Place des nouvelles techniques d imagerie dans le Myélome Multiple en 2013

Place des nouvelles techniques d imagerie dans le Myélome Multiple en 2013 Sylvain CARRAS Interne DES d hématologie Grenoble Congrès de la SFH : 28 mars 2013 Société Française d Hématologie Association des Internes d Hématologie

Plan Introduction Radiographies standards «Un Gold Standard Imparfait» Nouvelles techniques : Description Intérêts respectifs Conclusions

Introduction Myélome Multiple : Pathologie plasmocytaire Présence de lésions lytiques Concerne 80-90% des patients Évolution des lésions osseuses non corrélée à la réponse thérapeutique Guérison des lésions lytiques rare Dimopoulos et al, Leukemia 2009 23 1545-1556 Dimopoulos et al, Blood 2011 117 4701-4705

Introduction Usage optimal des outils radiographiques nécessaire : Identification et caractérisation des lésions osseuses: Lésions lytiques Complications Prévention des situations à risque Dimopoulos et al, Leukemia 2009 23 1545-1556 Dimopoulos et al, Blood 2011 117 4701-4705

Introduction Usage optimal des outils radiographiques nécessaire : Identification et caractérisation des lésions osseuses: Lésions lytiques Complications Prévention des situations à risque Détection : localisations extra médullaires lésions intra médullaires Evaluation pronostique optimale Dimopoulos et al, Leukemia 2009 23 1545-1556 Dimopoulos et al, Blood 2011 117 4701-4705

Introduction Usage optimal des outils radiographiques nécessaire : Identification et caractérisation des lésions osseuses: Lésions lytiques Complications Prévention des situations à risque Détection : localisations extra médullaires lésions intra médullaires Evaluation pronostique optimale Mais aussi: Evaluation : de la réponse aux traitements de la progression de la maladie Diagnostic des MGUS/myélomes indolents Dimopoulos et al, Leukemia 2009 23 1545-1556 Dimopoulos et al, Blood 2011 117 4701-4705

Radiographies standards «Gold standard» Bilan minimum en 2013 : Sensibilité maximum 80% Evaluation : Masse tumorale Présence de lésions lytiques/risque fracturaire Dimopoulos et al, leukemia 2009 23 1545-1556 Durie et al, Cancer 1975 36 842-54 Mulligan et al, Cancer Invest 2007 36 5-16 Mileshkin et al, Eur J Hematol 2004 72 32-37

Radiographies standards «Gold standard» Bilan minimum en 2013 : Sensibilité maximum 80% Evaluation : Masse tumorale Présence de lésions lytiques/risque fracturaire Limites nombreuses Sous estimation fréquente du stade Reflet imparfait de l hétérogénéité des patients Absence d évaluation de la réponse thérapeutique Dimopoulos et al, leukemia 2009 23 1545-1556 Durie et al, Cancer 1975 36 842-54 Mulligan et al, Cancer Invest 2007 36 5-16 Mileshkin et al, Eur J Hematol 2004 72 32-37

«Nouvelles imageries» Willyard, Nature 2011, vol 480

TDM Corps entier Multidétecteur (MDCT): Excellente sensibilité si lésions lytiques > 5mm Détection de lésions diffuses : taux de faux positifs élevé Limites: Injection de produit de contraste contre indiquée Irradiation délivrée élevée ( x 3) Lütge et al, Ann Hematol, 2009 88 1168-1171 Hanrahan et al, Radiographics 2010 30 127-142

TDM Corps entier Multidétecteur (MDCT): Excellente sensibilité si lésions lytiques > 5mm Détection de lésions diffuses : taux de faux positifs élevé Limites: Injection de produit de contraste contre indiquée Irradiation délivrée élevée ( x 3) Faible dose (LDCT): Efficacité supérieure aux radiographies standard Dose délivrée plus faible Difficile d accès Lütge et al, Ann Hematol, 2009 88 1168-1171 Hanrahan et al, Radiographics 2010 30 127-142

Scintigraphie au MIBI 99mTC : Marqueur des lésions tumorales Imagerie corps entier simple et rapide Efficacité excellente : Lésions diffuses intramédullaires Lésions extramédullaires Discrimination: MGUS et Myélomes Indolents Limites : Difficile d accès Faible sensibilité pour lésions focales intramédullaires Dimopoulos et al, leukemia 2009 23 1545-1556 Lütge et al, Ann Hematol, 2009 88: 1168-1171 Mirzaei et al, BMC Nucl Med 2003; 3:2 Villa et al, J exp Clin Canc Res 2005 24:355-361

IRM Séquences utiles: T1, T2 T1 STIR T1 avec injection de gadolinium Séquences de diffusion Evaluation: Perte osseuse Lésions ostéolytiques/lésions intramédullaires Limites : temps d examen Examen des os longs/mobiles difficile Faible disponibilité (IRM corps entier) Weininger et al, EJR, (2009) 339-345 Lütge et al, Ann Hematol, 2009 88 1168-1171 Melnyk et al, EJR 55 (2005) 56-63

IRM Séquences utiles: T1, T2 T1 STIR T1 avec injection de gadolinium Séquences de diffusion Evaluation: Perte osseuse Lésions ostéolytiques/lésions intramédullaires Limites : temps d examen Examen des os longs/mobiles difficile Faible disponibilité (IRM corps entier) Développement de l IRM axial Weininger et al, EJR, (2009) 339-345 Lütge et al, Ann Hematol, 2009 88 1168-1171 Melnyk et al, EJR 55 (2005) 56-63

18 FDG TEP/CT Imagerie corps entier Reflète l activité métabolique glycolytique Sensibilité excellente pour la détection : Lésions focales intramédullaires/ extramédullaires Lésions ostéolytiques Methodes d évaluation: Mesure visuelle SUV Limites: Détection des lésions < 1cm/intramédullaires diffuses Faux positifs possibles Hillner et al, Cancer 2008 Dimopoulos et al, leukemia 2009 23 1545-1556 Lütge et al, Ann Hematol, 2009 88 1168-1171 Walker et al, J Nucl Med 2012 53 1091-1101

SENSIBILITÉ

Bilan initial Etude Patients Statut de la maladie Techniques explorées Résultats Lecouvet et al, 1999 Ghanem et al, 2005 Walker et al, 2007 80 Symptomatique, Nouvellement diagnostiqué 54 Symptomatique, Dont 7 MGUS 611 Symptomatique, Nouvellement diagnostiqué IRM rachis+fémur vs Rx LFs IRM vs Rx : rachis 76% vs 42% LFs IRM vs Rx : pelvis 75% vs 46% IRM corps entier vs Rx Rx et IRM concordants: 74% Nombre de lésions détectés IRM> Rx: 90% Faux négatifs Rx : 19% IRM rachis vs Rx LFs IRM vs Rx : rachis 78% vs 16%, pelvis 64% vs 28%, sternum 24% vs 3% Gleeson et al, 2009 39 Symptomatique, Nouvellement diagnostiqué TDM low dose vs Rx Corrélation à l IRM corps entier Nombre LFs TDM LD > Rx : 71% Surclassement pronostique: 51% Correlation significative IRM et TDM LD Dinter et al, 2009 60 Symptomatique, IRM corps entier vs Rx IRM vs Rx : concordance dans 61% Discordance infiltration diffuse Surclassement pronostique:32% Shortt et al, 2009 24 Symptomatique, IRM corps entier vs TEPscan TEPscan: sens 59%, spé 75% IRM Corps entier : sens 68%, spé 83% Concordance 62%=> sens et VPP: 100% Fonti et al, 2007 Zamagni et al, 2007 33 Symptomatique, TEP vs IRM rachis et TDM Sens TEPscan 97%, Sens TEPscan rachis-pelvis 63%, Sens IRM 81% 46 Symptomatique, Nouvellement diagnostiqué TEPscan vs Rx vs IRM rachis+pelvis TEPscan > Rx : 46% TEP scan et IRM concordants 70% TEPscan détection de LFs hors champ IRM : 34% Sens combinée TEPscan+IRM : 92% Zamagni et al, BJH 2012 159 499-513

Détection de lésions focales Zamagni et al, Hematologica 2007 Nombre de patients avec résultats négatifs Nombre de patients avec résultats positifs Nombre de lésions: Médiane Nombre de lésions: Moyenne Radiographies 18/46 28/46 (61%) 2 (0-10) 2,2 +/- 2,8* IRM axial 4/46 42/46 (91%) 3 (0-10) 5,0+/-4,0 TEP/CT axial 19/46 27/46 (69%) 2 (0-10) 3,5+/- 4,2 TEP/CT WB 13/46 33/46 (72%) 10 (0-10) 5,4+/-4,7* Fonti et al, J Nucl Med 2007 18FDG PET/CT 99mTc-MIBI IRM Nombre de patients positifs 32 (97%) 30 (90%) 27 (81%) -focales -diffuses -diffuses et focales Nombre total lésions focales (corps entier) 16 3 13 196 dont 18 extra medullaires 6 11 13 63 dont 3 extra médullaires Dont rachis/pelvis (lésions focales) 75 10 51 Fonti et al, J Nucl Med 2007 49:195-200 Zamagni et al, Hematologica 2007; 92(01) 6 3 8 ND

Détection de lésions focales Walker et al, JCO 2007 IRM Rx Nombre moyen de lésions détectées/patient 9,9 4,4 Proportion de patients > 1 lésion 74% 56% Proportion de patients avec : -lésions rachidiennes -lésions pelviennes -lésions sternales Proportion de patients avec : -lésions costales -lésions des os longs 78% 64% 24% 10% 37% 16% 28% 3% 43% 48% Walker et al, JCO 2007 25 1121-1128

IMPACT PRONOSTIQUE

Impact Pronostique Walker et al, JCO 2007 Walker et al, JCO 2007 25 1121-1128

Impact Pronostique Bartel et al, Blood 2009 Bartel et al, Blood 2009 114 2068-2067

Impact Pronostique Zamagni et al, Blood 2011 OS Variables HR (95% IC) p EMD 9,75 (3,44-27,65).000 SUV 3,23 (1,23-7,72).008 Zamagni et al, Blood 2011 118 5989-5995

EVALUATION DE LA RÉPONSE THÉRAPEUTIQUE

Evaluation thérapeutique Bartel et al, Blood 2009 Bartel et al, Blood 2009 114 2068-2067

Evaluation thérapeutique Zamagni et al, Blood 2011 Derlin et al, Eur J Nucl Med Mol Imaging 2011 39 493-500 Derlin et al, Eur Radiol 2012 39 493-500

Evaluation thérapeutique Zamagni et al, Blood 2011 Derlin et al, Eur J Nucl Med Mol Imaging 2011 Derlin et al, Eur J Nucl Med Mol Imaging 2011 39 493-500 Derlin et al, Eur Radiol 2012 39 493-500

Evaluation thérapeutique Usmani et al, Blood 2013 Impact de l évaluation par TEP/CT à J7 sur la survie globale Zamagni et al, Blood 2011 118: 5989-5995 Usmani et al, Blood 2013, online Jan 2013

Actualités IFM et Imageries Protocole IMAGEM Design de l étude IFM/DFCI 2009 Bras A du protocole IFM/DFCI = VRDx3 VRD x 5 Diagnostic Traitement d entretien Bras B du protocole IFM/DFCI = VRD x3 Autogreffe + VRD x 2

Actualités IFM et Imageries Protocole IMAGEM Design de l étude IFM/DFCI 2009 Bras A du protocole IFM/DFCI = VRDx3 VRD x 5 Diagnostic Traitement d entretien Bras B du protocole IFM/DFCI = VRD x3 Autogreffe + VRD x 2 IRM + TEP/FDG IRM + TEP/FDG IRM + TEP/FDG Design du projet STIC IMAJEM

Conclusions Nouvelles Imageries : des outils puissants et intéressants Bartel et al, Blood 2009 114 2068-2067

Conclusions Nouvelles Imageries : des outils puissants et intéressants - Définition des lésions à clarifier - Place de l évaluation thérapeutique à définir -Impact pour les patients encore incertain Bartel et al, Blood 2009 114 2068-2067

Conclusions Stratégie diagnostique possible Radiographies standards négatif Autre imagerie TEP-Scan ou IRM rachis et pelvis Recommandé Résultat MGUS ou Myelome indolent D/S PLUS Durie, Eur Jour Cancer 2006 42 1539-1543

Conclusions Stratégie diagnostique possible Radiographies standards négatif Lésion unique ou Stade localisé Autre imagerie TEP-Scan ou IRM rachis et pelvis Recommandé Recommandé Résultat MGUS ou Myelome indolent D/S PLUS Durie, Eur Jour Cancer 2006 42 1539-1543

Conclusions Stratégie diagnostique possible Radiographies standards négatif Lésion unique ou Stade localisé Lésions multiples Autre imagerie TEP-Scan ou IRM rachis et pelvis Recommandé Recommandé Optionnel Résultat MGUS ou Myelome indolent D/S PLUS Classification D/S PLUS I/III A/B Durie, Eur Jour Cancer 2006 42 1539-1543

Conclusions «CRAB 2011» : critères de positivité IRM : existence de 3 lésions focales hyperintenses ou d une lésion macrofocale TEP/CT. Durie, Eur Jour Cancer 2006 42 1539-1543

Conclusions «CRAB 2011» : critères de positivité IRM : existence de 3 lésions focales hyperintenses ou d une lésion macrofocale TEP/CT. Salmon & Durie PLUS Nécessité de l intégration dans une nouvelle classification : -Diagnostique ET pronostique - Utilisable en pratique clinique Durie, Eur Jour Cancer 2006 42 1539-1543

Merci de votre attention Société Française d Hématologie Association des Internes d Hématologie