Ordonnance collective

GMF MONK Centre Médical Métro Monk 2976 Allard, Montréal, Québec H4E 2K9 Tél :514-769-9999 Fax :514-769-9008 Ordonnance collective OBJET VALIDÉE PAR : EN VIGUEUR Ajuster la posologie de la lévothyroxine visant à suppléer une hypothyroïdie et initier les mesures de surveillance de l hormone Direction des soins infirmiers et des services multidisciplinaires JUIN 2011 RÉFÉRENCES À UN PROTOCOLE oui non APPROUVÉE PAR DATE DE RÉVISION TITRE DU PROTOCOLE Équipe des médecins du GMF Monk JUIN 2013 PROFESSIONNELS HABILITÉS Infirmières cliniciennes du GMF Monk et l infirmière de l agence déterminée par le médecin responsable du GMF. PROGRAMMES VISÉS GMF Monk ACTIVITÉS RÉSERVÉES DE L INFIRMIÈRE Évaluer la condition physique et mentale d une personne symptomatique. Administrer et ajuster des médicaments ou d autres substances, lorsqu ils font l objet d une ordonnance. Initier des mesures diagnostiques et thérapeutiques selon une ordonnance. ACTIVITÉS RÉSERVÉES AU PHARMACIEN Surveiller la thérapie médicamenteuse. MÉDECIN RÉPONDANT Le médecin traitant de l usager ou de garde. NUMÉRO: GMF-MONK-OC-01 CLIENTÈLE OU SITUATION CLINIQUE VISÉE Toute clientèle âgée de 18 ans et plus inscrite au GMF Monk présentant une hypothyroïdie INDICATION(S) ET CONDITIONS D INITIATION Patient référé par son médecin de famille ayant une ordonnance individuelle confirmant le diagnostic d hypothyroïdie, ainsi que la dose initiale de lévothyroxine CONTRE-INDICATIONS Certaines maladies cardiovasculaires (sauf indication contraire par le médecin de famille) : Insuffisance cardiaque; Arythmie cardiaque ; Maladie cardiaque artériosclérotique.

INTENTIONS THÉRAPEUTIQUE Ajuster la posologie afin d atteindre la dose thérapeutique de lévothyroxine LIMITES / RÉFÉRENCE AU MÉDECIN Grossesse Référer au médecin si dose de lévothyroxine > 0,200 mg ou < 0,025 mg Manque d assiduité ou non respect des fréquences de prélèvements DIRECTIVES DE L INFIRMIÈRE Vérifier la dose initiale prescrite de la lévothyroxine. S assurer que le pharmacien a l ordonnance initiale de la médication dans le dossier de la pharmacie. Évaluer la condition physique et mentale tout au long du suivi. Procéder à un enseignement portant sur les aspects suivants : prise du médicament ; fréquence des prélèvements sanguins pour le dosage de l hormone thyroïdienne (TSH). Aviser le patient qu il n a pas besoin d être à jeun avant de faire son test. interactions (médicaments, aliments, vitamines, minéraux et produits naturels) ; aviser l usager de se référer au pharmacien. S assurer que le patient a un suivi avec le médecin de famille et/ou l infirmière pour un contrôle adéquat de sa TSH. S assurer que les informations suivantes sont bien inscrites sur la requête : Nom et prénom du patient; Date de naissance; Numéro d assurance maladie et la date d expiration; Coordonnées du patient (adresse et numéro de téléphone); Raison de la demande d analyse; Signature de l infirmière, numéro de permis et date; Copie au médecin de famille et numéro de pratique; Analyse demandée : TSH. Remettre la requête au patient en lui précisant l importance de répéter le test à chaque année si le résultat de la TSH est dans les limites de la normale. Aviser le patient de consulter le médecin de famille ou l infirmière si retour des symptômes de l hypothyroïdie et procéder à un contrôle de la TSH au besoin après évaluation médicale. Avant d ajuster le médicament, vérifier si le patient n a pas eu de modification de sa dose depuis les 8 dernières semaines, soit par le médecin ou un autre professionnel. Ajuster la dose initiale et procéder aux prélèvements selon le Tableau I et III. Aviser le pharmacien de tout ajustement dépassant deux paliers afin de valider les interactions médicamenteuses possibles. Page 2 de 7

TABLEAU I AJUSTEMENT DE LA DOSE INITIALE DE LEVOTHYROXINE SELON LA TSH VÉRIFIÉE 8 SEMAINES APRÈS LE DÉBUT DU TRAITEMENT RÉSULTAT TSH < 0,27 MU/L ENTRE 0,27 MU/L - 4,20 MU/L > 4,20 MU/L DOSE DE LEVOTHYROXINE Diminuer la dose initiale de 1 palier Même dosage pour 6 mois Augmenter la dose initiale de 1 palier SUIVI Prochaine TSH dans 8 semaines Prochaine TSH dans 6 mois Prochaine TSH dans 8 semaines Effectuer le suivi et procéder aux prélèvements selon le tableau II et III. TABLEAU II SUIVI DE L AJUSTEMENT DE LA LEVOTHYROXINE RÉSULTAT TSH < 0,27 MU/L ENTRE 0,27 MU/L - 4,20 MU/L > 4,20 MU/L DOSE LÉVOTHYROXINE Diminuer la dose actuelle de 1 palier Même dosage pour 6 mois. Si résultat normal après 6 mois, même dosage pour 12 mois Augmenter la dose actuelle de 1 palier SUIVI Poursuivre les contrôles TSH chaque 8 semaines et diminuer de 1 palier chaque fois si le résultat est < 0,27 jusqu à l obtention d un dosage thérapeutique entre 0,27 4,20 Prochaine TSH dans 6 mois. Si résultat normal après 6 mois, prochaine TSH dans 12 mois Poursuivre les contrôles TSH chaque 8 semaines et augmenter de 1 palier chaque fois si le résultat est > 4,20 jusqu à l obtention d un dosage thérapeutique entre 0,27 4,20 TABLEAU III PALIER DU DOSAGE DE LA LEVOTHYROXINE PALIER DOSAGE (mg) 1 0,025 2 0,050 3 0,075 4 0,088 5 0,100 6 0,112 7 0,125 8 0.137 9 0,150 10 0,175 11 0,200 Page 3 de 7

DIRECTIVES DU PHARMACIEN Le pharmacien individualisant cette ordonnance collective doit : Recevoir du patient, le formulaire de liaison de l infirmière clinicienne du GMF Monk. S assurer que le formulaire de liaison reçu s applique à une ordonnance collective qu il détient du GMF Monk. Donner au patient l information appropriée au médicament. Aviser l infirmière du GMF Monk pour tout changement ou modification au médicament. Contacter le médecin traitant ou de garde pour toutes questions ou problèmes. SOURCES Association des pharmaciens du Canada (2010). Compendium des produits et spécialités pharmaceutiques (CPS). Toronto : Webcom Limité. Décarie Maloine (1993). Guide des épreuves diagnostiques. Canada : Décarie Éditeur Inc Décarie Éditeur (2001). Examens et épreuves diagnostiques. Canada : Décarie Éditeur Inc. Deglin, J. H. & Vallerand, A.H (2003). Guide des médicaments 2 e édition. Canada : Éditions du Renouveau Pédagogique. GMF Clinique médicale du Sud-Ouest. GMF-OCM-13. Ajuster la posologie de la lévothyroxine visant à suppléer une Mai 2011. Levothyroxine. Rx Vigilance : Fiche vigilance 187. Repentigny : Vigilance Santé Inc. Version septembre 2009. Pagana, J. K. & Pagana, T.J (2000). L infirmière et les examens paracliniques complémentaires 5 e édition. Canada : Edisem Inc. Page 4 de 7

GMF MONK Centre Médical Métro Monk 2976 Allard, Montréal, Québec H4E 2K9 Tél :514-769-9999 Fax :514-769-9008 FORMULAIRE DE LIAISON POUR L APPLICATION DE L ORDONNANCE COLLECTIVE GMF-MONK-OC-01 : «AJUSTER LA POSOLOGIE DE LA LÉVOTHYROXINE VISANT À SUPPLÉER UNE HYPOTHYROÏDIE». NOM DE L USAGER : DATE DE NAISSANCE : N.A.M. : RÉSULTAT DE LA TSH mu/l POSOLOGIE QUOTIDIENNE ACTUELLE DE LÉVOTHYROXINE DATE : NOUVELLE POSOLOGIE QUOTIDIENNE DE LÉVOTHYROXINE POSOLOGIE PALIER DOSAGE (mg) POSOLOGIE PALIER DOSAGE (mg) 1 0,025 1 0,025 2 0,050 2 0,050 3 0,075 3 0,075 4 0,088 4 0,088 5 0,100 5 0,100 6 0,112 6 0,112 7 0,125 7 0,125 8 0.137 8 0.137 9 0,150 9 0,150 10 0,175 10 0,175 11 0,200 11 0,200 RENOUVELLEMENT : PARTICULARITÉS : x (contrôle de la TSH dans semaines) Selon tableau I et II NOM DE L INFIRMIÈRE : # DE PERMIS OIIQ : SIGNATURE : DATE : NOM DU MÉDECIN RÉPONDANT : # DE PERMIS : SECTION RÉSERVÉE AU PHARMACIEN Nom du pharmacien Signature Date Ordonnance collective disponible en ligne : www.sov.qc.ca section professionnels/pharmaciens Page 5 de 7

PROCESSUS D ÉLABORATION ÉLABORATION DE L ORDONNANCE COLLECTIVE : Date Anne-Marie Denault, conseillère-cadre en soins infirmiers, DSISM Juin 2011 VALIDÉE PAR : Marie Corriveau, directrice des soins infirmiers et des services multidisciplinaires Juin 2011 DERNIÈRE RÉVISION DE L ORDONNANCE COLLECTIVE : Date Anne-Marie Denault, conseillère-cadre en soins infirmiers DSISM Avril 2013 VALIDÉE PAR : Marie Corriveau, directrice des soins infirmiers et des services multidisciplinaires 2013-07-22 APPROUVÉE PAR : Équipe des médecins GMF Monk Juin 2013 SIGNÉE PAR : Voir encadré ci-dessous 2013-07 PERSONNES CONSULTÉES : Date Dr Gia Khanh Nguyen, Médecin responsable GMF Juin 2011 Équipe médicale, GMF Monk Mai 2013 Evelyne Beauchamp et Brigitte Steting, infirmières cliniciennes Mai 2013 et juin 2011 Page 6 de 7

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