SYNCOPES ET RISQUES DE MORT SUBITE CARDIAQUE Dr Fernand Hessel Président de la Fondation Lucien Dreyfus Dr Patrick Arnold Dr Philippe Lang Mulhouse le 14 Novembre 2015
Une syncope est une perte de connaissance transitoire, due à une baisse globale du débit sanguin cérébral, accompagnée d une perte du tonus musculaire, la plupart du temps responsable d une chute, le tout pouvant être précédé de prodromes, et avec un retour spontané à l état de conscience. Syncope à risque = risques de mort subite en cas de récidive
Epidémiologie Les syncopes représentent 1 à 6% des admissions aux urgences et 0.6 à 1% des hospitalisations aux Etats-Unis. Elles sont récidivantes dans environ un tiers des cas. 40% de la population aura au moins une fois une syncope. 10% des chutes des personnes agées. Morbidité importante dans 6% des cas ( Fractures et accidents de la voie publique) Les recommandations des Sociétés Savantes ainsi que les techniques d investigations font que le nombre de syncopes initialement inexpliquées de 30% a diminué à 10%.
Blessures et traumatismes concernant une analyse de 1253 patients admis dans une unité spécialisée à Florence.
Ancienne classification des syncopes suivant la Société Européenne de Cardiologie.
Les syncopes neuro-cardiogéniques sont bien entendues les plus fréquentes et de bon pronostic. Cardiopathie sous-jacente = mortalité 18 à 33% /an Absence de cardiopathie = mortalité 0 à 12 % /an Syncope inexpliquée = mortalité 6% /an Syncope sur FEVG inférieure à 35% est un marqueur de survenue de trouble rythmique et de mort subite.
Les questions?! Est-ce une syncope???! Est-ce une syncope à risque??! Intérêt des «Unités de syncopes»
Est-ce une syncope?
En particulier certains antidépresseurs, chimiothérapie, motilium
une syncope à risque? A la une première syncope il y a lieu d évaluer la gravité potentielle. La première orientation est obtenue par l interrogatoire,l analyse des antécédents personnels et familiaux, l examen clinique ( TA couché debout), l ECG, une échocardiographie? Dans le cadre de l interrogatoire le lien de cause à effet entre une syncope et le terrain sous-jacent peut être déterminé! consécutive à un effort intense,! en position couchée! antécédents familiaux de mort subite cardiaque.
Marqueurs de risque des syncopes
Nécessité d une hospitalisation (classe 1) Pour le diagnostic d une syncope cardiaque : cardiopathie importante sous-jacente connue ou suspectée à l examen clinique ; cardiopathie suspectée à l interrogatoire ou arguments à l ECG ; anomalies de l ECG suspectes; syncope survenant à l effort ; histoire familiale de mort subite ; patients ayant eu des palpitations avant la syncope ; syncopes survenant en décubitus. Pour le traitement d une syncope cardiaque certaine : arythmies cardiaques ; syncopes liées à une ischémie cardiaque. Pour l évaluation ou le traitement d une syncope orthostatique en fonction de l étiologie suspectée ou avérée. Pour la prise en charge des pathologies associées ou des traumatismes secondaires sévères. Pour des raisons liées au contexte médico-social.
Arbre décisionnel lié aux syncopes tout venant ( journée du réseau nord alpin des urgences en 2012 )
Unités de syncope Il s agit d une filière de soins «clairement lisible» disposant d un personnel médical et paramédical dédié. Entrainant une prise en charge experte. Comportant un accès rapide aux investigations complémentaires invasives et non invasives suivant les recommandations des Sociétés Savantes. Faisant appel à d autres spécialistes. Et au final, entraînant la prise en charge thérapeutique.
peut être greffée sur un service de cardiologie, peut être insérée dans un service d urgences, peut être une unité ambulatoire spécifique ou d une unité d orientation. A l hôpital de la Timone à Marseille une telle unité a été créée dans le cadre du service de rythmologie. Un spécialiste en médecine générale a été formé pour assurer la coordination de l unité avec des infirmières, une information vers les médecins urgentistes et la création d un réseau de spécialistes tels que neurologues et psychiatres ont été réalisés Création d une base de données spécifique et une uniformisation des protocoles d investigations complémentaires ont été mis en place. Cette unité a un accès rapide au test d inclinaison, Holter, tensionnel et rythmique, échographie, exploration électrophysiologique, pose de moniteurs rythmiques implantables.
En cas de diagnostic non cardiovasculaire, orientation vers d autres spécialités, neurologie, gériatrie, psychiatrie... Cette unité ambulatoire ne dispose pas de lits d hospitalisation propres Dans 10% des cas elle a recours à l hospitalisation qu elle organise. Lors d une 1ère année de fonctionnement, avaient été réalisées 270 consultations nouvelles, 38.5% adressées par des cardiologues, 12% par des généralistes, 14.5% par des internistes, 9% par des neurologues. 49.5% portaient un diagnostic de pathologie réflexe (vasovagale, posturale, hyperéflectivité sino-carotidienne) 5% étaient d origine cardiaque, 6% d origine orthostatique, 23.5% inexpliqués.
Les examens complémentaires ( hors sujet pour certains?) Surveillance monitorée ( Hospitalisation) Echocardiographie doppler Tests d ischémie myocardique ( ECG d effort, Isotopes, écho d effort ou dobu, Coronarographie ) Explorations électrophysiologiques et SVP Tests d inclinaison IRM cardiaque ( Sujets jeunes et atcd de mort subite familiale) MAPA, Holter rythmique de 24h ou de longue durée, Loop recorder implantable ou non. Mais hors sujet) Explorations neurologiques (écho TSA, EEG, Imagerie en coupe) Dans l ensemble l indication du Holter implantable est liée à une suspicion de syncope rythmique, de syncope inexpliquée, alors que le bilan conventionnel est négatif et que le pronostic vital n est pas engagé.
Conclusions Concernant les syncopes, il y a lieu :! de discriminer impérativement les syncopes à risque de mort subite par rapport aux syncopes n engageant pas le pronostic vital.! dans tous les cas de figure d appliquer les recommandations stratégiques des Sociétés Savantes et de mettre en œuvre un algorithme diagnostic.! dans le cadre organisationnel des services de cardiologie de mettre en place des unités de prise en charge spécifique des syncopes afin de rendre efficiente cette filière de soins.
FIN
Une cause cardiaque est probable en cas de : Une bradycardie sinusale < 40/min, une dysfonction sinusale ou des pauses > 3 sec. Un bloc type mobitz II voire un bloc atrioventriculaire complet. Un bloc de branche alternant, bloc de branche complet avec PR long, ou bloc de branche déguisé. Tachycardie paroxystique rapide supra- ou ventriculaire. Une dysfonction de pacemaker avec des pauses.
L'hospitalisation est nécessaire lorsque : On suspecte ou il existe une cardiopathie sous-jacente. Il existe des anomalies ECG suggérant un trouble de conduction ou une arythmie. La syncope survient pendant l'effort, ou couché. Il existe des antécédents familiaux de mort subite. La syncope entraîne un traumatisme sévère. La syncope est précédée de palpitations. Les récidives sont fréquentes.
Arbre décisionnel en cas de tachycardie à complexes larges ( journée du réseau nord alpin des urgences en 2012)
28 patients ont été implantés d un moniteur ECG, sachant que dans la littérature les taux d implantation dans les unités de syncopes sont de l ordre de 18% et avec des estimations allant jusqu à 60%. Il n est pas utile dans le cadre de cet exposé de détailler les explorations électrophysiologiques, les explorations neuro-cardiogéniques, le Holter rythmique, les explorations neurologiques et psychiatriques qui sont du domaine du connu. En ce qui concerne le Reveal moniteur cardiaque implantable pouvant être activé automatiquement ou par le patient, il comporte une mémoire de 41 minutes, une durée d utilisation de 14 à 18 mois, il enregistre les phases précédant et suivant les évènements considérés comme pathologiques, il est interrogeable par télémétrie, il est d une efficacité certaine dans le diagnostic des syncopes inexpliquées.
Les signes de gravité électrocardiographiques à retenir sont : ESV, TV, TVNS, QRS >120 msec, BAV, WPW, BRUGADA, QT long ou court > à 440 ou < à 349 msec, présence d ondes Q. Les tableaux 4 et 5 évoquent les arbres décisionnels issus de la journée du réseau nord alpin des urgences en 2012 et évoquent : l arbre décisionnel lié aux syncopes tout venant l arbre décisionnel en cas de tachycardie à complexes larges