Traitement de la douleur

Traitement de la douleur La douleur n est pas une fatalité, elle se prévient et elle se traite. Céline Moch Interne en pharmacie Cours infirmier 17 octobre 2012

Quelques données épidémio La France : Mauvaise élève pendant longtemps Une certaine résistance Des progrès cependant Prise en charge Douleur devenue thème prioritaire de santé publique plan d amélioration de la prise en charge de la douleur 2006-2010, programme national de lutte contre la douleur 2002-2005, plan d action triennal de lutte contre la douleur dans les établissements de santé publics et privés 1998-2000

LE RENFORCEMENT DU ROLE DE L'INFIRMIER Le décret du 11 février 2002 relatif aux actes professionnels et à l exercice de la profession d infirmier intègre la prévention, l'évaluation et le soulagement de la douleur dans la définition des soins infirmiers (article 2). Il indique que l'évaluation de la douleur constitue désormais un acte de soin relevant de l'initiative et des compétences de l'infirmier (article 5). Enfin, ce décret précise que l'infirmier est habilité à mettre en œuvre et adapter un traitement antalgique dans des conditions définies par protocoles (article 8).

I. Physiopathologie de la douleur PLAN II. Évaluation de la douleur III. Antalgiques de palier I IV. Antalgiques de palier II V. Antalgiques de palier III VI. Autres antalgiques VII. Prise en charge non médicamenteuse VIII. Populations particulières

I. Physiopathologie de la douleur Quelle est, pour vous, la définition de la douleur? Définition de la douleur D après l International Association for the study of pain : «La douleur est une expérience sensorielle et émotionnelle désagréable liée à des lésions tissulaires réelles ou potentielles ou décrites en termes de telles lésions.» Douleur aiguë / Douleur chronique Douleur aiguë = «signal d alarme», aide au diagnostic, parfois prévisible (post-opératoire) Douleur chronique = évolue et dure depuis au moins 3 mois

I. Physiopathologie de la douleur Génèse de la douleur (Nociception) Stimuli Voies ascendantes médullaires Voies supra-médullaires Transmission au cerveau

I. Physiopathologie de la douleur Classement des différents types de douleurs Les douleurs peuvent être : - Nociceptive : les + fréquentes * de type mécanique Ex : coupure, piqûre, post-opératoire * de type inflammatoire Ex : cancer, crise de goutte, rhumatisme - Neurogène = neuropathique : consécutive à une lésion du système nerveux Ex : zona, amputation, algie de la face - Psychogène : manifestation somatique d un trouble émotionnel (anxiété, dépression) au niveau d un membre ou d un organe Ex : céphalées, maux d estomac

I. Physiopathologie de la douleur

I. Physiopathologie de la douleur Douleur aiguë = symptôme Utile et protectrice Installation récente Unifactorielle Anxiogène Traitement médical curatif Douleur chronique = syndrome Inutile et destructrice > 3 à 6 mois Plurifactorielle Dépression Traitement multidimensionnel (social, spirituel, physique, psychologique) réadaptatif

I. Physiopathologie de la douleur Échelle thérapeutique antalgique de l OMS Palier I : Douleurs faibles à modérées Stratégie : Antalgiques périphériques non opioïdes Palier II : Douleurs modérées à intenses Stratégie : Antalgiques centraux opioïdes faibles +/- associés aux antalgiques de palier I Palier III : Douleurs intenses à très intenses Stratégie : Antalgiques centraux opioïdes forts +/- AINS Des antidépresseurs, des antiépileptiques ainsi que des corticoïdes peuvent être associés!!

I. Physiopathologie de la douleur Définition des antalgiques Antalgique ou analgésique = Substances capables de diminuer ou abolir la perception douloureuse N agit pas sur la cause, n entraîne pas de perte de conscience, n abolit pas les autres sensibilités (thermique )

I. Physiopathologie de la douleur 1) Combien de paliers comporte l échelle de la douleur de l OMS? 3 paliers : du palier I au palier III 2) Citer un exemple de douleur aiguë et de douleur chronique Douleur aiguë : post-opératoire, chute Douleur chronique : cancéreuse, dépression

PLAN I. Physiopathologie de la douleur II. Évaluation de la douleur III. Antalgiques de palier I IV. Antalgiques de palier II V. Antalgiques de palier III VI. Autres antalgiques VII. Prise en charge non médicamenteuse VIII. Populations particulières

II. Évaluation de la douleur Auto évaluation si patient communiquant Hétéro évaluation si patient non communiquant Auto évaluation - Échelle verbale simple (EVS) : auto-appréciation (faible, modérée ) - Échelle numérique (EN) : note de 0 à 10 - Échelle visuelle analogique (EVA) : règle avec curseur Hétéro évaluation : Patient non expert de sa douleur Besoin de 2 observateurs. Plusieurs échelles : Doloplus, Algoplus. Score obtenu en fonction des expressions du visage, des «plaintes», du comportement, du tonus musculaire des membres

Douleur aiguë : II. Évaluation de la douleur - Évaluation ponctuelle - Échelles classiques Douleur chronique : Évaluation prenant en compte tous les paramètres - Douleur - Fonctionnel, invalidation - Psychique - Contextes et environnement Nécessité d un outil plus complet L évaluation d un malade douloureux chronique est nécessairement MULTIDIMENSIONNELLE et prend du temps!

I. Physiopathologie de la douleur PLAN II. Évaluation de la douleur III. Antalgiques de palier I IV. Antalgiques de palier II V. Antalgiques de palier III VI. Autres antalgiques VII. Prise en charge non médicamenteuse VIII. Populations particulières

III. Antalgiques de palier I 1- Molécules et spécialités Paracétamol : Doliprane, Dafalgan, Efferalgan, Perfalgan Acide acétylsalicylique : Aspégic, Aspirine AINS (cf cours sur les anti-inflammatoires) Floctafénine : Idarac Néfopam : Acupan Palier I mais puissance antalgique d un palier II

III. Antalgiques de palier I 2- Modalités d administration Per os Intraréctale Injectable Paracétamol : Maximum 4 g/jour et max 3g/jour chez PA Acide acétylsalicylique : Maximum 3 g/jour AINS (traitement de courte durée) Floctafénine Paracétamol Certains AINS Néfopam : IM profonde ou IV lente (maximum 120 mg/jour) Paracétamol, acide acétylsalicylique et certains AINS!! Respecter un délai de 4h minimum entre 2 prises!! Néfopam par voie orale sur un sucre = pratique hors AMM

III. Antalgiques de palier I 3- Indications et mécanisme d action Douleur de faible intensité EVA de 1 à 3 Action périphérique Action à la naissance de l influx nociceptif Inhibition de la synthèse des prostaglandines (=médiateur facilitant la transmission des stimuli douloureux au niveau des terminaisons nerveuses) III. Antalgiques de palier I 4- Surveillance Pas de surveillance particulière

III. Antalgiques de palier I 5- Effets indésirables, complications Paracétamol : Rares cas d hypersensibilité, insuffisance hépatique Acide acétylsalicylique : Symptômes hémorragiques (épistaxis, gingivorragies ), douleurs abdominales. Néfopam : Injection IM douloureuse, sueurs, nausées, effets atropiniques (sécheresse buccale, palpitations, rétention urinaire). AINS : Ulcère gastrique, gastrite, duodénite voire perforation digestive (même par voie injectable!!) Insuffisance rénale Foetopathie (premier trimestre) CI si grossesse et allaitement

III. Antalgiques de palier I 6- Surdosage Paracétamol : Pour des doses supérieures à 10g en intoxication aiguë, mais surdosage possible avec des doses moindres au long cours Peut aller jusqu à l hépatite avec nécrose Antidote : N-acétyl-cystéine en per os ou IV le plus rapidement possible (avant la 10 ème heure qui suit l ingestion)

III. Antalgiques de palier I Le bon usage du médicament au bon moment Spécialités Voie d adm Prise méd 15min 30min 45min 1h 1h15 1h30 1h45 2h 2h15 Palier I Dafalgan, Efferalgan Perfalgan Per os IV

III. Antalgiques de palier I 1) Quelle est la voie d administration recommandée pour le nefopam (Acupan )? Injectable (IM profonde ou perfusion IV) 2) Quelle est la dose maximale quotidienne recommandée de paracétamol? 4g/jour et 3g/jour chez la personne âgée!! Attention aux associations!! 3) Quelle type de toxicité est observée en cas de surdosage au paracétamol? Toxicité hépatique

PLAN I. Physiopathologie de la douleur II. Évaluation de la douleur III. Antalgiques de palier I IV. Antalgiques de palier II V. Antalgiques de palier III VI. Autres antalgiques VII. Prise en charge non médicamenteuse VIII. Populations particulières

IV. Antalgiques de palier II 1- Molécules et spécialités Tramadol : Contramal, Topalgic, Zamudol, Monocrixo + paracétamol : Ixprim, Zaldiar Codéine : Codenfan + paracétamol : Codoliprane, Efferalgan codéine, Dafalgan codéine

IV. Antalgiques de palier II 2- Modalités d administration Per os Injectable Tramadol sous forme LI ou LP ± Paracétamol Codéine ± Paracétamol Tramadol : perfusion ou PSE Tramadol : Maximum 400 mg/jour Paracétamol : Maximum 4g/jour Attention aux médicaments associés contenant du paracétamol

IV. Antalgiques de palier II 3- Indications Douleur modérée à intense Effet sur douleurs nociceptives et neuropathiques EVA de 4 à 6 IV. Antalgiques de palier II 4- Surveillance L administration IV de tramadol nécessite une surveillance médicale étroite et un matériel de réanimation adapté en raison du risque de défaillance respiratoire, de convulsions Traitement à adapter chez IR, IH et personne âgée.

IV. Antalgiques de palier II 5- Effets indésirables, complications Tramadol : Ceux des opiaceś : nause es, vomissements, somnolence, ceṕhale es, vertiges, hypersudation, sećheresse buccale Constipation en cas de prise prolongeé Reáctions allergiques Troubles neuropsychiques (confusion, hallucinations, de lires ou convulsion si des doses eĺeve es de tramadol sont administre es conjointement avec des me dicaments baissant le seuil eṕileptogeǹe Risque de de pendance (si utilisation prolongeé sur plusieurs mois) Codéine: Constipation, nausées, vomissement, bronchospasme. Risque de dépendance (si utilisation prolongée)

IV. Antalgiques de palier II 6- Surdosage Signes de surdosage : - Bradypneé, myosis, sommeil profond, vomissement - Collapsus cardio-vasculaire, de pression respiratoire - Coma et convulsions Antidotes : - Naloxone (NARCAN ) si deṕression respiratoire sur prescription me dicale - Diazepam (VALIUM ) en cas de convulsion sur prescription me dicale

IV. Antalgiques de palier II Le bon usage du médicament au bon moment Spécialités Voie d adm Prise méd 15min 30min 45min 1h 1h15 1h30 1h45 2h 2h15 Palier II Efferalgan codéiné Contramal Contramal Per os Per os IV Durée d action du Tramadol : Forme LI : 6h et Forme LP : 12h

IV. Antalgiques de palier II 1) En cas de surdosage, quel antidote peut être administré? Naloxone (Narcan ) 2) Citer les molécules utilisées comme antalgique de palier 2 Tramadol Codéine Le dextropropoxyphène a été retiré du marché

PLAN I. Physiopathologie de la douleur II. Évaluation de la douleur III. Antalgiques de palier I IV. Antalgiques de palier II V. Antalgiques de palier III VI. Autres antalgiques VII. Prise en charge non médicamenteuse VIII. Populations particulières

Agonistes V. Antalgiques de palier III 1- Molécules et spécialités Sulfate de Morphine : Skénan, Actiskénan, Sevredol, Moscontin Chlorhydrate de Morphine Fentanyl : Durogésic (patch), Matrifen (patch), Actiq (transmuqueux), Effentora (gingival), Abstral (sublingual), Instanyl Pecfent (nasal), Oxycodone : Oxynorm, Oxycontin, Oxynormoro Hydromorphone : Sophidone Agonistes partiels ou agonistes-antagonistes Buprénorphine : Temgesic, Suboxone (buprénorphine + naloxone) Nalbuphine : Nubain Antagoniste Naloxone : Narcan

V. Antalgiques de palier III 2- Modalités d administration Morphine : IV, SC (inj / perf), péri-médullaire (rachidien ou IT), per os, intracérébral ventriculaire, Fentanyl : transdermique, transmuqueux (gencive, nasal, joue), sublingual Oxycodone : per os, injectable Buprénorphine : sublingual et injectable Nalbuphine : injectable Ne pas associer agoniste et agoniste-antagoniste Ne pas associer palier 2 et palier 3, dans la mesure du possible pour une épargne morphinique

V. Antalgiques de palier III 2- Modalités d administration Il n existe pas de dose standard de morphinique pour un patient - variabilité intra et inter-individuelle +++ - titration nécessaire Notion d interdose : Doses de morphiniques destinées à neutraliser les pics algiques (imprévisibles ou prévisibles) entre 2 administrations prévues. Uniquement des antalgiques à libération immédiate.

V. Antalgiques de palier III 3- Indications Douleur intense à très intense EVA de 7 à 10 Stimulation de récepteurs opioïdes endogènes (= récepteurs μ, δ et κ) V. Antalgiques de palier III 4- Surveillance L administration d opioïdes forts nécessite une surveillance médicale étroite et un matériel de réanimation adapté en raison du risque de défaillance respiratoire

Intensité d action Effets secondaires Efficacité thérapeutique Douleur Evolution de l analgésie morphinique en fonction des doses administrées doses

V. Antalgiques de palier III 5- Effets indésirables, complications Constipation : Administration obligatoire d un laxatif léger concomitamment aux antalgiques morphiniques Nausées, vomissements : Surtout en début de traitement Somnolence : Surtout en début de traitement La somnolence en début de ttt n est pas un effet direct mais résulte souvent d une dette en sommeil (le patient est soulagé -> il peut enfin dormir), là ce n est pas un EI, mais la somnolence est le premier signe de surdosage avant la dépression respi -> à surveiller +++

V. Antalgiques de palier III 5- Effets indésirables, complications Rétention urinaire, myosis, vertiges Détresse respiratoire : Toujours précédée d une sédation et d une diminution de la fréquence respiratoire Respiration «morphinique» = grand volume mais faible fréquence CAT : Arrêt morphinique, oxygénothérapie, administration de Narcan L action du Narcan étant très brève, ne pas oublier de reprendre l antalgie à dose adaptée

V. Antalgiques de palier III 6- Surdosage Signes de surdosage : -Bradypneé, sommeil profond, vomissement - Collapsus cardio-vasculaire, de pression respiratoire - Coma et convulsions Le myosis n est pas un signe de surdosage mais un signe d imprégnation morphinique Antidotes : -Naloxone (NARCAN ) si de pression respiratoire sur prescription me dicale -Diazepam (VALIUM ) en cas de convulsion sur prescription me dicale

V. Antalgiques de palier III Le bon usage du médicament au bon moment Spécialités Voie d adm Prise méd 15min 30min 45min 1h 1h15 1h30 1h45 2h 2h15 Palier III Morphine SC Actiskénan Per os

V. Antalgiques de palier III Equianalgésie Raport de dose équianalgésique Equivalence de la dose de morphine orale Codéine 1/6 60 mg de codéine 10 mg de morphine Tramadol 1/5 50 mg de tramadol 10 mg de morphine Morphine orale 1 Référence Morphine IV 3 3,33 mg de morphine IV 10 mg de morphine orale Morphine SC 2 5 mg de morphine SC 10 mg de morphine Oxycodone 1,5-2 5 mg d oxycodone 7,5-10 mg de morphine Hydromorphone 7,5 4 mg d hydromorphone 30 mg de morphine

V. Antalgiques de palier III 7- Tolérance et dépendance Tolérance : Nećessite d augmenter les doses de morphine pour obtenir le me me effet antalgique. Lie a la progression des sympto mes douloureux. Dépendance : Bien différencier la dépendance psychologique (toxicomanie) et la dépendance physique (syndrome de sevrage à l arrêt du traitement). Arrêt progressif avec diminution des doses petit à petit.

V. Antalgiques de palier III 8- Règles de prescription Médicament Durée max de prescription Fractionnement de la dispensation cf. mention contraire du médecin Fentanyl transdermique 28 jours 14 jours Fentanyl transmuqueux 28 jours 7 jours Hydromorphone 28 jours Non Morphine (voie orale LI et LP et voie parentale par système actif de perfusion «pompes») Morphine (voie parentérale, voie discontinue) Oxycodone (voie orale LI ou LP) 28 jours Non 7 jours Non 28 jours Non

V. Antalgiques de palier III 8- Règles de prescription Prescription sécurisée, écrite en toutes lettres, par un médecin En milieu hospitalier, dispensation des stupéfiants se fait directement à un infirmier ou un cadre (pas de dispensation à un AS ou un ASH)

V. Antalgiques de palier III 1) Quelles sont les voies d administration possibles pour les antalgiques de palier III? injectable (IV/SC) péri-médullaire (rachidien ou IT) per os intracérébral ventriculaire transdermique transmuqueux (gencive, nasal, joue) sublingual 2) Quelle est le signe de surdosage le plus redouté lors de traitement par antalgique morphinique? dépression respiratoire

PLAN I. Physiopathologie de la douleur II. Évaluation de la douleur III. Antalgiques de palier I IV. Antalgiques de palier II V. Antalgiques de palier III VI. Autres antalgiques VII. Prise en charge non médicamenteuse VIII. Populations particulières

VI. Autres antalgiques Fluide médical : Oxynox, Kalinox, Meopa (protoxyde d azote oxygène) Utilisé en inhalation pour une courte durée Acte douloureux de courte durée +++ Effet rapide (3 min) et retour à l état initial rapide à l arrêt de l inhalation Anesthésiques locaux : Xylocaïne, Emla, Versatis (lidocaïne) Existe sous forme de spray, de gel, de pommade, de patch, d emplâtre, de crème ou d infiltration Utilisé pour interventions diagnostiques, thérapeutiques douloureuses Kétamine Classiquement utilisé comme anesthésique, mais, à faible dose utilisé comme analgésique Utilisé lors de douleurs non soulagées par une prise en charge analgésique multimodale Attention aux différents dosages!!

VI. Autres antalgiques Anti-épileptiques : Ex : Rivotril (clonazepam), Epitomax (topiramate), Tégretol (carbamazeṕine), Neurontin (gabapentine), Lyrica (Preǵabaline), Indiqués dans les douleurs neuropathiques périphériques, les névralgies du trijumeau, douleurs centrales et post-avc, migraines, douleurs postzostériennes. Antide presseurs : Ex : Tofranil (imipramine), Anafranil (clomipramine), Laroxyl (amitriptyline) Actif même chez les patients non déprimés Analgésie obtenue à des doses plus faible que l effet antidépresseur Indiqués dans les douleurs neuropathiques (zona, diabète ), les douleurs rhumatologiques, les douleurs cancéreuses et les migraines, algies de la face

VI. Autres antalgiques Anti-migraineux (famille des triptans) : Ex : Imigrane (sumatriptan), Zomig (zolmitriptan), Naramig (naratriptan) Indiqués dans crise migraineuse et crise d algie vasculaire de la face Prialt (ziconotide) : Médicament orphelin, réservé à l adulte Utilisé uniquement en IT pour douleurs chroniques intenses Effets secondaires +++ (rhabdomyolyse, pnp d inhalation, méningite )

VI. Autres antalgiques Qutenza (capsaïcine) : Principe actif fortement dosée Utilisé en patch cutané Douleurs neuropathiques périphériques, chez l adulte non diabétique Précautions particulières lors de la manipulation par les équipes soignantes (gants particuliers )

VI. Autres antalgiques 1) Quels co-analgésiques peuvent être utilisés pour effectuer un soin ou une exploration invasive de courte durée (ex : PL )? Lidocaïne (spray, gel, patch) Fluide médical composé de protoxyde d azote et d oxygène 2) Citer quelques familles thérapeutiques utilisées en adjuvant antalgique Anti-épileptiques, anti-migraineux, antidépresseurs

PLAN I. Physiopathologie de la douleur II. Évaluation de la douleur III. Antalgiques de palier I IV. Antalgiques de palier II V. Antalgiques de palier III VI. Autres antalgiques VII. Prise en charge non médicamenteuse VIII. Populations particulières

VII. Prise en charge non médicamenteuse Hypnose - Agit sur les zones de perception de la douleur (par le biais des neuromédiateurs) et augmente ainsi le seuil de tolérance -Influe également sur la transmission de la douleur (action sur les fibres medullaires). Thérapie cognitive et comportementale s attaque aux difficultés du patient dans «l ici et maintenant» par des exercices pratiques centrés sur les symptômes observables au travers du comportement et par l accompagnement par le thérapeute qui vise à intervenir sur les processus mentaux ou cognitifs, considérés comme à l origine des émotions et de leurs désordres.

VII. Prise en charge non médicamenteuse Chirurgie neurologique Utilisée uniquement pour des douleurs chroniques d origine neurologique Implanter un neurostimulateur intracérébrale ou médullaire Faible stimulation électrique qui va interrompre le signal causant la douleur Diminution de la perception de la douleur TENS Délivre des impulsions électriques indolores et de faible intensité sur une zone douloureuse ou sur le trajet d un nerf, par l intermédiaire d une ou deux paires d électrodes collées sur la peau. Il est alimenté par une batterie de faible voltage.

VII. Prise en charge non médicamenteuse Médecine homéopathique Acupuncture Kinésithérapie Ostéopathie Relaxation Etc

PLAN I. Physiopathologie de la douleur II. Évaluation de la douleur III. Antalgiques de palier I IV. Antalgiques de palier II V. Antalgiques de palier III VI. Autres antalgiques VII. Prise en charge non médicamenteuse VIII. Populations particulières

VIII. Populations particulières Principes généraux du traitement de la douleur chez la personne âgée : - Gravir les échelons par paliers sans tarder, ni se hâter - Privilégier la voie orale lorsqu elle est possible - Privilégier la prise régulière de traitement en journée - Des interdoses peuvent être administrées jour et nuit à la demande selon la prescription médicale Principes généraux du traitement de la douleur chez l enfant : - Privilégier la voie orale dès que possible. Éviter les suppositoires (absorption incertaine) - Protoxyde d azote réservé aux enfants de plus de 3 ans - Privilégier les associations d antalgiques des palier 1 et 2 afin d épargner ceux de palier 3

VIII. Populations particulières Principes généraux du traitement de la douleur chez l insuffisant rénal : - Les morphiniques sont métabolisés par le foie et sont éliminés essentiellement par voie urinaire. La morphine est métabolisé en métabolite actif qui est plus actif que la morphine et qui risque de s accumuler chez les insuffisants rénaux. - Surveillance identique que chez le sujet sans IR mais de manière plus rapprochée. - Il faut adapter la dose des antalgiques. - Ne pas utiliser de tramadol chez l IR sévère et terminal. - Éviter les AINS et aspirine comme antalgique chez l IR.

Bilan Le bon usage du médicament au bon moment Spécialités Voie d adm Prise méd 15min 30min 45min 1h 1h15 1h30 1h45 2h 2h15 Palier I Dafalgan, Efferalgan Perfalgan Per os IV Palier II Efferalgan codéiné Contramal Contramal Per os Per os IV Palier III Morphine SC Actiskénan Per os

Stratégies antalgiques DOULEUR AIGUË Stratégie antalgique classique Médicaments +++ Moyens adjuvants Traitement de l anxiété DOULEUR CHRONIQUE Stratégies plurimodales: Médicaments du long cours Médicaments de la crise Traitement de la dépression Réactivation physique Traitement cognitif et comportemental Réadaptation professionnelle Réinsertion sociale

Stratégies antalgiques - Analyser le processus douloureux et traiter la cause en 1er lieu, si on peut! - Évaluer et réévaluer régulièrement avec outil (Échelle, questionnaire ) adapté au patient - Respecter hiérarchie dans l utilisation des classes de médicaments disponibles (du puissant au + puissant) - Associations utiles et inutiles palier 3 + 1 = utile (épargne morphinique) palier 3 + 2 = inutile palier 3 + 3 = utile (pour les inter-doses) - Passage d un palier 2 à un palier 3 par conversion d équianalgésie - Augmentation progressive des doses - Penser à changer de molécule : rotation des opioïdes

Conclusions - Élargir consultations spécialisées de la douleur (centres anti-douleur) - Douleur chez l enfant trop longtemps ignorée - Problème de prescription Mais rôle majeur du corps infirmier : Dans l évaluation de la douleur et de son intensité Dans la surveillance des EI Dans la surveillance de l administration (notamment pour systèmes à demeure)

Conclusions