Deman dʼintervention d intervention sociale FC5 DOCUMENT DocumeNt CONFIDENTIEL confidentiel Deman dʼintervention sociale DOCUMENT CONFIDENTIEL Participation aux frais cantine scolaire pour les enfants 3 à 11 ans inclus DEMANDEUR Ai 100 maximum par an et par enfant dans la limite s frais réels. DEMANDEUR Nom :... Prénoms :... DEMANDEUR jeune fille : DEMANDEUR Nom :... Prénoms Date :... naissance : Adresse Nom :... :... Prénoms :... Nom : jeune fille : Prénoms Date : naissance : Co Nom postal jeune : fille... Ville : Date naissance Adresse Nom : jeune... fille : Date naissance : Tél. Adresse domicile... Co Adresse postal :... : : Ville : Portable : Courriel Co postal :... Ville... Tél. co domicile postal : Ville :... N Sécurité Portable sociale :: Emploi Tél. :... Courriel tél. domicile : : N Sécurité Portable sociale : : Date Courriel d entrée dans l entreprise : Emploi courriel : :...... N Sécurité sociale : Nom Emploi et adresse Date emploi d entrée :... dans l entreprise : Date d entrée dans l entreprise : Nom et adresse l entreprise : Nom et adresse l entreprise :... Téléphone :... Téléphone :... SITUATION DE FAMILLE (Cochez Téléphone téléphone la case correspondante) : Célibataire Marié(e)* SITUATION DE Divorcé(e)* FAMILLE (Cochez la case correspondante) SITUATION DE FAMILLE (Cochez Veuf(ve)* la la case correspondante) Vie maritale* PACS* * Précisez la date : Célibataire Célibataire Marié(e)* Marié(e)* Divorcé(e)* Veuf(ve)* Vie maritale* PACS* o célibataire o marié(e)* o Divorcé(e)* o Veuf(ve)* o Vie maritale* o PACS* PAcS* Précisez la date * Précisez la date : CONJOINT - CONCUBIN - PACS CONJOINT Nom :... CONCUBIN - Prénoms PACS CONJOINT - CONCUBIN - PACS :... Nom jeune fille : Date naissance : :... Prénoms :... Nom :... Prénoms :... Adresse Nom :... jeune fille Date naissance Nom jeune fille :... Date naissance : Courriel Adresse N Sécurité sociale : Adresse :...... Emploi Courriel :... courriel Courriel :... N Sécurité sociale : Date Emploi d entrée dans l entreprise : emploi Emploi :... Nom Date et adresse... d entrée dans l entreprise : Nom et adresse l entreprise :... Téléphone : Demanur... d emploi puis le :... Téléphone téléphone Téléphone : Demanur Demanur d emploi d emploi puis puis le le : ENFANTS ET AUTRES PERSONNES À CHARGE ENFANTS ENFANTS À CHARGE ET AUTRES PERSONNES PERSONNES AUTRES À CHARGE CHARGE PERSONNES À CHARGE Date naissance Nom Prénom Âge Nom Prénom Lien parenté ENFANTS À CHARGE CHARGE AUTRES PERSONNES À CHARGE CHARGE Date naissance Nom Prénom Âge Nom Prénom Date naissance Nom Prénom Âge Nom Prénom Lien Lien Lien parenté parenté 032011-2038 022015-37470 122016-57333 1
REVENUS MENSUELS (Joindre les photocopies s justificatifs) Montant SALAIRE NET DU DEMANDEUR SALAIRE NET DU CONJOINT OU AUTRE PERSONNE INDEMNITÉS JOURNALIÈRES DE LA SÉCURITÉ SOCIALE PENSIONS ALIMENTAIRES ALLOCATIONS CHÔMAGE PENSION D INVALIDITÉ ALLOCATION LOGEMENT OU APL ALLOCATIONS FAMILIALES ALLOCATION POUR JEUNE ENFANT AUTRES CHARGES MENSUELLES (Joindre les photocopies s justificatifs) Montant LOYER PARTICIPATION SI VOUS ÊTES HÉBERGÉ(E) EDF EAU TÉLÉPHONE IMPÔTS SUR LES REVENUS TAXE D HABITATION - TV ASSURANCES : HABITATION - AUTO -... MUTUELLE AUTRES CHARGES AIDES EXCEPTIONNELLES REÇUES (au cours s 12 rniers mois) Organisme Motif Montant Comment avez-vous eu connaissance du Fonds Social la Restauration Rapi :............ 2
RECHERCHE DʼEMPLOI SI VOUS-MÊME OU VOTRE CONJOINT (ÉPOUX(SE), CONCUBIN(E), PACS), ÊTES CONCERNÉ, VEUILLEZ COMPLÉTER LE TABLEAU CI-DESSOUS RUPTURE DU CONTRAT DE TRAVAIL PERSONNE CONCERNÉE (nom, prénom) :... Date rupture du contrat travail :... MOTIF DU DÉPART : Démission Licenciement économique Autres licenciements Inmnités reçues à votre départ : Inmnités licenciement :... Inmnités compensatrices congés payés :... Inmnités transactionnelles :... AUTRES PÉRIODES SANS ACTIVITÉ SUR LES DEUX DERNIÈRES ANNÉES : INDEMNISATION ASSÉDIC Etes-vous inmnisé par les ASSÉDIC? Oui Non... A quel titre êtes-vous actuellement inmnisé? (A relever sur les documents ASSÉDIC) PIÈCES COMPLÉMENTAIRES À JOINDRE AU DOSSIER Date du chômage (début et fin) et 2 rniers avis paiement s ASSÉDIC. Bulletin salaire avec sol tout compte du rnier employeur Mr et/ou Mme. Le(s) bulletin(s) salaire du rnier mois s personnes vivant au foyer. Attestation ASSÉDIC délivrée par l employeur. Notification initiale décision s ASSÉDIC. 3
PRÊTS EN COURS Si vous avez s crédits, veuillez compléter le tableau ci-ssous : ORGANISME OBJET DU PRÊT (1) MONTANT MENSUALITÉS À PAYER (2) DATE DE FIN EMPRUNTÉ PRÊT PRIS EN CHARGE (3) DE CRÉDIT TOTAL......... (1) Indiquer précisément les raisons qui vous ont amené à souscrire chacun ces crédits. (2) Pour chacun s prêts obtenus, joindre l échéancier mentionnant le montant s mensualités, le TEG ou taux d intérêt et le sol restant dû au jour la man d ai. (3) Veuillez indiquer les prêts pris en charge par l assurance suite à maladie, invalidité, décès. Si vous avez un dossier surenttement, joindre le plan dʼapurement la Banque France et préciser le palier remboursement à la date la man. 4
PIÈCES À JOINDRE À VOTRE DOSSIER Copie du livret famille (parents et enfants) ou carte d intité pour les célibataires. Si vous êtes divorcé(e), avez-vous bénéficié l ai juridictionnelle? Joindre un justificatif. Pension alimentaire versée ou reçue pour vos enfants ou parents. Dernier avis d imposition sur les revenus toutes les personnes vivant au domicile. Si vous vivez chez vos parents et êtes rattaché fiscalement à ceux-ci, joindre leur rnier avis d imposition. Vos 3 rniers bulletins salaire ainsi que ceux chaque personne qui travaille et vit à votre domicile. Date début et fin l arrêt pour maladie. Attestation et / ou décomptes s inmnités journallères la Sécurité sociale, perçues en cours d année et au cours s 3 rniers mois et joindre la copie s bulletins salaire correspondant à ces arrêts maladie. Allocation logement : rnier justificatif la Caisse d Allocations Familiales. Allocation pour les enfants : rnier justificatif la Caisse d Allocations Familiales. Charges annuelles : loyer, EDF, eaux, mutuelle, assurance habitation et voiture, téléphone fixe et portable, frais gar et cantine scolaire, frais transport, taxe foncière, taxe d habitation, revance TV... Certificat scolarité, frais liés aux étus, bourses d étus. Dépenses exceptionnelles puis un an et retards paiements. Devis s frais à engager. Autres organismes sollicités et leurs réponses - LOCA PASS pour les cautions, FSL pour les loyer impayés ou autres organismes. Trois rniers relevés compte bancaire. Contrat bail (nouveau et ancien si déménagement au cours s 6 rniers mois). Justificatifs s crédits en cours et/ou du dossier surenttement Banque France. TOUT DOSSIER INCOMPLET NE POURRA ÊTRE TRAITÉ DANS LES MEILLEURS DÉLAIS. TOUS CES DOCUMENTS SONT INDISPENSABLES À LʼEXAMEN DE VOTRE DEMANDE ET TOUTES PRÉCISIONS COMPLÉMENTAIRES PEUVENT NOUS AIDER À DÉTERMINER LʼAIDE LA PLUS ADAPTÉE À VOTRE SITUATION 5
MOTIF DE VOTRE DEMANDE Faire un résumé indiquant précisément et chronologiquement lʼorigine vos difficultés (joindre tous les justificatifs correspondants) ÊTES-VOUS ACCOMPAGNÉ(E) PAR UNE ASSISTANTE SOCIALE Cochez la case correspondante à votre situation : Oui Non Si oui, précisez ses coordonnées : ORGANISME :... NOM DE L ASSISTANTE SOCIALE :... SERVICE :... ADRESSE :... NUMÉRO DE TÉLÉPHONE :... Les données à caractère personnel traitées par les équipes sociales d AG2R LA Conformément MONDIALE sont collectées à la à s loi fins informatique gestion administrative. et libertés Vos coordonnées du 06/01/1978 peuvent, le cas modifiée, échéant, être vous communiquées disposez aux membres d un d AG2R LA MONDIALE, lesquels pourront notamment, sauf opposition votre droit part, d accès, vous informer sur leur rectification offre produits ou et d opposition services. Les données collectées par voie formulaires et présentées comme obligatoires (pour s sont nécessaires motifs à légitimes) la mise en œuvre que ce vous traitement. pouvez En cas exercer réponse incomplète auprès d AG2R-DSEC votre part, nous pourrions - ne 35, pas boulevard être en mesure donner suite à votre man. Les données personnelles collectées peuvent Brune être - utilisées 75680 pour Paris s traitements Cex 14. lutte Le contre responsable la frau afin prévenir, détecter ou gérer les opérations, actes, ou omissions à risque, ce et traitement pouvant, conduire est à l inscription l Action sur Sociale. une liste personnes présentant J accepte un risque que mes frau. références soient communiquées sur les au données GIE qui AG2R, les concernent, ses conformément membres à la loi et n 78-17 ses Vous bénéficiez d un droit d accès, d interrogation, rectification et d opposition du 6 janvier 1978 modifiée, dite «Informatique et Libertés». Ces droits peuvent partenaires être exercés afin directement me par proposer courrier adressé s à AG2R services LA MON- ou DIALE, prestations. A l attention du Correspondant Informatique et Libertés, 104-110 Bd Haussmann, 75379 PARIS Cex 08 ou par mail à informatique.libertes@ ag2rlamondiale.fr Jʼai bien noté que le FAS-RR conserve la possibilité verser lʼai qui me serait éventuellement accordée, directement aux différents créanciers auprès squels je suis revable. Jʼatteste sur lʼhonneur que les renseignements contenus dans ce dossier sont exacts. Fait à... Le... Signature du manur AG2R LA MONDIALE ACTION SOCIALE AG2R Ais LA individuelles MONDIALE Fonds d Action Sociale TSA 64524 la Restauration Rapi 28944 CHARTRES CEDEX 9 Adresse postale : 35-37 bd Brune - 75680 Paris Cex 14 0 800 550 444 (appel gratuit puis un fixe) (appel un poste fixe) 6