Utilisation des corticoïdes en réanimation. Pr K Asehnoune CHU Nantes

Utilisation des corticoïdes en réanimation Pr K Asehnoune CHU Nantes

Physiopathologie Activation de l axe HPA Réponse générale au stress Augmentation ACTH/Cortisol Cortisol Tonus catécholergique (réponse pressive) Modulation de la réponse inflammatoire

Choc septique SDRA Traumatisme Autres

Effects of treatment with low doses of hydrocortisone and fludrocortisone on mortality in patients with septic shock Prospective, randomisée double aveugle contre placebo 300 patients en choc septique Hydrocortisone (50mg/6heures), fludrocortisone (50 ug/j) Mortalité à 28 jours Traitement/placebo Répondeurs/non répondeurs Annane et al. JAMA 2002

Non répondeurs Variables placebo Steroids P values N 115 114 Mortalité 28 j 73(63) 60(53).04 Mortalité ICU 81(70) 66(58).02 Mortalité hopital 83(72) 70(61).04 Mortalité 1 an 88(77) 77(68.07 Répondeurs Variables placebo Steroids P values N 34 36 Mortalité 28 j 18(53) 22(61).96 Mortalité ICU 20(59) 24(67).99 Mortalité hopital 20(59) 25(69).75 Mortalité 1 an 24(71) 25(69).57

Tous les patients Variables placebo Steroids P values N 149 150 Mortalité 28 j 91(61) 82(55).09 Mortalité ICU 101(68) 90(60).06 Mortalité hopital 103(69) 95(63).12 Mortalité 1 an 112(75) 102(68).08

SDRA Phase précoce exudative Phase tardive fibrosante SDRA tardif Inflammation persistante Prolifération cellules mésenchymateuses Prolifération collagène anarchique SDRA:modèle d inflammation généralisée

Prospective, randomisée double aveugle contre placebo 180 patients en SDRA >7 jours Methylprednisolone 2mg/kg puis 0,5mg/kg/12 heures pendant 7 jours «Objectifs» Primaire : mortalité à 60 jours Secondaires: Jours de ventilation, défaillance d organes Marqueurs d inflammation, complications infectieuses

Aucun bénéfice en termes de survie n a été observé à 60 ou à 180 jours. Corticothérapie 7 à 13 jours après le début du SDRA: mortalité à 60 et à 180 jours inférieure de 25%.

Limites des études

Choc septique SDRA

CORTICUS 1) L inclusion des patients prévus initialement n a pas été réalisée 2) Mortalité du groupe contrôle plus faible (63% versus 39%) 3) Délai d inclusion plus important (72 versus 8 heures)

Choc septique SDRA

Mortalité J28 Faibles doses Longue durée Fortes doses faible durée

Depuis plus de 50 ans l utilisation de doses variables de Corticoïdes dans le sepsis donne des résultats discordants. Depuis 1998, l utilisation prolongée de faibles doses suggère Fortement un bénéfice sur la mortalité à court terme Pas d effets secondaires notables aux faibles doses pour une durée prolongée

Indications en pratique Choc septique réfractaire (hydrocortisone) SDRA évoluant depuis plus de 7 jours (méthylés) SDRA plus précocement (hydrocortisone)

Effets secondaires

Hémorragies digestives

Surinfections

In conclusion, hydrocortisone (or equivalent) should be given to patients with septic shock immediately after they undergo an adrenocorticotropin hormone test, at a dose of 200-300 mg, and should be continued for 5-11 days, only when absolute or relative adrenal insufficiency is present.

Log Interleukin-6

Insuffisance surrénalienne en réanimation incidence 50% 35

Decrease overwhelming inflamatory response

Th1 Th2

Severe SIRS Early MOF Severe immunosuppression Infections Late MOF

Published March 23, 2011 Available at www.jama.com

Material et methods Design de l étude - Multicentrique (7 réanimations) - Randomisée - Controlée versus placebo - Double aveugle - En bras parallèles

RESULTS

Flow Chart

Pneumonies nosocomiales chez les patients présentant une insuffisance surrénalienne HR = 0,47; IC95% [0,25 ; 0,90]; P = 0,009 Sensitivity Analysis: composite outcome: HR, 0,56; IC95% [0,31 ; 1,00]; P = 0,049 Adjusted for etomidate: HR, 0,48; IC95% [0,26; 0,90]; P = 0,022

Durée de ventilation mécanique Ventilatory free days: -6 days (IC 95%, -11 ; -2); P < 0,001

Durée de séjour en réa LOS free days : -8 days (IC95%, -13 ; -3), P = 0,002 45

Pneumonies nosocomiales chez les patients présentant une insuffisance surrénalienne

Effets secondaires Hydrocortisone (n=56) CIRCI patients Placebo (n=57) P value* Adapted function (n=36) P value** P value*** Metabolic complications no. (%) Hyperglycemia ( 180 mg/dl) 5 (8,9) 3 (5,3) 0,44 2 (5,7) 0,85 0,76 Hyperkaliemia ( 5,0 mmol/l) 2 (3,6) 3 (5,3) 0,71 1 (2,9) 0,91 0,81 Hypernatremia ( 150 mmol/l) 7 (12,5) 6 (10,5) 0,69 4 (11,4) 0,79 0,74 Hypokaliemia ( 3,0 mmol/l) 5 (8,9) 3 (5,3) 0,43 1 (2,9) 0,68 0,35 Hyponatremia ( 130 mmol/l) 0 (0,0) 7 (12,3) 0,008 0 (0,0) 0,09 / Gastro-intestinal bleeding Or perforation no. (%) 1 (1,8) 0 (0,0) 0,31 0 (0,0) / 0,65 * Hydrocortisone versus Placebo ; ** Placebo versus adapted function ; *** Hydrocortisone versus adapted function

Conférence de consensus 2008 L injection de dexaméthasone est recommandée, immédiatement avant ou de façon concomitante à la première injection d antibiotique en cas de : Diagnostic microbiologique initial chez l adulte de méningite à pneumocoque (grade A) ou à méningocoque (grade B), ou chez l enfant de méningite à pneumocoque ou à Haemophilus influenzae (grade A) Diagnostic présumé de méningite bactérienne sans certitude microbiologique mais décision de traitement probabiliste par antibiotique chez l adulte ou le nourrisson de 3 à 12 mois. La dose initiale recommandée est de 10 mg et chez l enfant de 0,15 mg/kg ; cette dose est répétée toutes les 6 heures pendant 4 jours. Ce traitement n est pas recommandé chez les patients immunodéprimés et ceux qui ont préalablement reçu un antibiotique par voie parentérale. Si l hypothèse d une méningite bactérienne est écartée ou si un méningocoque est mis en évidence chez l enfant, la dexaméthasone est arrêtée.

Conclusion HYDROCORTISONE Choc septique réfractaire SDRA précoce Polytraumatisme DERIVES METHYLES Méningite bactérienne SDRA évoluant depuis plus de 7 jours