Néphropathie diabétique Lionel Couzi CHU de Bordeaux, CNRS-UMR 5164, Université de Bordeaux
plan Epidémiologie Histoire naturelle Diagnostic Histologie Complications Traitement
Epidémiologie La néphropathie diabétique (ND) est la première cause d insuffisance rénale terminale dans les pays occidentaux: 25-50 % des patients arrivant en insuffisance rénale terminale. Plus de 90 % des diabétiques ont un diabète de type 2. L incidence de l insuffisance rénale terminale liée au diabète augmente en raison de l augmentation de l incidence du diabète et de l allongement de la survie des patients diabétiques dû à l amélioration de la prise en charge cardiovasculaire.
Histoire naturelle du diabète de type 1 1 Diagnostic Hypertrophie (gros reins) Hyperfonction (hyperfiltration glomérulaire) 2 2-5 ans Silencieux 3 5-10 ans Néphropathie débutante Microalbuminurie (30 à 300 mg/24 heures) Pression artérielle normale-haute 4 10-20 ans 5 20 + ans Néphropathie avérée Protéinurie (albuminurie > 300 mg/24 heures) HTA chez 75 % des patients Syndrome néphrotique (SN) dans 10 % des cas Progression de l insuffisance rénale Insuffisance rénale terminale Nécessité de dialyse et/ou transplantation rénale (+/ pancréatique
Histoire naturelle du diabète de type 2
Microalbuminurie Microalbuminurie: albuminurie> 30 mg/24 h Dépistage de la microalbuminurie: albuminurie/créatininurie Sur un échantillon des urines du matin. 3 mg/mmol ou 30 mg/g doit faire pratiquer une mesure d albuminurie sur 24 heures. Recherche-quantification: Diabète type 1: à partir de la 5eme année de diabète puis 1 fois par an Diabète type 2 au moment du diagnostic de diabète puis ensuite 1 fois par an Prédiction : Diabète type 1: Prédit la progression vers la néphropathie diabétique. Diabète type 2: Représente le plus important facteur prédictif de mortalité cardio-vasculaire.
Diagnostic Les signes néphrologiques : Type 1 : succession microalbuminurie, protéinurie et HTA, puis insuffisance rénale. absence habituelle d hématurie. Reins de tailles normales ou légèrement augmentées lors de l IRC terminale. Type 2 : Idem sauf que l HTA précède la néphropathie et les signes néphrologiques peuvent être présents à la découverte du diabète.
Diagnostic La durée d évolution du diabète : Type 1 : après 5 ans (en moyenne 10-15 ans) Type 2 : possible au diagnostic du diabète Les signes associés : Mauvais contrôle glycémique sur une longue période. La rétinopathie diabétique constante dans le diabète de type 1 dans 75 % des cas dans le type 2 en cas de néphropathie diabétique, Les complications cardio-vasculaires touchant les artères de gros calibre («macroangiopathie») Neuropathies, gastroparésie
Diagnostic Le diagnostic de néphropathie diabétique est habituellement clinique. Une biopsie rénale peut être proposée si: diabète récent (moins de 5 ans), hématurie, protéinurie ou insuffisance rénale rapidement progressives, absence de rétinopathie, présence de signes extra-rénaux non liés au diabète
Histologie Stades 1 et 2 : hypertrophie glomérulaire sans modifications morphologiques. Stade 3 : au stade de micro-albuminurie il y a un début d expansion mésangiale diffuse. Stade 4 : plusieurs lésions : poursuite de l expansion mésangiale constitution de nodules extracellulaire dits de Kimmelstiel- Wilson. épaississement des membranes basales et diminution des surfaces capillaires hyalinose artériolaire Stade 5 : sclérose glomérulaire et interstitielle avec destruction progressive des glomérules et des tubules.
Histologie Expansion mésangiale Sclérose nodulaire
Histologie Cas du diabète de type 2 L atteinte rénale du diabète de type 2 est beaucoup plus hétérogène : un tiers des patients: glomérulosclérose diabétique un tiers des patients: néphro-angiosclérose un tiers des patients a une autre néphropathie
Complications La sténose de l artère rénale (SAR) Prévalence de 10 à 50 % Type 2, hommes, fumeurs, protéinurie, DFGe< 60 ml/min L hyperkaliémie secondaire à l hypoaldostéronismehyporéninisme Fréquente Aggravée par les médicaments néphro-protecteurs (IEC et ARA2) Régime + Kayexalate. Au stade d IRC préterminale, plusieurs complications du diabète peuvent poser problèmes: La gastroparésie diabétique aggrave le Sd urémique la neuropathie végétative diabétique hypotension orthostatique la neuropathie diabétique périphérique simule la neuropathie urémique
Traitements et prévention de la néphropathie diabétique Contrôle glycémique optimal (type I +++) L objectif métabolique recommandé : HbA1c < 6,5 % quand le diabète n est pas encore compliqué HbA1c < 7 % en cas de MRC stade 3 HbA1c < 8 % en cas de MRC stade 4 ou 5 (HAS 2013) Le traitement anti-hypertenseur IEC ou ARA2 diminuent le risque de microalbuminurie Arrêt du tabac
Les traitements de la néphropathie diabétique confirmée Bloqueur du SRAA pour ralentir la progression de la néphropathie IEC indiqués dès que l albuminurie est 30 mg/24h (ou mg/g de créatininurie) ARA2 indiqués en cas d intolérance aux IEC Le double blocage par IEC, ARA2 n est pas recommandé Contrôle le PA Cible PA< 130/80 mmhg dès que l albuminurie est 30 mg/24h, Objectif: albuminurie < 30 mg/24 ou protéinurie < 0,5 g/24h Associations parfois de 2, 3 voire 4 anti-hypertenseurs. Diurétique doit être associé préférentiellement à l IEC/ARA2 Une restriction sodée modérée (6 g/j) Apport d environ 0,8 g protéines/kg par jour Agents hypolipémiants (statines) et de l aspirine (75 mg/j)/jour
Les traitements de l Insuffisance rénale terminale L indication de suppléance est souvent plus précoce que chez les patients non diabétiques (DFGe à environ 15 ml/mn/1,73 m2). Au stade de suppléance, mortalité cardiovasculaire élevée avec un moins bon pronostic que les autres néphropathies Greffe rénale à préférer si possible car améliore le pronostic vital (Rein-Pancréas dans le diabète de type 1)