D'INSCRIPTION - Adhésion au BC (qui donne accès au Foyer Derry) - Inscription à une activité du Bon Conseil. Passer à l accueil du Bon Conseil Les lundis, mardis, jeudis et vendredis, de 15H à 18H, Les mercredis de 8H30 à 12H30, puis de 14H à 19H, Les samedis de 10H à 12H. Apporter : une photo d identité avec le nom et le prénom au dos, - dans le cas d une simple adhésion au BC ( accès au Foyer Derry + Bibliothèque) 25 à l ordre de l ACBC si c est un chèque (48 pour les plus de 30 ans) - dans le cas d une inscription à une ou plusieurs activités du BC 25 pour l adhésion au BC + le montant de l activité choisie (pour les plus de 30 ans : 48 + le montant de l'activité choisie). NB1 : pour le montant de l activité, cf. le carnet de bord ou le site internet (un prix dégressif peut être obtenu à partir de novembre, suivant la date d'inscription),. NB2 : pour l ordre d un chèque, cf. le tableau page 1. le bulletin d inscription avec les informations indispensables (page 2), le document "Engagement de l adhérent" signé (page 3), la "Fiche sanitaire de liaison" remplie (pages 4 et 5) - facultative pour les majeurs, éventuellement, un don pour aider des familles et soutenir le BC (page 6),
À quel ordre faire un chèque? Adhésion simple au BC ( accès au Foyer Derry) AEBC Adhésion au BC + Activité AEBC, ACBC ou ASBC suivant l'activité (cf. plus bas) Don au Bon Conseil AEBC, ACBC ou ASBC (cf. page ci-contre) Activités Ordre Activités Ordre Aide aux devoirs AEBC Halte-Garderie AEBC Après catéchisme (mercredi) AEBC Hand Ball ASBC Arts-ludo ACBC Icônes ACBC Basket-ball ASBC Journée Derry (mercredi) AEBC Bibliothèque AEBC Judo ASBC Bricolage ACBC Karaté ASBC Bridge ACBC Matin Derry (mercredi) AEBC Cadres pour Entreprise AEBC Mercrediderry ACBC Camp de ski ACBC Micro-informatique ACBC Camps d'été AEBC Modern-Jazz ACBC Cartonnage Enfants ACBC Multisports ASBC Céramique ACBC Natation ASBC Chant et Rock ACBC Patronage (vacances) AEBC Club Ciné-Réflexion (Saint Philippe Néri) AEBC Peinture ancienne ACBC Club Découverte (Don Bosco) AEBC Ramassage scolaire AEBC Club Diner-Réflexion (Pier Giorgio Frassati) AEBC Reliure ACBC Comédie musicale ACBC Restauration de tableaux ACBC Couture d'ameublement ACBC Scouts et Guides de France AEBC Danse classique ACBC Servants d'autel AEBC Dessin Enfants/Ados ACBC Soutien Scolaire AEBC Dessin peinture Adultes ACBC Stage de Basket (vacances) ASBC Échecs ACBC Stage de Multisports (vacances) ASBC Encadrement et Cartonnage Adultes ACBC Tennis école ASBC Ensemble Instrumental ACBC Tennis libre (court Elisabeth) ASBC Éveil musical ACBC Tennis loisirs ASBC Football ASBC Théâtre ACBC Foyer Derry ( Adhésion au BC) AEBC Théâtre groupe ACBC Français pour étranger AEBC Tickets Repas (mercredi) AEBC Fraternité Gabriel (jeunes animateurs) AEBC Volley Ball ASBC Groupe Choral ACBC Week-ends et Mini-camps AEBC Gymnastique ASBC Yoga ACBC Le Bon Conseil 6, rue Albert de Lapparent, 75007 Paris Tél. : 01 53 69 64 20 www.bonconseil.org Dossier d inscription : page 1 Le Bon Conseil 6, rue Albert de Lapparent, 75007 Paris Tél. : 01 53 69 64 20 www.bonconseil.org Le Bon Conseil 6, rue Albert de Lapparent, 75007 Paris Tél. : 01 53 69 64 20 www.bonconseil.org Dossier d inscription : page 1 Dossier d inscription : page 6
1 ÈRE ÉTAPE - FOYER (famille) : Informations indispensables pour l inscription - Titre : Monsieur et Madame Madame Mademoiselle Monsieur Libellé postal : - Prénom + NOM : Adresse :, Code Postal : VILLE : Tél d urgence : Tél fixe (si différent du tél d'urgence) : Tél portable (si différent du tél d'urgence) : MAIL (EN MAJUSCULE) : 2 ÈME ÉTAPE - RESPONSABLE LÉGAL (POUR LES MINEURS) : @ Titre : Madame Mademoiselle Monsieur PRÉNOM : NOM : Identique au nom du foyer Autre : Date de naissance : / / Tél portable : Identique au tél d'urgence Autre : Tél de travail : MAIL : Identique au mail du foyer Autre (EN MAJUSCULE) : Profession : Étudiant (scolaire) Autre : Nationalité : Française Autre : @ 3 ÈME ÉTAPE - FUTUR ADHÉRENT : Titre : Madame Mademoiselle Monsieur PRÉNOM : NOM : Identique au nom du foyer Autre : Date de naissance : / / Tél portable (du futur adhérent, et des parents) : Tél de travail : MAIL (du futur adhérent, et des parents) : Identique au mail du foyer Autre (EN MAJUSCULE) : @ Profession : ou Ecole : Nationalité : Française Autre : Pour les mineurs : Retour seul Retour accompagné Activité(s) : Jour(s) : Horaire(s) : h (en plus de l adhésion) Le Bon Conseil 6, rue Albert de Lapparent, 75007 Paris Tél. : 01 53 69 64 20 www.bonconseil.org Dossier d inscription : page 2 h
Saison 2011-2012 «Engagement de l Adhérent» L ESPRIT DU BON CONSEIL : «Vouloir devenir meilleur avec le Christ» «Rien ne se fait en nous sans Dieu, rien ne se fait en nous sans nous». Abbé Ls Esquerré Le Bon Conseil a été fondé en 1894 par l abbé Ls Esquerré, vicaire de la Paroisse Saint François-Xavier. Il a pour but d aider les familles dans leur mission éducative auprès de tous les jeunes. Cette mission passe par les loisirs, le jeu, le sport, des activités adaptées aux différents âges et par l apprentissage des responsabilités, dans un esprit et une perspective catholiques, à la lumière de l Évangile. Je, soussigné(e), M., Mme.... AUTORISATION PARENTALE (POUR LES MINEURS) responsable légal de... - l'autorise à pratiquer (indiquer la ou les activités) :... au Bon Conseil durant l année scolaire 2011-2012, - et l autorise à rentrer seul, ne l'autorise pas à rentrer seul, ASSIDUITE AUX ACTIVITES - m engage : * à participer moi ou mes enfants aux activités auxquelles nous sommes inscrits, avec la plus grande régularité, en particulier pour les sports d équipe (entraînements et matchs). * à téléphoner systématiquement au secrétariat du Bon Conseil (tél. :01 53 69 64 20 ou mail : lebc@bonconseil.org), et/ou à l éducateur concerné pour prévenir de toute absence à une activité, à un entraînement ou à un match, sachant que ma responsabilité est engagée. * si mon enfant est inscrit au foot, à prendre part au roulement des trajets vers les matchs. ADHÉSION AUX RÈGLES, RÈGLEMENTS ET À L'ESPRIT DU BON CONSEIL - déclare avoir pris connaissance des conditions d inscription, de l esprit dans lequel les activités sont organisées, des règles de vie et du règlement du Foyer Derry (affichés dans le foyer), du règlement intérieur du Bon Conseil (voir Carnet de Bord 2011-2012), en accepter les modalités et adhérer pleinement à tous les engagements écés précédemment. Fait à Paris, le : / / Signature : Le Bon Conseil 6, rue Albert de Lapparent, 75007 Paris Tél. : 01 53 69 64 20 www.bonconseil.org Dossier d inscription : page 3
FICHE SANITAIRE DE LIAISON Cette fiche a été conçue pour recueillir les informations qui pourront être utiles pendant les activités ou le séjour de l'enfant avec le Bon Conseil. Elle évite de vous démunir de son carnet de santé. Merci de nous signaler en temps utile les modifications concernant la santé de votre enfant. 1. Enfant : NOM : PRÉNOM : (en lettres capitales) DATE DE NAISSANCE : / / GARCON FILLE 2. Vaccinations: POIDS (kg) : TAILLE : GROUPE SANGUIN : Se référer au carnet de santé pour remplir le tableau, ou joindre des photocopies de ce carnet. Vaccins Dates des Vaccins Dates des obligatoires derniers rappels recommandés derniers rappels Diphtérie Hépatite B Tétanos Rubéole-oreillons-rougeole Polyomélite Coqueluche Ou DT polio Autres Vaccins (préciser) : Ou tétracoq BCG SI L ENFANT N A PAS LES VACCINS OBLIGATOIRES JOINDRE UN CERTIFICAT MÉDICAL DE CONTRE-INDICATION. ATTENTION : LE VACCIN ANTI-TÉTANIQUE NE PRÉSENTE AUCUNE CONTRE-INDICATION 3. Renseignements médicaux : 3.1. TRAITEMENT MÉDICAL : L'enfant suit-il un traitement médical pendant le séjour? Si, lequel?... Si, merci de nous joindre une ordonnance récente et les médicaments correspondants (boîtes de médicaments dans leur emballage d origine, marquées au nom de l enfant, avec la notice). Aucun médicament ne pourra être pris sans ordonnance. 3.2. ALLERGIES : ASTHME MÉDICAMENTEUSES ALIMENTAIRES AUTRES Précisez la cause de l'allergie et la conduite à tenir (si automédication le signaler) : 3.2. ANTÉCÉDENTS MÉDICAUX : L'enfant a-t-il déjà eu les maladies suivantes? RUBÉOLE VARICELLE ANGINE RHUMATISME ARTICULAIRE AIGÜ SCARLATINE COQUELUCHE OTITE ROUGEOLE OREILLONS Le Bon Conseil 6, rue Albert de Lapparent, 75007 Paris Tél. : 01 53 69 64 20 www.bonconseil.org Dossier d inscription : page 4
Indiquez ci-après les difficultés de santé (maladie, accident, crises convulsives, hospitalisation, opération, rééducation) en précisant les dates et les précautions à prendre. 4. Recommandations utiles des parents : Votre enfant porte-t-il des lentilles, des lunettes, des prothèses auditives, des prothèses dentaires, etc. précisez : L'enfant mlle-t-il son lit? occasionnellement S'il s'agit d'une fille, est-elle réglée? 5. Responsable de l'enfant : NOM :... PRÉNOM :... ADRESSE (pendant le séjour) :... TEL D'URGENCE 1 :... TEL D'URGENCE 2 :... NOM ET TEL DU MÉDECIN TRAITANT (facultatif) :... N DE SÉCURITÉ SOCIALE :...... Je soussigné,... responsable légal de l enfant, déclare exacts les renseignements portés sur cette fiche et autorise le responsable du centre ou du séjour à prendre, le cas échéant, toutes mesures (traitement médical, hospitalisation ; intervention chirurgicale avec ou sans anesthésie) rendues nécessaires par l état de l enfant. Date :... /... /... Signature : Observations faites en cours de séjour............ Le Bon Conseil 6, rue Albert de Lapparent, 75007 Paris Tél. : 01 53 69 64 20 www.bonconseil.org Dossier d inscription : page 5