Adjuvants aux anesthésiques siques locaux Blocs nerveux centraux et périphériques Pr Patricia Lavand homme Departement d Anesthesiologie Cliniques Universitaires St Luc Université Catholique de Louvain Bruxelles, Belgium Bloc de la conduction nerveuse avec les anesthésiques locaux Anesthésie/analgésie: bloc sensitif Bloc sympathique Bloc moteur Pas toujours nécessaires Pas toujours souhaitables
Justification de l utilisation l d adjuvants analgésiques Cible potentielle pour l ajuvant ( effet au site d injection >< effet systémique) Absence de neurotoxicité aux doses et aux [ ] qui seront utilisées Adjuvant avec effets essentiellement sur la transmission sensitive (pas de bloc moteur ni sympathique) Synergie décrite avec les anesthésiques locaux Plan de l exposé Pour chaque adjuvant: - Effet analgésique et doses recommandées - Épargne en AL - Effets secondaires 1. Blocs nerveux centraux: opiacés et agonistes adrénergiques 2. Blocs nerveux périphériques: agonistes adrénergiques
Blocs nerveux centraux: voie péridurale et voie intrathécale Adjuvants non neurotoxiques: - Opiacés - α2-adrenergic agonistes - autres? Local Anesthestics Adjuvants: opiacés - pas de bloc moteur - pas de bloc sympathique - Synergie analgésique avec les AL, la clonidine Puissance analgésique: effet spinal + supraspinal
Injection Intrathécale 100% dans LCR Spinal cord (Analgésie - µ-r)! Migration dans le LCR effet supra-spinal (Analgésie + effets secondaires!!) Injection Péridurale 10% dans LCR Spinal cord (Analgésie - µ-r) Circulation systémique Effet central (Analgésie + effets secondaires) Réservoir péridural graisseux redistribution Opioids intrathécaux Morphine 0.2-0.3 mg Analgésie lente mais Durée d analgésie de 8-12 h (max 24 h) Sufentanil 10µg / Fentanyl 20-40µg Analgésie rapide Mais durée d analgésie 90-120 min (max 3-4 h)!!! Ne pas utiliser des doses > car effets secondaires - Dépression respiratoire - Bloc sympathique (morphine 10-15 µg/kg; sufentanil 50 µg)
Morphine Opiacé hydrophile IT dose 0.1-0.2 mg PERI dose 2 3 mg Epidural bolus at the beginning of labor fentanyl or sufentanil: dose dependent analgesia Herman et al, J Clin Anesth 1998 Fentanyl : Sufentanil potency ratio= 6 : 1 Pruritus+++ with Fentanyl use (Capogna et al, Anesth Analg 2003
Anesth Analg 2003; 97: 1428-38 Administration péridurale lombaire de fentanyl chez des volontaires: Bolus 30 µg ou Infusion Continue 30 µg/h Bolus: analgésie segmentaire (m inf) Infusion: analgésie non segmentaire (m inf = m sup) Effets secondaires semblables dans les deux types d administration Epidural LA plus opioid: Fentanyl 2 µg/ml or Sufentanil 0.25 µg/ml? Le Guen et al, J Clin Anesth 2001 100 90 80 Fentanyl Sufentanil VAS score (0-100) 70 60 50 40 30 20 10 0 T0 T1h T3h Delivery Incidence of pruritus: Fentanyl group: 10/105 (10%) Sufentanil group: 2/101 (2%)
Administration périmédullaire d opiacés en douleur aiguë Bolus: LA + fenta 20-40µg/ sufenta 10 µg Infusion continue: LA + fenta 2 µg/ml / sufenta 0.2 µg/ ml - Sufentanil > fentanyl - Épargne LA = 30 % aux [ ] ci-dessus - Épargne LA dose-dépendante - Effets secondaires dose-dépendants Analgésie postopératoire et effets secondaires des opiacés (Wheeler et al, J Pain 2002) Effet EPID PCA IV / IM TOTAL secondaire (%) (%) (%) (%) Respiratoire 1.9 1.8 2.4 2.8 Prurit 23.4 14.7 17.5 18.3 GI 23.0 37.1 28.2 31.0 Urinaire 26.1 16.4 4.1 17.5 SNC 17.7 33.9 75.9 30.3
Effets secondaires des adjuvants opiacés Dépression respiratoire: - Effet le plus sérieux mais heureusement assez rare (0.03 3%) - Tous les opiacés migrent dans le LCR!!! - En général 3-4 h (24h!!!) après la morphine, < 1h après fenta/sufenta - Patients à risque: administration de morphine par une autre voie (IV, IM, SC) co-morbidité: obésité, apnées obstructives, âge, pathologie cardio-vasculaire - R/ dépendant de la sévérité (oxygène, stimulation, naloxone) Incidence of respiratory depression after 0.15 mg morphine IT for cesarean section (0.26%) severe problem (0.05%) Effect noticed between 3 to 13h post-injection Kato et al, J Anesth 2008 Carvalho B. Anesth Analg 2008
Effets secondaires des adjuvants opiacés Nausées-vomissements: - Effets (20-50%) plus fréquents avec morphine > fenta/sufenta - R/ anti-émétiques Rétension urinaire: - Effet direct sur muscle détrusor (3 46%) - R/ naloxone IV 1µg/kg; nalbuphine IV 0.1 mg/ kg Prurit: - Origine centrale (morphine > fenta/sufenta) - Surtout facial (trijumeau) - R/ faibles doses de naloxone 1-2 µg/kg puis infusion 1-2 µg/kg/h Administration périmédullaire d adrénaline Diminution de la résorption systémique de l anesthésique local et des opiacés mais - Selon la dose d adrénaline utilisée effet β ou effet α prédominant Effet analgésique dû à la liaison avec α2-ar médullaires mais faible car métabolisation ++ par COMT lors de la diffusion méningée - Effet analgésique en thoracique >> lombaire Attention à l effet local vasoconstricteur (infusion continue) qd patient vasculaire! (risque d ischémie médullaire??)
Effet d une administration péridurale d adrénaline en obstétrique Administration au niveau lombaire Dose test traditionnelle (bolus): 30 45 µg - accélère onset and potentialise l analgesie des AL - Effet d épargne en AL (66 µg Adrén : 29%) Adrénaline à faible concentration (0.5 2.5 µg/ ml) avec AL en PCEA (or CI) Bupi alone 13 ml/h vs BF 11 ml/h vs BFE 10 ml/h Levobupi S 11 ml/h vs Levobupi SE 9 ml/h - Pas de réel effet d épargne qd un dérivé opiacé est déjà ajouté - Augmentation du bloc moteur des AL!! Anesth Analg 2002; 94: 1381-3 Effet controversé: dépendrait de la dose et du niveau d administration (thoracique >< lombaire) Dose de 0.5 2.0 µg/ ml: prolonge et intensifie l analgésie des AL et des opiacés!! Qd arrêt de l infusion péridurale d adrénaline: 32% des [ ] opiacé dans la circulation systémique et apparition d effets secondaires possible
Clonidine (Yoshimura & Furue, J Pharmacol Sci 2006) Synergie avec les anesthésiques locaux et les opiacés Pas de dépression respiratoire, pas de bloc moteur Clonidine Dérivé imidazolé lipophile - IT >> PERI >>>> systémique - Site principal d action = corne post de la moëlle épinière car effet analgésique proportionnel aux [ CLO] dans le LCR -effet analgésique non correlé aux [ CLO] plasmatiques >< effets secondaires (ex. sédation) - administration IV 0.02% dans LCR - administration PERI 14% dans LCR
Clonidine IT seule: analgésie postop de longue durée mais pas anesthésie chirurgicale perop Filos et al, Anesthesiol 1992 Clonidine IT et anesthésiques locaux Clonidine 0.2 0.3 µg/kg prolonge la durée du bloc sensitif et du bloc moteur des AL Clonidine épisodes de douleur peropératoire ( intensifie le bloc sensitif des AL) Clonidine (dose 145 µg range:75-225 µg) prolonge la durée du bloc sensitif de 31% Dose optimale?? Chirurgie ambulatoire 30-45 µg Obstétrique 15 µg Elia et al, RAPM 2008; 33: 159-67 Eisenach et al, Anesthesiology 1996; 85: 655-74
Clonidine péridurale et anesthésiques locaux Dose unique (150 800 µg) prolonge et intensifie le bloc sensitif et le bloc moteur des AL SANS aggraver le bloc sympathique dû aux AL Durée d action limitée de la dose péridurale (3-4 h) car composé lipophile nécessité d une infusion continue (20 40 µg/ h) Puissance analgésique en fonction de la dose (CI 10 µg/h vs 40 µg/h: épargne morphinique postop = 15% vs 60%) Eisenach et al, Anesthesiology 1996; 85: 655-74 Clonidine et dérivés opiacés Analgésie Synergie observée dans les données expérimentales >< effet additif en clinique Effets secondaires Pas d augmentation (ex. sédation)
ANALGESIE: Bupivacaine 0.1% avec sufentanil 0.2 µg/ml et clonidine 1.0 µg/ml Avantages à utiliser la clonidine en tant qu adjuvant Particulièrement efficace pour soulager - les douleurs viscérales - les douleurs neuropathiques Pasd effet secondaire de type - dépression respiratoire - rétension urinaire
Duration of analgesia (min) Effect of Epidural Clonidine Single bolus dose at the beginning of labor 200 180 160 140 120 100 80 60 40 20 0 Bupi B + Fenta 50 Clonidine LA sparing effect during all the labor 35 50 % B + CLO 75 B + Suf 10 BS + CLO 100 BS + CLO 150 CLO 150 Neuraxial clonidine Physiology of adverse effects Spinal Sympathetic block IT or EPI Clonidine Rapid plasma transfer Clonidine Poorly metabolized in Fetus and low elimination In neonate (no harmful report) Maternal hypotension Placental Blood flow Maternal central Effects: Sedation Hypotension Direct uterine Placental transfer Vasoconstriction? Ratio feto-maternal = 0.9 Uterine blood flow Pathological FHR tracing 20% pathological FHR tracings occur during labor without clonidine administration!
Mécanismes de l hypotension associée à l administration périmédullaire de clonidine Thoracique >> cervicale / lombaire moindre avec hautes doses (α1>>α2) Surtout qd Injection thoracique Effets secondaires de la clonidine périmédullaire Hypotension - Bloc sympathique (pré-ganglionnaire) thoracique - Effet supra-médullaire (central) - Effet périphérique de vasodilatation Bradycardie Sédation (effet central α2a-ar) Bouche sèche
Bénéfice de l injection d un adjuvant dans les blocs nerveux périphériques 1. Cible locale (péri-nerveuse)? - récepteur? - mécanisme local d action? Analgésie supérieure après administration péri-nerveuse >< injection contrôle systémique (IM-SC) 2. Effets secondaires (passage systémique) Murphy et al, Anesth Analg 2000; 90: 1122-8 Opiacés: controversés Cible locale??? Morphine 0.1 mg/kg avec lidocaine? Morphine 5 mg avec bupivacaine NON Fentanyl 100 µg? Tramadol 100 mg OUI - Effet opiacé + effet «adrénergique» - Effet local de bloc de la conduction nerveuse
Clonidine Brummitt & Wagner, Seminars in Anesth Periop Med and Pain 2006; 25: 84-92 CLO seule?? NON CLO + AL à courte/moyenne durée d action (lidocaine, mépivacaine): durée du bloc sensitif sans effet sur le bloc moteur CLO + AL à longue durée d action (bupivacaine, ropivacaine, levobupivacaine): bénéfice de la clonidine??? Infusion péri-nerveuse continue AL + CLO: bloc moteur de longue durée! Eisenach et al, Anesthesiology 1996 Singelyn et al, Reg Anesth 1992 Effet dose-dépendant de -La durée de l anesthésie (open circles) -La durée de l analgésie (solid circles) par administration de clonidine périneurale en tant qu adjuvant à la mépivacaine Dose recommandée: 0.5 1 µg/ kg (max 100 µg) sinon effets secondaires mais pas meilleur effet analgésique
Comparaison : clonidine vs adrénaline comme adjuvant analgésique d un bloc péri-nerveux Durée d'analgésie (min) 1200 1000 800 600 400 200 * 0 CLONIDINE 150 µg ADRENALINE 200 µg Eledjam et al, Can J Anaesth 1991 Mécanismes de l action analgésique de la clonidine péri-nerveuse Bloc de conduction des fibres sensitives (fibres C > Aα) : effet direct indépendant de la liaison aux récepteurs α2 (canaux Ih)! In vitro à doses importantes en clinique qd combinée aux AL [Vasoconstriction locale?] [Résorption systémique et effet analgésique central?] Effet anti-inflammatoire (au niveau de la lésion nerveuse douleur neuropathique)