III-Facteurs favorisants

III-Facteurs favorisants

III- Facteurs favorisants III-1 : variations dans la distribution ou la taille du nerf Les groupes de U. LANZ III-2 : causes anatomiques : contenant Canal trop étroit? 20% de formes familiales (et alors souvent bilatérales

III- Facteurs favorisants : III-3 : causes anatomiques: contenu physiologique Muscles: hypertrophiques (long palmaire ou lombricaux) accessoires (fléchisseurs ou abducteur du pouce) anastomosés (fléchisseurs profonds et superficiels) Os : pseudarthrose congénitale de l hamulus Vaisseaux : anévrysme de l artère médiane : piège!

III-Facteurs favorisants III-4 : contenu pathologique Ténosynovites des fléchisseurs +++ Kyste mucoïde Tumeurs locales : goutte, xanthomes, hématomes TCG, SVN, hémangiomes

Ex : tumeur à cellules géantes (TCG) Ward CM et al. Iowa Orthop J 2007; 99-103

III-Facteurs favorisants III-5: pathologies systémiques Diabète de type I (X 6), ou de type II (X 4) Hypothyroïdie, acromégalie, hypoestrogénie Amylose, muccopolysaccharidose Insuffisance rénale : fistule, neuropathie, amylose

III-Facteurs favorisants III-6 : stase veineuse d amont (défilé)

III-Facteurs favorisants III-7 : grossesses 11% de femmes ont des signes EMG Mais seulement 5% ont des signes cliniques Baumann F, et al. Neurol Neurophysiol Neurosci 2007;3. 2,5% ont encore de légers symptômes après 3 ans mais seulement 2% se font opérer plus tard Mondelli M, et al. Electromyog Clin Neurophysiol

Les ténosynovites des fléchisseurs = facteur favorisant n 1 des Sd du canal carpien

IV-Conduite à tenir?

IV-Conduite à tenir : tout le monde d accord? Suspicion de canal carpien EMG EMG + EMG - Chirurgie Pas de Syndrome du canal carpien

IV-Conduite à tenir : tout le monde d accord? Suspicion de canal carpien EMG EMG + EMG - Chirurgie Pas de Syndrome du canal carpien

IV-Cet algorithme est inadapté pour au moins trois raisons 1-l électrophysiologie ne devrait plus être le gold-standard (beaucoup des signes ne sont dus qu à des ténosynovites des fléchisseurs) 2- l examen clinique +/- l échographie sont aussi fiables que l EMG tant pour le diagnostic, le pronostic, que pour guider le traitement 3-le traitement médical (infiltrations, attelles) fait presque aussi bien que la chirurgie à court terme et aussi bien à 5 ans chez 50% des patients

V-Nosologie : comment devrait-on définir le syndrome du canal carpien? 1-un rétrécissement du volume du canal carpien tel que mesuré en IRM ou sur des coupes anatomiques? 2-un ralentissement des vitesses de conduction nerveuses au niveau du canal carpien? 3-un ensemble de symptômes cliniques évocateurs d une souffrance du nerf médian guéris par des infiltrations de corticoïdes? 4-un ensemble de symptômes cliniques évocateurs d une souffrance du nerf médian guéris par la section du ligament annulaire du carpe?

V-Nosologie : comment devrait-on définir le syndrome du canal carpien? Le syndrome du canal carpien n existe pas Haase J. Carpal Tunnel Syndrome. A comprehensive review Adv Techn Stand Neurosurg 2007;32:175-249

Signes guéris par la chirurgie Signes guéris par les infiltrations Noyau commun Anatomi e EMG +

En effet ces différents concepts ne se superposent pas très bien Ex : La plupart des patients avec un canal anatomiquement étroit n ont aucun symptôme (ex : sujets jeunes, y compris ceux qui auront plus tard des signes) Ex : 25% des patients avec des signes typiques d un Sd du canal carpien n ont pas d anomalies EMG (car souffrance transitoire, ou des petites fibres seulement)

explique les points de vue divergents des différents spécialistes (dont les recrutements sont différents) Les électro-physiologistes raisonnent surtout sur la souffrance du nerf plus que sur celle des patients Les chirurgiens ne voient, des patients traités médicalement que ceux ayant été en échec des infiltrations ou attelles biais de recrutement, et jugement péjoratif sur celles-ci Les rhumatologues voient plus de patients ayant comme symptômes des signes dus à la compression du nerf par une ténosynovite des fléchisseurs

VI-Limites de l EMG et retour de la clinique Sur 300 examens électrophysiologiques pour un possible Sd du canal carpien 50% de confirmation (vrais positifs) 25% sans signes électro (vrai canal carpien, mais faux négatifs EMG) 25% d autres diagnostics 5% de radiculopathies cervicales ou autres neuropathies 20% de pathologies de l avant bras (tendinites)

Si gold standard = électrophysiologie clinique pas très fiable au mieux, sensibilité : 80%, spécificité : 80% Clinique Electrophysiologie

Aucun signe subjectif n est certes pathognomonique même si certains sont évocateurs Douleurs à prédominance nocturne Paresthésies, dysesthésies à prédominance matinale Soulagées par le secouage des mains Perte de force (10% des cas) Ou perte d écartement commissural (abduction résistée du pouce) Amyotrophie thénarienne: tardive Intolérance au froid et augmentation de la sudation

La clinique devient + fiable en cumulant les tests (individuellement pas toujours fiables et mal corrélés) Sensibilité Spécificité Tinel : 27% à 100% 54% à 98% Phalen : 34% à 85% 54% à 100% Flick : 37% 74% Durkan : 87% 96% Main levée : 75 à 88% 98%?

Signe de Tinel

Signes de Phalen et Phalen inversé (60 secondes)

Signe de Flick

Signe de Durkan

Test des lombricaux faire rentrer les lombricaux dans le canal carpien en serrant les poings YII NW, Elliot D. J Hand Surg, 1994: 439-43 (Sens 94%, Spécificité 97%)

Test de flexion du poignet + compression du médian pendant 20 secondes Test de Durkan exercé sur coude étendu, avant bras en supination, poignet fléchi à 60 + si les symptômes réapparaissent en moins de 30 secondes Tetro AM, Evanoff BA et al. JBJS Br 1998; 493-98 (Sens 82%, Spéc 99%)

Signe de la main levée

Mais si gold standard = clinique électrophysiologie pas plus performante! sensibilité ~ 80%, spécificité ~80% Clinique Electrophysiologie

20% à 30% de canaux carpiens ont une clinique typique mais une électrophysiologie normale 4 études : 20%, 22%, 25% et 30% NB : même limite de 25% de faux pour échographie et EMG Mondelli M, et al Arthritis Rheum 2008: 357-66

1ère explication : L électrophysiologie n explore pas les fibres C et ne se positive que tardivement L électrophysiologie ne se positive souvent qu après 6 à 12 mois (voire encore plus tard chez les sujets jeunes) Mondelli M, et al Arthritis Rheum 2008: 357-66

2 ème explication : les manœuvres de reproduction des douleurs sont beaucoup + sensibles (Se), et surtout spécifiques (Sp) d une ténosynovite que d une atteinte EMG Tinel Phalen Phalen Durcan inversé Se/Sp Se/Sp Se/Sp Se/Sp Ténosynovite 46/85 92/87 75/85 95/97 (en écho) EMG 30/65 47/17 42/35 46/25 anormal El Miedany Y, et al. Joint Bone Spine 2008; 75: 632-40.

Canal carpien : continuum entre souffrance des gaines tendineuses et souffrance du nerf médian Signes cliniques provoqués (rhumatologiques) Ténosynovites Signes cliniques d interrogatoire (neurologiques) Irritation du nerf

L étroitesse du canal fait autant souffrir les gaines tendineuses que le nerf!

Meilleur gold-standard pour le syndrome du canal carpien 1-un rétrécissement du volume du canal carpien tel que mesuré en IRM ou sur des coupes anatomiques? 2-un ralentissement des vitesses de conduction nerveuses au niveau du canal carpien? 3-un ensemble de symptômes cliniques évocateurs d une souffrance du nerf médian guéris par des infiltrations de corticoïdes? 4-un ensemble de symptômes cliniques évocateurs d une souffrance du nerf médian guéris par la section du ligament annulaire du carpe

Si le gold standard pris pour canal carpien = amélioration complète après chirurgie clinique ~ aussi bonne que l EMG (1) Clinique Electrophysiologie Sensibilité 94% 85% Spécificité 80% 87%

Si le gold standard pris pour canal carpien = amélioration complète après chirurgie clinique ~ aussi bonne que l EMG (2) Questionnaire Electrophysiologie Sensibilité 85% 90% Spécificité 90% 92%

Cf fable du renard et de la cigogne Définition clinique clinique avantagée Définition EMG EMG avantagé

Par ailleurs, peu ou pas de valeur pronostique de l électrophysiologie Elle n est pas prédictive du résultat post-opératoire ++ (sauf si atteintes motrices sévères)

De plus en plus de neurologues et chirurgiens proposent de se passer de l EMG dans les formes typiques de canal carpien Gunnarsson LG, et al. J Hand Surg [Br]. 1997 Feb;22(1):34-7. Patsalis T, Gravill N, et al. Handchir Mikrochir Plast Chir. 1998 Jul;30(4):258-62. Kamath V, Stothard J, et al. J Hand Surg [Br]. 2003 Oct;28(5):455-9

D autant que l électrophysiologie reste normale chez 15 à 20% de patients pourtant guéris ensuite chirurgicalement Clinique Electrophysiologie Sensibilité 94% 85% Spécificité 80% 87%

L électrophysiologie garde toutefois tout son intérêt dans plusieurs circonstances 1-Contexte médico-professionnel (+ mauvais résultat si EMG normal) 2-Détection d autres pathologies neurologiques (Witt JC, Mayo Clin Proc) 2000;75:409-13 neuropathies périphériques, radiculalgies, compression médullaire SEP, Charcot, syringomyélie compression du médian au coude

Meilleurs outils pour suivre l évolution Diagramme de Katz Score de Boston (dédié au canal carpien) Score DASH (disabilities of the arm, shoulder and hand)

VI-Intérêt des infiltrations?

VI-Efficacité des infiltrations dans le canal carpien jugements différents selon les experts car populations différentes patients vus par les rhumatologues formes douloureuses et transitoires ténosynovites sur-représentées patients vus par les neurologues formes déficitaires et durables patients vus par les chirurgiens patients en échec des infiltrations très rares cas avec blessures du nerf médian

VI-Efficacité des infiltrations dans le canal carpien jugements différents selon les experts Clinique ou Electrophysiologique

Efficacité des infiltrations par rapport à un placebo incontestable et marquée Cochrane : 12 études, 671 patients effet très net à un mois (RR : 2,6 : 1,72 à 3,87). Infiltration Placebo Guéris à un mois : 77% 20% à un an : 50% 7%

Mais pas d intérêt à faire deux infiltrations à un mois d intervalle Wong SM, et al. Int J Clin Pract. 2005 Dec;59(12):1417-21. score J0 score final 1 infiltration 26 14 2 infiltrations 27 13

Pas encore de démonstration d une plus grande efficacité selon le site (en dedans ou en dehors du long palmaire) Le médian est juste sous le long palmaire

NB : faut-il infiltrer autour du nerf ou dans les gaines synoviales péri-tendineuses?

Infiltrations versus chirurgie seulement trois études randomisées (1) 50 patients (tous EMG + biais) A 20 semaines, l amélioration du score (de 0 à 50) était supérieure dans le groupe chirurgie : baisse de 24,2 +/- 11,0, versus 8,7 +/- 13,0 (p < 0.001), Mais force de prise abaissée de 1,7 +/- 5,1 kg dans le groupe opéré, améliorée de 2,4 +/- 5,5 kg dans le groupe infiltrations Hui et al. Neurology. 2005 Jun 28;64(12):2074-8. Hui).

Infiltrations versus chirurgie que trois études randomisées (2) Demirci et al. Rheumatol Int. 2002 May;22(1):33-7. (tous EMG + biais) Mêmes résultats cliniques à 3 mois et bons résultats à un an chez 95% des opérés 78% des infiltrés Aggravation à un an des paramètres électro-physiologiques 5% des opérés 13% des infiltrés

Infiltrations versus chirurgie que trois études randomisées (3) Ly-Pen D, Arthritis Rheum. 2005 Feb;52(2):612-9. 163 cas : (EMG + biais) Amélioration significative de douleurs + paresthésies Chirurgie Infiltration 3 mois 75% 94% 6 mois 76% 86% 12 mois 75% 70%

Infiltrations versus chirurgie que trois études randomisées (3) Ly-Pen D, Arthritis Rheum. 2005 Feb;52(2):612-9. 163 cas : (EMG + biais) A 5 ans : 50% des patients infiltrés vont encore bien et n ont pas eu besoin d être opérés

La chirurgie fait un peu mieux mais les infiltrations font bien! Avantage de l infiltration : 1-augmente la force au lieu de l abaisser 2-améliore autant voire plus les paresthésies 3-évite les complications de la chirurgie (5 à 10%) 4-et le surcoût de la chirurgie

VII-Intérêt des attelles?

VII-L attelle est (seulement) un peu moins efficace que la chirurgie Cochrane 2002 : 198 patients, 2 études randomisées À 3 mois amélioration significative chez : 71% des patients du groupe chirurgie 52% du groupe attelle ratio de 71/52 = 1,36 ratio à un an : 1,38 (1,08 à 1,75) pour la chirurgie

L attelle (25 à 50 ) doit être en position neutre avant la chirurgie

Mais l attelle doit être en position d extension après la chirurgie Pour s opposer à la subluxation ventrale des tendons

Etudes à mener 1-effet synergique de attelle + infiltration? 2-étude de l infiltration dans la gaine des tendons versus autour du nerf 3-étude du devenir des patients (après infiltrations) à long terme selon que ténosynovite à l échographie initiale ou non 4-intérêt de l échographie et/ou IRM pour pronostiquer l effet des traitements? (chir ou médecine) mais ne pas opérer des images

VIII-limites de la chirurgie

Certaines études rétrospectives monocentriques 95% de bons ou très bons résultats 753 mains opérées par voie endoscopique (486 patients): Seulement 151 avaient eu un traitement médical Mais 97% avaient eu un EMG + 95% de bons ou très bons résultats Schmeltzer RE. Plast Reconstr Surg 2006;117: 177-85

Et au moins 2/3 de bons résultats dans des études plus sérieuses 2/3 de patients certes satisfaits ou très satisfaits (Katz JN et al. Arthritis Rheum 2001; 1184-93)

De plus durée de reprise de travail après chirurgie : rapide dans certaines séries Travailleurs indépendants : 17 jours Employés du secteur privé : 35 jours Accident de travail : 49 jours Fonctionnaires : 56 jours Chaise F, et al. J Hand Surg [Br] 2004;29:568-70

Toutefois 10% à 30% de résultats décevants 15% à 25% d échecs primaires Bland JD. Muscle Nerve 2007; 36 : 167-71 10% de récidives Lindau T, Chir Main 1999;18: 115-21 12% de réinterventions Haider N et al, Pain Physician; 2007: 765-70 10% de complications Bland JD. Muscle Nerve 2007; 36 : 167-71

Et 10% à 25% des opérés ne reprennent pas leur W avant 6 mois voire plus (surtout si maladie professionnelle) 23% ne reprennent pas le travail après 6 mois (Katz JN Am J Ind Med 1997: 85-91) Pour les patients avec maladie professionnelles 12/68 opérés (18%) toujours en arrêt de travail à 30 mois : (Katz JN et al. J Hand Surg [Am] 1998; 697-710)

La majorité des chirurgiens reconnaissent des complications Réponse de 708 chirurgiens de la main à un questionnaire sur leurs complications dans les 5 années écoulées : % de chirurgiens ayant déclaré un cas Chirurgie endoscopique Chirurgie à ciel ouvert vaisseau 121/455 (26%) 34/616 (6%) nerf médian 100/455 (22%) 147/616 (24%) nerf ulnaire 88/455 (19%) 29/616 (5%) nerf digital 77/455 (17%) 54/616 (9%) tendon 69/455 (15%) 19/616 (3%) Palmer AK et al J Hand Surg [Am] 1999; 561-5

Complications de la chirurgie (Haase J) 1-récidives précoces par section insuffisante : 2% et plus tardives par fibrose : 0,3% à 2,5% Fibrose de l aponévrose, jusqu à la re-sténose (Il faut 3 à 6 mois pour que se réalise une cicatrisation du ligament par un tissu de même nature, mais moins tendu) Adhérences du nerf avec les ligaments, ou les muscles (surtout si essai de neurolyse ou si synovectomies intempestives) Fibrose périnerveuse

Complications de la chirurgie 2-douleurs superficielles résiduelles dans 2,5% 1-cicatrices douloureuses (surtout si chirurgie à ciel ouvert) Braun RM, et al. Hand Clin 2002;18: 347-57 par névrome ou adhérences d une branche palmaire cutanée fréquence minimale de 2,5% Ahcan U et al J Hand Surg [Am] 2002; 27: 821-7 2-douleurs des piliers : environ 5% (des bords du canal carpien, par ouverture)

Complications de la chirurgie 3- lésions nerveuses graves dans 0,5% des cas Tronc du médian Branches de division du médian -branche palmaire cutanée -branche motrice -troisième nerf interdigital (techniques endoscopiques) de 0,2% (endoscopie) à 0,5% (ciel ouvert) (revue de 80 publications, sur 28.000 interventions) Benson LS et al, Arthroscopy 2006; 919-24 Boeckstyns MEJ Hand Surg [Br] 1999; 24: 9-15

Complications de la chirurgie 4-perte de force 1-par perte de la poulie de réflexion deuxième motif pouvant inciter à re-construire le ligament rétinaculaire 2- par instabilité et raccourcissement des muscles thénariens

Complications de la chirurgie 5-luxation des tendons et du nerf Moindre protection des tendons jusqu à luxation en dehors du canal (4èmes et 5èmes fléchisseurs) attelle en extension dans les suites opératoires * ( orthèse longue portée la nuit en fixant le poignet à 30 d extension, pour éviter luxation palmaire des tendons fléchisseurs) * L orthèse courte est portée le jour (doigts libres) Parfois nécessité de reconstruire le rétinaculum!

Complications de la chirurgie 6-fréquence accrue des doigts à ressaut Du fait de la surcharge des poulies distales d avantage de doigts à ressaut

Complications de la chirurgie 7-lésions tendineuses Ténosynovite réactionnelle Section complète ou incomplète des tendons fléchisseurs (parfois ruptures différées)

Complications de la chirurgie 8-lésions vasculaires Arcade palmaire superficielle (surtout en endoscopie) Artère ulnaire dans le canal de Guyon, surtout si sinueuse Plus rarement volumineuse artère du nerf médian (artère vestigiale persistante) ré-interventions en urgence

Complications de la chirurgie 9-hématomes, sepsis, algodystrophie : 0,1 à 2% 0,1% : Jimenez DF, J Neurosurg 1998;88: 817-26 0,3% : Friol JP et al. Ann Chir Main Memb Super 1994;13: 162-71 1% : Le Nen D et al. Chir Main 1998;17:221-31 2,6% : Chaise F et al. Ann Chir Main Membre Super 1994;13:214-21

Complications de la chirurgie 10- beaucoup plus chère que le traitement médical NB : traitement endoscopique + coûteux que le traitement à ciel ouvert Lorgelly et al. Ann Royal Coll Surg Eng 2005; 87, 36-40(5)

Peu ou pas de différences entre chirurgie à ciel ouvert et endoscopique Revue de 39 études randomisées : idem Tout au plus, dans trois études (294 patients) retour au travail 6 jours plus tôt dans le groupe endoscopie (- 3 à 9) Scholten RJ, et al. Cochrane Database Syst Rev 2007;4; CD 003905