ADDITIF AU RAPPORT DE CERTIFICATION HÔPITAL PRIVÉ SÉVIGNÉ 3 rue du Chêne Germain Cs 27608 35576 Cesson Sévigné Juillet 2017
SOMMAIRE SOMMAIRE... 2 INTRODUCTION... 3 PRESENTATION DE L'ETABLISSEMENT 4 PRESENTATION DES RESULTATS PAR THEMATIQUE 6 MANAGEMENT DE LA PRISE EN CHARGE DU PATIENT AU BLOC OPÉRATOIRE 7 MANAGEMENT DE LA PRISE EN CHARGE DU PATIENT EN ENDOSCOPIE 11 ACC01_F280_A HÔPITAL PRIVÉ SÉVIGNÉ / 350005146 /Juillet 2017 2
INTRODUCTION 1. Les objectifs de la certification La certification mise en œuvre par la Haute Autorité de santé a pour objet d'évaluer la qualité et la sécurité des soins dispensés et l'ensemble des prestations délivrées par les établissements de santé. Elle tient compte notamment de leur organisation interne et de la satisfaction des patients. Il s'agit d'une procédure obligatoire. La certification consiste en une appréciation globale et indépendante de l'établissement afin de favoriser l'amélioration continue des conditions de prise en charge des patients. Elle s'attache plus particulièrement à évaluer l'existence et la maturité de projets relatifs à la qualité et à la sécurité et en conséquence, la capacité de l'établissement à identifier et maîtriser ses risques et à mettre en œuvre les bonnes pratiques. Pour conduire son évaluation, la Haute Autorité de santé se réfère à un référentiel qu'elle a élaboré : le Manuel de certification publié sur son site Internet. La version du Manuel de certification applicable est celle en vigueur à la date de la visite. Si elle ne se substitue pas aux inspections et contrôles de sécurité sanitaire diligentés par les autorités de tutelle, la certification fournit aux ARS une évaluation externe qualifiée sur le niveau de maturité des différentes composantes de la qualité et de la sécurité des soins des établissements de santé. Elle est une certification globale et non une certification de toutes les activités de l'établissement. En effet, le dispositif mis en place (référentiel général, visite non exhaustive, experts-visiteurs généralistes) porte sur le fonctionnement global de l'établissement et n'a pas vocation à analyser spécifiquement le fonctionnement de chaque secteur d'activité. 2. L additif au rapport de certification V2014 Le développement d'une démarche d'amélioration de la qualité et de la sécurité dans les établissements de santé nécessite une étape première de développement d'une culture partagée et d'une maîtrise des processus transversaux clés pour la qualité et la sécurité des soins. Avec la V2014, la certification évalue : l'existence d'un système de pilotage de l'établissement pour tout ce qui a trait à l'amélioration de la qualité et de la sécurité des soins et des prises en charge dans chacun des secteurs d'activité ; les résultats obtenus mesurés par l'atteinte d'un niveau de qualité et de sécurité sur des critères jugés essentiels à savoir les «pratiques exigibles prioritaires» (PEP). Le présent additif au rapport de certification rend compte de l analyse du compte qualité supplémentaire communique par l établissement après une certification avec obligation(s) d amélioration. Cette analyse porte sur la ou les obligation(s) d amélioration et se fait selon 3 axes : L identification et la hiérarchisation des risques, La cohérence et déploiement du programme d actions, La mobilisation des données et évaluation du programme d actions, Établi après une phase contradictoire avec l'établissement, l additif au rapport de certification est transmis à l'autorité de tutelle. Il est rendu public. ACC01_F280_A HÔPITAL PRIVÉ SÉVIGNÉ / 350005146 /Juillet 2017 3
PRÉSENTATION DE L ÉTABLISSEMENT Raison sociale Adresse Département / région Statut Type d'établissement 3 rue du Chêne Germain 35576 Cesson Sévigné ILLE-ET-VILAINE / BRETAGNE Privé Etablissement privé à but lucratif Liste des établissements rattachés à cette démarche Type de structure FINESS Nom de l établissement Adresse Entité Juridique 350000733 SA POLYCLINIQUE SEVIGNE 3 rue du Chêne Germain CS 27608 35576 Cesson Sévigné Établissement principal 350005146 HÔPITAL PRIVÉ SÉVIGNÉ 3 rue du Chêne Germain CS 27608 35576 Cesson Sévigné Activités Type de Prise en charge Activités Nombre de lits d'hospitalisation Nombre de lits d'hospitalisation partielle Nombre de places en ambulatoire MCO Chirurgie 146 42 MCO Médecine 36 20 ACC01_F280_A HÔPITAL PRIVÉ SÉVIGNÉ / 350005146 /Juillet 2017 4
DÉCISION DE LA HAUTE AUTORITÉ DE SANTÉ 1. Niveau de certification Au vu des éléments mentionnés dans le présent additif, issus de l analyse du compte qualité, la Haute Autorité de santé : prononce la certification de l établissement, 2. Suivi de la décision La Haute Autorité de santé encourage l'établissement à poursuivre sa démarche de management de la qualité et des risques. Le prochain compte qualité sera transmis à la Haute Autorité de santé au plus tard le 30/06/2019. ACC01_F280_A HÔPITAL PRIVÉ SÉVIGNÉ / 350005146 /Juillet 2017 5
PRÉSENTATION DES RÉSULTATS PAR THÉMATIQUE ACC01_F280_A HÔPITAL PRIVÉ SÉVIGNÉ / 350005146 /Juillet 2017 6
MANAGEMENT DE LA PRISE EN CHARGE DU PATIENT AU BLOC OPÉRATOIRE 1. Identification & hiérarchisation des risques Axes d analyse Réponse Constat Prise en compte des éléments du rapport de certification pour mettre à jour l identification des risques? Analyse de la décision (analyse des causes et choix des actions engagées)? A la réception du rapport de certification V2014 en juin 2016, un groupe de pilotage a été constitué avec le pilote du processus concerné (responsable du bloc opératoire qui est le pilote du management du bloc opératoire et du management de la prise en charge en endoscopie), le responsable qualité gestion des risques (pilote du management de la qualité/ gestion des risques et pilote du risque infectieux), le Président de la CME et la Directrice des soins. Ce groupe, animé par le Directeur Général de l établissement, a analysé le rapport de certification, pris en compte les éléments à améliorer et à mis à jour l identification des risques du bloc opératoire. Le Compte Qualité a été actualisé en ajoutant aux risques déjà affichés ceux liés à l organisation de la gestion des circuits du patient, des personnels, du matériel et des déchets au bloc opératoire, à la prise en charge du patient en ambulatoire et à la radioprotection des patients et des professionnels exerçant au bloc opératoire. Les conclusions du rapport de certification et les actions à mener ont été présentées à la CME, au CLIN, à la CDU et aux professionnels des services de soins lors des réunions de service. Le groupe de travail a analysé les éléments du rapport de certification qui ont amené à la décision. Les causes à l origine des écarts identifiées lors de la visite de certification ont été prises en compte et sont expliqués par l absence de sas de transfert au bloc opératoire, les contraintes architecturales qui impactent les circuits, les procédures non actualisées concernant le transfert des brancards et la prise en charge des patients en ambulatoire, et enfin, le défaut de mise à jour des compétences identifiées en radioprotection. Le choix des actions engagées est en relation avec l analyse réalisée : construction d un sas de transfert au bloc opératoire, création et sectorisation de deux équipes de brancardiers (une interne au bloc et une extérieure), redéfinition des flux et des accès pour les circuits, programme de formation en radioprotection des praticiens exerçant au bloc, formalisation et mise en œuvre de la procédure d appel du patient de la veille en ambulatoire. ACC01_F280_A HÔPITAL PRIVÉ SÉVIGNÉ / 350005146 /Juillet 2017 7
Cohérence entre les niveaux de maitrise des risques et les dispositifs de maitrise? L établissement indique dans son Compte Qualité qu il maîtrise l ensemble des risques identifiés au bloc opératoire grâce aux organisations et pratiques en place. 2. Cohérence et déploiement du programme d actions Axes d analyse Réponse Constat Actualisation du plan d actions au regard des risques? Le plan d actions lié au management de la prise en charge du patient au bloc opératoire est actualisé au regard des risques identifiés en particulier ceux qui ont été identifiés à l issue de la visite. Cohérence et déploiement du plan d actions? Les actions inscrites dans le Compte Qualité Supplémentaire sont cohérentes au regard des risques identifiés. Le déploiement des actions a été hiérarchisé en fonction de l importance des non conformités par le groupe de travail. Celui-ci a suivi hebdomadairement sa mise en œuvre opérationnelle et évalué l acceptabilité et l impact réel des actions avant validation définitive des solutions choisies. Toutes les actions sont mises en œuvre. La procédure d appel de la veille du patient en ambulatoire est formalisée et opérationnelle pour tous les actes interventionnels. L appel téléphonique est tracé et complété par l envoi d un SMS rappelant les consignes aux patients et l heure d arrivée attendu. Tous les praticiens de l établissement ont leur attestation de compétence, récupérée par l établissement pour la grande majorité auprès des praticiens, soit acquis lors d une session de formation récente. Des sessions de formation périodique sont organisées pour les nouveaux praticiens. Une procédure de suivi de validité des certificats est en place. Concernant le bloc opératoire, la mise en place du nouveau circuit et du transfert du patient à l entrée et à la sortie du bloc est opérationnelle. Un sas de transfert a été créé. Le brancardage des patients au bloc a été réorganisé ; les effectifs en brancardiers ont été augmentés ; ils sont strictement sectorisés en deux équipes (intérieure au bloc et extérieure pour les services) ; des nouveaux brancards (et des fauteuils) ont été achetés ; un nouvel outil de traçabilité de leur bio-nettoyage est en place. ACC01_F280_A HÔPITAL PRIVÉ SÉVIGNÉ / 350005146 /Juillet 2017 8
Les nouvelles règles de circulation et de tenue au bloc sont opérationnelles. Elles ont été validées par le CLIN. L accès au bloc est sécurisé par des portes dont l ouverture est contrôlée par badge ; des profils d accès sont définis et paramétrés en fonction des catégories professionnelles et des métiers ; un système de sonnette et de caméra avec micro permet aux professionnels extérieurs au bloc et aux prestataires externes de se signaler et d être invité à se changer en passant par les vestiaires. Les circuits logistiques ont été redéfinis (pharmacie, produits sanguins, radiologie, biologie et anatomo-pathologie). La procédure concernant les tenues de bloc opératoire a été revue, diffusée aux professionnels de l établissement ainsi qu aux prestataires externes et appliquée ; seules les tenues bleues sont autorisées au bloc opératoire. Le circuit du matériel et des déchets est totalement revu. L accès entre le bloc opératoire et la coursive d évacuation du matériel et des déchets est condamné empêchant ainsi le passage des professionnels du bloc par cette porte. Un nouveau sas de sortie des déchets a été créé. L achat de containers fermés permet l acheminement sécurisé par les professionnels du matériel sale et des déchets jusqu au sas. Échéances définies et acceptables? Toutes les actions engagées permettant de répondre aux dysfonctionnements inscrits au rapport de certification sont finalisées, opérationnelles et en partie évaluées. Dans l optique du prochain Compte Qualité, il est attendu que lorsqu une action d amélioration a débuté, la date de démarrage réelle soit notifiée. Suivi de la mise en œuvre et efficacité des actions? EGP L établissement a défini des modalités d évaluation et des indicateurs permettant d évaluer le suivi et l efficacité des actions mises en œuvre. Ils concernent, par exemple, le taux d appel de la veille en ambulatoire, le taux de praticiens formés en radioprotection Néanmoins, il n est pas précisé pour l ensemble des actions quel indicateur est retenu. ACC01_F280_A HÔPITAL PRIVÉ SÉVIGNÉ / 350005146 /Juillet 2017 9
3. Mobilisation des données et évaluation du programme d actions Axes d analyse Réponse Constat Actualisation des données suite au rapport de certification? EGP Suite au rapport de certification, l établissement a actualisé ses données et mesure l efficacité des actions engagées. Il mesure l efficacité de la prise en charge en ambulatoire (taux d appel de la veille), la formation des praticiens à la radioprotection. Cependant il n évalue pas les nouvelles règles de tenue et de circulation au bloc opératoire (audit tenues prévu, audit traçabilité de bio-nettoyage des brancards, circuits des déchets ). Présence de résultats démontrant une amélioration? EGP Les indicateurs et les résultats d évaluation du Compte Qualité permettent à l établissement de démontrer une amélioration sur la prise en charge au bloc opératoire et la radioprotection des patients : la totalité des praticiens a le certificat de compétence en radioprotection, le taux d appel de la veille en ambulatoire a doublé par rapport à la dernière évaluation. D autres résultats sont attendus pour démontrer par exemple l impact des mesures prises au regard du principe de l asepsie progressive. ACC01_F280_A HÔPITAL PRIVÉ SÉVIGNÉ / 350005146 /Juillet 2017 10
MANAGEMENT DE LA PRISE EN CHARGE DU PATIENT EN ENDOSCOPIE 1. Identification & hiérarchisation des risques Axes d analyse Réponse Constat Prise en compte des éléments du rapport de certification pour mettre à jour l identification des risques? A la réception du rapport de certification V2014 en juin 2016, la prise en compte des éléments à améliorer et la mise à jour de l identification des risques en endoscopie a été effectuée selon la méthodologie institutionnelle par le groupe de pilotage commun au bloc opératoire. Le Compte Qualité de l établissement a été actualisé en intégrant dans ses risques l organisation de la gestion des circuits des endoscopes et la qualification des professionnels du secteur. Les conclusions du rapport de certification et les actions à mener ont été présentées à la CME, au CLIN, à la CDU et aux professionnels des services de soins lors des réunions de service. Analyse de la décision (analyse des causes et choix des actions engagées)? Le groupe de travail de travail a analysé les éléments du rapport de certification qui ont amené à la décision. Les causes à l origine des écarts identifiés lors de la visite de certification ont été prises en compte : contraintes architecturales expliquant le croisement des circuits des endoscopes utilisés et des endoscopes traités, ressources humaines en compétence non adaptée à la réglementation. Cohérence entre les niveaux de maitrise des risques et les dispositifs de maitrise? L établissement indique dans son Compte Qualité qu il maîtrise l ensemble des risques identifiés dans la prise en charge du patient en endoscopie. ACC01_F280_A HÔPITAL PRIVÉ SÉVIGNÉ / 350005146 /Juillet 2017 11
2. Cohérence et déploiement du programme d actions Axes d analyse Réponse Constat Actualisation du plan d actions au regard des risques? Le plan d actions lié au management de la prise en charge du patient en endoscopie est actualisé au regard des risques identifiés. Cohérence et déploiement du plan d actions? Les actions inscrites dans le Compte Qualité Supplémentaire sont cohérentes au regard des risques identifiés. Elles sont mises en œuvre. L aide-soignante qui assurait la fonction d aide-endoscopique a été réaffectée dans un service de soins et remplacée par une IDE possédant la qualification requise. Concernant l organisation du circuit des endoscopes, la procédure de transport des endoscopes a été révisée. Les endoscopes sont transportés dans des bacs fermés permettant ainsi d éviter le croisement endoscope propre/ salle. Échéances définies et acceptables? Les deux actions engagées en lien direct avec les dysfonctionnements constatés lors de la visite de certification sont opérationnelles et finalisées. Les autres actions inscrites au programme sont toutes en cours à une échéance ne dépassant pas l année. Dans l optique du prochain Compte Qualité, il est attendu que lorsqu une action d amélioration a débuté, la date de démarrage réelle soit notifiée. Suivi de la mise en œuvre et efficacité des actions? Concernant le transport des endoscopes, le suivi de la mise en œuvre a été évalué lors d un audit de conformité. Il a montré une application systématique des règles établies sur l ensemble des actes d endoscopie de l établissement. Pour les actions en cours, l établissement a prévu des audits de pratique ainsi qu un suivi par indicateurs. ACC01_F280_A HÔPITAL PRIVÉ SÉVIGNÉ / 350005146 /Juillet 2017 12
3. Mobilisation des données et évaluation du programme d actions Axes d analyse Réponse Constat Actualisation des données suite au rapport de certification? Suite au rapport de certification, l établissement a actualisé ses données et mesure l efficacité de l action engagée sur la procédure de transport des endoscopes. Il continue à suivre les indicateurs qu il avait définis en amont de la visite de certification. Présence de résultats démontrant une amélioration? EGP Les résultats présentés dans la partie «Données» du Compte Qualité permettent à l établissement de démontrer une amélioration notamment sur la prise en charge du patient en endoscopie. Tous les endoscopes sont transportés dans des bacs fermés. L audit a permis d identifier l importance d ajouter deux bacs supplémentaires afin d améliorer les conditions de travail des professionnels. Compte tenu des dates d échéance de plusieurs actions d amélioration, il n a pas encore été possible à l établissement de démontrer l impact de ces dernières. ACC01_F280_A HÔPITAL PRIVÉ SÉVIGNÉ / 350005146 /Juillet 2017 13