Pr. François Desgrandchamps Université Paris 7 Denis Diderot -Louis Paris Adapter une technique chirurgicale et La résection de la prostate
Resection endoscopique de la prostate : 70 000 cas par an en France Principe Risques : - Hémorragie - Rétention urinaire aigüe Sonde vésicale post-op. et lavage continu
Morbidité, mortalité et suites immédiates de la résection endoscopique en fonction du volume de la prostate Transfusion TUR Sd Réopération IU Echec Mortalité Poids de résection < 30 (5506) 2.0 1.2 5.2 3.7 6.4 0.09 30-60 (3130) > 60 (561) 3.4 9.5 1.4 3.0 6.2 9.8 3.5 4.5 5.1 5.3 0.06 0.71 Total (9197) 2.9 1.4 5.6 3.6 5.8 0.10 Prospective evaluation of 9197 bavarian patients from Janv 2002 to Dec 2003 (Quality Assurance program) Reich O. J Urol 2008
Perte sanguine durant la résection endoscopique de la prostate évaluée par mesure de la masse sanguines (chrome-51) 41 patients / 4 centres français. Mesure de la masse sanguine à J-1 et à J+3 Perte sanguine moyenne 507 ml. Le volume de tissu prostatique réséqué est un facteur prédictif indépendant de la perte sanguine (p = 0.048). Descazeaud A. J Endourol. 2010
Chirurgie ambulatoire en urologie Recommandations AFU/SFAR/AFCA/ANAP «La résection endoscopique de la prostate peut sembler difficilement réalisable en ambulatoire, compte drainage prolongé, mais peut être envisagée pour des patients sans comorbidité avec une prostate de petite taille. Il existe un risque rétentionnel élevé. Le patient peut rentre avec un sondage vésical qui peut être retiré à distance» Progrès en urologie 2013
(données 2013) -HP Ablation de matériel d'ostéosynthèse des membres sur un site, par abord direct PAGA011 1437 232 656 2325 61,8% HHFA016 57 427 1566 2050 2,8% Thyroïdectomie totale, par cervicotomie KCFA005 2 36 1845 1883 0,1% Résection d'une hypertrophie de la prostate, par urétrocystoscopie JGFA015 54 66 1492 1612 3,3% Injection de toxine botulique dans la musculeuse vésicale, par urétrocystoscopie JDLE900 1338 8 38 1384 96,7% Exérèse de lésion fasciale et/ou sousfasciale des tissus mous, sans dissection d'un gros tronc vasculaire ou PDFA001 nerveux 543 81 534 1158 46,9% Remplacement de l'articulation coxofémorale par prothèse totale NEKA020 1124 1124 0,0% Évacuation de collection profonde de la peau et des tissus mous, par abord direct QZJA011 148 431 493 1072 13,8% Amygdalectomie par dissection, avec adénoïdectomie FAFA015 321 116 573 1010 31,8% Total : 1612 cas 0 jours: 54 cas 1 jour: 66 cas
Comment passer de 3,3% à 45%? Faire évoluer les techniques Faire évoluer les organisations Faire évoluer le principe du traitement?
Faire évoluer les techniques Très populaire Courant électrique bipolaire: peu de données
Résection vs Laser (volume prostatique moyen 50 cc) Whelan JP. Can Urol Assoc J 2013
Evaluation de la vaporisation Laser HAS 2013 Pas de supériorité clinique du laser/résection classique courte Moins de saignement http://www.has-sante.fr/portail/upload/docs/application/pdf/2013-12/rapport_devaluation_prostate_par_laser
Trends and Utilization of Laser Prostatectomy in Ambulatory Surgical Procedures for the Treatment of Benign Prostatic Hyperplasia in New York State (2000-2011). 72.2% 48.3% 6.4% 44.5% Chughtai B. J Endourol 2014
Cent sept des 115 patients (93,1 %) sont sortis le jour de Il y a eu 8 échecs (6,9 %) dont 5 patients [4,3 %] pour une raison organisationnelle : 3 patients ont déclaré être seuls chez h) et une intervention jugée trop longue. Trois patients (2,6 %) sont restés pour une complication opératoire : 2 conversions pour hémorragie et une désinsertion du col vésical. Progrès en urologie 2014
Coût du Laser : Rapport HAS 2013 La VL est plus coûteuse que RTUP : surcoût de 543 à 625 Pour que la VL soit moins coûteuse que RTUP dans un établissement public, il est nécessaire de réaliser au moins 300 actes par an et par machine. Lorsque la VL est réalisée en ambulatoire pour les séjours en GHM de niveau 1, la technique laser est moins coûteuse que RTUP lorsque près de 40 actes par an sont réalisés dans un établissement public et près de 60 dans un établissement privé.
Soit 846 euros/patient
Comment passer de 3,3% à 45%? Faire évoluer les techniques Faire évoluer les organisations Faire évoluer le principe du traitement?
Sortie avec la sonde vésicale INTERVENTION SUCCES SUITES Vaporisation Laser NON Vaporisation Laser OUI Vaporisation Laser NON RTUP bipolaire OUI Vaporisation Laser NON RTUP bipolaire OUI RTUP bipolaire NON RTUP bipolaire OUI Urgences le 24/10 RTUP bipolaire OUI RTUP bipolaire OUI Urgences le 21/01 + 24/01 Vaporisation Laser OUI sorti avec la sonde RTUP bipolaire NON RTUP bipolaire OUI sorti avec la sonde RTUP bipolaire OUI sorti avec la sonde
Comment passer de 3,3% à 45%? Faire évoluer les techniques Faire évoluer les organisations Faire évoluer le principe du traitement?
La résection endoscopique guérit le patient Madesbacher S. Eur Urol 2005
Résultats à 1 an de la photovaporisation laser GreenLight 120W-HPS en fonction du volume de la prostate Amélioration des symptômes Amélioration du débit Réduction du résidu postmictionnel Taux de retraitement < 60 cc 134 patients 60 100 cc 76 patients > 100 cc 40 patients 69 % 63 % 50 % 194 % 175 % 162 % 88 % 81 % 71 % 1.5 % 2.6 % 9% p=0.02 Hueber PA. Can J Urol 2012
Rapport HAS 2013 Selon les experts auditionnés, les techniques lasers seraient au moins aussi efficaces que les techniques classiques et en moyenne ne présenteraient pas plus de complications. Cependant, ils estiment que les résultats à long terme de la VL restent à être confirmés.
Comment passer de 3,3% à 45%? Faire évoluer les techniques: Intérêt de la vaporisation Laser Faire évoluer les organisations Sortie avec une sonde et revoir le lendemain Faire évoluer le principe du traitement? Soigner et/où guérir?