Rapport d observations définitives sans réponse CENTRE HOSPITALIER DE LAON (Département de l Aisne) Exercices 2009 et suivants Observations délibérées le 3 mars 2015 14, rue du Marché au Filé 62012 Arras cedex Téléphone : 03.21.50.75.00 Télécopie : 03.59.62.05.38
SOMMAIRE SYNTHESE... 3 RAPPELS A LA REGLEMENTATION... 4 I. PROCEDURE... 5 II. OBSERVATIONS DEFINITIVES... 5 I - PRESENTATION DE L ETABLISSEMENT... 5 A - LE POSITIONNEMENT DU CENTRE HOSPITALIER... 5 1 - La présentation du centre hospitalier de Laon... 5 a - Les activités de l établissement... 5 b - La certification des soins... 6 2 - Les parts de marché sur la zone d attractivité... 6 3 - La coopération hospitalière sur le territoire... 6 B - LES AXES STRATEGIQUES DU CONTRAT PLURIANNUEL D OBJECTIFS ET DE MOYENS EN COURS D EXECUTION... 7 1 - Le contrat d objectifs et de moyens 2007-2011... 7 a - Orientation n 1 Mise en œuvre du plan directeur sous réserve de l actualisation du programme d investissement... 7 b - Orientation n 2 Améliorer la permanence des soins... 7 c - Orientation n 3 Assurer la sécurité et la qualité des soins et développement de l activité ambulatoire... 8 d - Orientation n 4 Mise en place d un plan de retour à l équilibre... 8 2 - Le contrat pluriannuel d objectifs et de moyens en cours de finalisation pour la période 2012-2017... 8 II - LE DIAGNOSTIC FINANCIER... 9 A - LA SINCERITE DES COMPTES : LES PROVISIONS... 9 1 - Les provisions réglementées... 9 a - Les provisions pour renouvellement des immobilisations... 9 b - Les provisions pour compte épargne-temps... 10 2 - Les autres provisions... 10 B - L ANALYSE FINANCIERE... 11 1 - Les comptes d exploitation... 11 2 - Evolution des produits et des charges du budget principal... 12 a - Evolution des produits... 12 b - Evolution des charges... 13 3 - Evolution des produits et des charges des comptes annexes... 14 4 - Un plan global de financement pluriannuel (PGFP) remis en cause... 14 5 - La marge brute... 14 6 - La capacité d autofinancement... 15 7 - Le tableau de financement... 15 8 - L endettement... 16 9 - Le fonds de roulement et la trésorerie... 18 a - Le fonds de roulement... 19 b - Le besoin en fonds de roulement (BFR)... 19 C - UNE COMPTABILITE ANALYTIQUE A DEVELOPPER... 20 D - LE PLAN DE RETOUR A L EQUILIBRE... 21 1 - La réglementation applicable... 21 2 - Le diagnostic partagé avec l ARS... 21 III - L ORGANISATION ADMINISTRATIVE... 23 IV - LA RESTRUCTURATION DU CENTRE HOSPITALIER DE LAON... 24 A - LE PROJET INITIAL... 24 B - L EVOLUTION DU PROJET DE RESTRUCTURATION... 25-2/25 -
Synthèse Le centre hospitalier de Laon assure la prise en charge sanitaire de la population du sud de l Aisne en ce qui concerne la médecine, la chirurgie, les soins ambulatoires et l obstétrique, avec en moyenne 900 accouchements par an. Il est, par ailleurs, un site d accueil d urgences générales, pédiatriques et gynéco-obstétriques qui enregistre plus de 39 600 passages par an. L établissement comprend également des services de soins de suite et de réadaptation, une unité de soins de longue durée, un établissement d hébergement pour personnes âgées dépendantes, un centre d action médico-sociale précoce ainsi qu un institut de formation en soins infirmiers. La situation financière du centre hospitalier permet de constater que le déficit du compte principal en début de période a été résorbé ; celui-ci est désormais en équilibre pour la deuxième année consécutive grâce au plan de retour à l équilibre. Tous les autres comptes de résultat annexes sont en équilibre au cours de la période. La capacité d autofinancement est positive malgré un fort endettement qui ne permet pas à l établissement de dégager une marge brute importante. L hôpital a adopté une organisation structurant l ensemble des services en pôles et contrats de pôle. Le nouveau contrat pluriannuel d objectifs et de moyens ainsi que la convention hospitalière de territoire sont en cours de formalisation structurant de cette façon plusieurs modes de coopération avec les établissements de santé du sud de l Aisne. - 3/25 -
Rappels à la réglementation 1. Procéder aux dotations en provision du compte 158, conformément à l instruction comptable M21. 2. Adopter un projet d établissement conformément à l article L. 6143-2 du code de la santé publique. 3. Procéder aux retraitements comptables nécessaires à la comptabilité analytique, en application de l article R. 6145-7 du code de la santé publique. Réalisé En cours de réalisation A réaliser X X X - 4/25 -
I. PROCEDURE L examen de la gestion a été ouvert auprès des ordonnateurs successifs par courriers des 17 avril et 22 mai 2014. Les entretiens préalables prévus par l article L. 243-1 du code des juridictions financières ont eu lieu les 10 et 11 juillet 2014 avec les ordonnateurs en fonctions sur la période. La chambre, dans sa séance du 10 mars 2015, a arrêté, après avoir examiné les réponses reçues, les observations définitives suivantes. II. OBSERVATIONS DEFINITIVES I - PRESENTATION DE L ETABLISSEMENT A - Le positionnement du centre hospitalier 1 - La présentation du centre hospitalier de Laon Le centre hospitalier de Laon est un établissement public de santé du territoire de l Aisne-sud, selon le découpage de l agence régionale de santé. Le site principal du centre hospitalier de Laon comporte 232 lits et 27 places et bénéficie d un plateau médicotechnique (bloc opératoire, scanner, accueil des urgences, laboratoire, pharmacie). Le centre de soins des Tuileries à Laon regroupe les activités de soins de suite et de réadaptation avec 70 lits installés, une unité de soins de longue durée de 41 lits et 39 places d hébergement pour personnes âgées dépendantes. Cette capacité d accueil est complétée par la résidence César d Estrées d hébergement pour personnes âgées dépendantes avec 87 places. Depuis 2011, l établissement a mis en place plusieurs programmes d éducation thérapeutique destinés aux patients diabétiques, en surpoids, ou atteints d une maladie cardiaque ou vasculaire. Le centre hospitalier de Laon dispose également d un centre d action médico-sociale précoce (CAMSP), s adressant aux enfants jusqu à six ans. Il prend en charge les déficits sensoriels, moteurs ou mentaux. a - Les activités de l établissement L établissement comprenait, en 2013, 494 lits et places, contre 496 en 2009. Les principales modifications concernent les services de court séjour gériatrique, de gynécologie-obstétrique et de soins intensifs de néonatalogie, pour lesquelles l établissement a tenu compte des caractéristiques des personnes accueillies et de la nouvelle localisation de la maternité. - 5/25 -
b - La certification des soins Selon la Haute autorité de santé, qui a procédé à une première certification de l établissement en 2009, aucune activité médicale n est dominante. Certaines font cependant l objet d une reconnaissance externe de leur qualité : les consultations d ophtalmologie et les instituts de formation. En 2011, les axes d amélioration retenus par la Haute autorité de santé étaient les suivants : respect du droit des patients, prévention des risques, prise en charge médicamenteuse, évaluation des pratiques médicales et soignantes, et management. En 2013, n apparaissent plus que des réserves concernant l information du patient en cas de dommage lié aux soins, pour le court séjour, ainsi que pour les soins de longue durée et de suite et/ou réadaptation. Une seule recommandation était maintenue, celle de la pertinence des soins. Le centre hospitalier de Laon a depuis engagé une évaluation des pratiques professionnelles (EPP) sur ce point. L ensemble de ces actions a permis à l établissement d être certifié en décembre 2014. 2 - Les parts de marché sur la zone d attractivité Bien que le centre hospitalier de Laon représente plus de 60 % des séjours réalisés sur son territoire de santé, le taux de fuite calculé par l agence technique de l information hospitalière (ATIH) permet de constater que le pourcentage des patients ayant recours à d autres établissements peut être élevé dans certaines spécialités. Activités Taux de fuite en 2012 Activité globale 35,70 % Médecine 31,30 % Médecine digestive 37,60 % Chirurgie 48,50 % Chirurgie digestive 29,90 % Chirurgie orthopédique 45,30 % Obstétrique 17,10 % Système nerveux 61,70 % Psychiatrie 38,70 % Source : ATIH/cartographie du PMSI. Le taux de fuite est particulièrement important pour la chirurgie, puisqu un séjour sur deux est réalisé en dehors de l aire de recrutement de la patientèle de Laon. Le centre hospitalier de Laon assure, dans sa zone d attractivité, une offre de soins qui répond aux besoins de la population, particulièrement en obstétrique et en médecine. Il rencontre néanmoins certaines difficultés pour maintenir son niveau d activité, notamment pour la chirurgie. 3 - La coopération hospitalière sur le territoire L établissement a développé plusieurs coopérations : celle d un groupement de coopération sanitaire (GCS) de stérilisation et d un groupement d intérêt économique (GIE) IRM-Laon. - 6/25 -
La convention relative à la communauté hospitalière de territoire (CHT) entre les centres hospitaliers de Soissons, Château-Thierry et Laon, est en cours de finalisation. Elle regroupera les établissements du territoire de l Aisne-sud et couvrira un bassin de 284 250 habitants (chiffre 2007). Le projet de convention constitutive de la CHT prévoit que les établissements membres coopèrent dans les domaines suivants : la politique générale et la stratégie, le domaine médical et l organisation des filières, la gestion administrative, financière et logistique. Ce projet définit également des règles financières, dont celles de «transparence entre les établissements membres» et de «non concurrence entre établissements». Le centre hospitalier de Soissons (à 20 min de route de Laon) sera le recours infra régional, les centres hospitaliers de Laon et Château-Thierry (à 1 h de route de Laon) seront des recours de proximité. Si la création de cette CHT constituera une avancée, la lenteur de sa concrétisation est révélatrice des difficultés et réticences à concevoir une coopération et une mutualisation des moyens entre établissements, dont les activités sont relativement proches. B - Les axes stratégiques du contrat pluriannuel d objectifs et de moyens en cours d exécution 1 - Le contrat d objectifs et de moyens 2007-2011 En application du code de la santé publique 1, le centre hospitalier de Laon a établi un diagnostic de sa situation, validé par l ARH, en mars 2007. a - Orientation n 1 Mise en œuvre du plan directeur sous réserve de l actualisation du programme d investissement Il s agissait de la réalisation d un pôle mère-enfant et de la restructuration du plateau technique pour un coût prévisionnel de 45 M ainsi que de l humanisation et de l amélioration de la qualité hôtelière. La réalisation n a été effective qu en 2012. b - Orientation n 2 Améliorer la permanence des soins Cet objectif concernait la filière gériatrique avec la labellisation d une consultation relative à la mémoire, la mise en place d une équipe mobile de gériatrie et l ouverture d un court séjour gériatrique. L évaluation de cet axe devait être réalisée par le nombre de consultations «mémoires», le taux de ré-hospitalisation et le taux d occupation. Selon les données communiquées par l établissement, les consultations «mémoire» ont progressé de 43,29 % entre 2009 et 2013 accompagnées d un taux de ré-hospitalisation en court séjour gériatrique extrêmement faible, de l ordre d un cas tous les deux mois. 1 CPOM : articles L. 6114-1 à L. 6114-4 et R. 6114-1 à R. 6114-14. - 7/25 -
c - Orientation n 3 Assurer la sécurité et la qualité des soins et développement de l activité ambulatoire La réalisation de cet objectif impliquait l ouverture d un service médico-chirurgical de 22 places et le développement de la chirurgie ambulatoire. Un service de 26 places est actif depuis le 15 septembre 2014. En outre, d après les statistiques affichées dans le schéma régional d organisation des soins (SROS), l activité de chirurgie ambulatoire de l établissement a connu un développement positif pour atteindre 33,2 % de l ensemble des séjours chirurgicaux 2. d - Orientation n 4 Mise en place d un plan de retour à l équilibre Face à la dégradation de la situation financière de l établissement, le contrat pluriannuel d objectifs et de moyens (CPOM) comportait un plan de retour à l équilibre. Ce plan mettait notamment en évidence un besoin en fonds de roulement supérieur à 4 M. Ce n est qu à partir de 2012 que les investissements et le plan de retour à l équilibre ont pu être mis en œuvre. Si les orientations stratégiques, visant à améliorer la permanence des soins et à en assurer la sécurité et la qualité, ont été mises en œuvre, celles concernant le plan directeur et le plan de retour à l équilibre n ont pas été suivies d effet dans les délais prévus. 2 - Le contrat pluriannuel d objectifs et de moyens en cours de finalisation pour la période 2012-2017 Ce nouveau contrat, bien que préparé par l établissement en lien avec l ARS, n a pas encore été signé, contrairement aux dispositions de l article L. 6114-1 du code de la santé publique. Il reprend, dans ses orientations stratégiques, les grandes lignes de la future communauté hospitalière de territoire, dont la convention est en attente de signature également. Les orientations stratégiques de ce futur CPOM sont les suivantes : mettre en place un projet médical de territoire par filière de soins, développer les pôles d excellence, renforcer le maillage immédiat et de proximité en affirmant le rôle de plateforme de coordination du centre hospitalier. A défaut de CPOM, l ARS a procédé, depuis 2012, par lettre de mission afin de fixer des lignes directrices à l établissement. Ce mode opératoire ne repose sur aucun fondement juridique. La chambre souligne la nécessité de régulariser cette situation qui perdure depuis près de trois ans. 2 SROS région Picardie Tableau évolution du nombre de séjours chirurgicaux 2009/2010/2011 (page 213). - 8/25 -
II - LE DIAGNOSTIC FINANCIER A - La sincérité des comptes : les provisions Les établissements publics de santé sont tenus de constituer trois types de provisions : les provisions réglementées (comptabilisées en application de dispositions législatives ou réglementaires), les provisions pour risques et charges (destinées à couvrir des passifs certains dont l échéance ou le montant n est pas précisément fixé), et les provisions pour dépréciation des actifs. 1 - Les provisions réglementées a - Les provisions pour renouvellement des immobilisations Cette provision est, selon les termes de l instruction codificatrice n 07-004-M21 du 16 janvier 2007, «fondée sur le principe d une allocation anticipée d aides destinées à la couverture des surcoûts d exploitation générés par les nouveaux investissements, sous forme de dotations budgétaires supplémentaires versées par l assurance maladie. [ ] En cours d exécution de l opération, à partir du moment où les crédits budgétaires ne suffisent plus à faire face aux surcoûts constatés en titre 4, l établissement procède à des reprises sur la provision réglementée pour couvrir lesdits surcoûts». Le centre hospitalier de Laon a bénéficié d aides anticipées importantes sur la période de contrôle et a effectué des provisions sur le compte 142 en 2011 et 2012. Il a également procédé à des reprises sur provisions de façon régulière de 2009 à 2013. Cependant aucune dotation n a été provisionnée en 2009 et 2010 malgré des aides à la contractualisation s élevant à 2 198 149 et 1 755 700, faussant de cette façon les résultats comptables. (en euros) Comptes Libellés 2009 2010 2011 2012 2013 Provisions réglementées 142 pour renouvellement des immobilisations 7 747 420,00 7 270 794,00 9 738 549,00 14 122 522,61 13 283 381,32 Dotation aux provisions SD 68742 pour renouvellement des immobilisations 0,00 0,00 2 933 300,00 5 033 471,00 0,00 Reprises sur les provisions SC 78742 pour le renouvellement des immobilisations 487 708,00 476 626,00 465 545,00 649 497,39 839 141,29 Source : comptes financiers. L exercice 2011 semble traduire une volonté de se conformer à nouveau aux obligations de conversion en provisions, puisque les aides à la contractualisation ont été intégralement provisionnées. Dans le cadre d un diagnostic préparatoire à la certification de ses comptes, le centre hospitalier a procédé à la reconstitution des montants du provisionnement au compte 142 de 2002 à 2012, en figeant la situation au 31 décembre 2012. En reconstruisant un plan financier correspondant aux travaux d extension, le centre hospitalier a calculé (ou plutôt déduit) que le taux de financement du projet par l ARS, au 31 décembre 2012, était de 27,05 %. - 9/25 -
Dans le cadre de la préparation à la certification de ses comptes, l établissement a procédé, en décembre 2014, à des écritures correctives qui répondent aux demandes formulées par l ARS. b - Les provisions pour compte épargne-temps Le décret n 2004-73 du 19 janvier 2004 précise les règles de financement du compte épargne-temps (CET) dans la fonction publique hospitalière. Le principe retenu est celui de la mise en provision des crédits attribués à ce titre et la reprise chaque année des crédits nécessaires à la couverture des charges inhérentes au financement des droits à congés acquis, au remplacement des agents faisant valoir leurs droits à congés épargnés ou aux charges résultant des transferts des comptes épargne-temps des agents en mutation. Les droits attachés au CET représentent une charge potentielle pour l établissement et obligent celui-ci à inscrire les crédits nécessaires au compte 143 «Provisions réglementées pour charges de personnel liées à la mise en œuvre du compte épargne-temps». Le compte 143 présente un solde créditeur depuis l exercice 2009. Il est alimenté régulièrement par les mouvements sur le compte de dotation (68743). Sur les cinq années contrôlées, deux reprises ont été effectuées, en 2012 et en 2013. (en euros) Comptes Libellés 2009 2010 2011 2012 2013 SC 143 CET 1 859 136,50 2 113 636,50 2 413 986,50 2 575 481,67 2 274 252,93 Dotation aux provisions SD 68743 pour charges de personnel 1 553 220,00 254 500,00 300 350,00 223 500,00 1 466,20 CET SC 78743 Reprise sur provisions pour charges de personnel CET 0,00 0,00 0,00 62 004,83 302 694,94 Source : comptes financiers. Fin 2013, le solde du compte 143 est de 2,274 M. Il est suffisant au regard de la dette sociale existante. L établissement provisionne à échéances régulières pour le compte épargnetemps des agents et procède aux anticipations des différents mouvements de personnels correspondant. 2 - Les autres provisions Comptes Libellés 2009 2010 2011 2012 2013 SC 158 SD 68158 Autres provisions pour charges Dotations aux provisions pour risques et charges Reprises sur provisions SC 78158 pour risques et charges Source : comptes financiers. 1 951 957,00 1 336 347,19 2 872 071,99 2 659 700,99 1 801 144,99 795 417,00 566 915,00 1 906 037,00 1 580 149,00 5 470,00 640 815,00 1 182 524,81 370 312,20 1 792 520,00 864 026,00 Pour le centre hospitalier de Laon, une part importante de cette provision correspond aux crédits alloués au titre des carences ambulancières, qui ne peuvent être assimilés à des provisions. Suite à l audit de 2013 dans le cadre de la fiabilisation des comptes, l établissement a décidé de comptabiliser ces crédits, à l avenir, en «Produits constatés d avance». La chambre relève que le compte 158 est utilisé pour provisionner le paiement d heures supplémentaires. - 10/25 -
Or, les heures supplémentaires constituent un élément de rémunération et suivent le même traitement comptable que la rémunération principale. Les droits acquis à la clôture de l exercice donnent lieu à la comptabilisation de charges à payer (compte 428). C est donc à tort que le centre hospitalier de Laon a constitué une provision pour le paiement d heures supplémentaires. La chambre rappelle que, selon l instruction comptable M21, les provisions enregistrées au compte 158 doivent correspondre à la remise en l état d un site, aux provisions pour reconstruction. B - L analyse financière Le centre hospitalier de Laon disposait au 31 décembre 2013 d un budget consolidé de 91,3 M en recettes et 89,8 M en dépenses. Outre le compte principal (CRPP), le budget comprend cinq comptes de résultats annexes (CRPA) : - la dotation non affectée (DNA) : lettre A ; - l établissement d hébergement pour personnes âgées dépendantes (EHPAD) : lettre E ; - l unité de soins de longue durée (USLD) : lettre B ; - le centre d action médico-sociale précoce (CAMSP) : lettre P ; - l institut de formation en soins infirmiers (IFSI) : lettre C. 1 - Les comptes d exploitation Les comptes financiers font apparaître dans un premier temps une forte dégradation des résultats comptables du budget principal et de ce fait du résultat consolidé sur la période entre 2009 à 2011, puis une amélioration tangible à partir de 2012. En 2009 2010 2011 2012 2013 Dépenses de fonctionnement CRPP H 79 146 507,31 80 619 043,61 84 505 790,28 85 915 132,23 79 992 454,69 CRPA A 156 756,78 136 421,01 120 178,55 120 946,28 124 245,30 CRPA B 2 163 387,27 2 250 136,23 2 276 032,86 2 318 346,90 2 324 969,05 CRPA E 4 065 033,94 4 453 072,79 4 521 788,34 4 524 951,68 4 491 142,54 CRPA P 1 041 938,94 1 160 773,84 1 296 668,17 1 228 850,07 972 635,36 CRPA C 2 007 314,93 1 918 398,00 2 005 021,88 1 969 697,84 1 932 666,62 Total des dépenses 88 580 939,17 90 537 845,48 94 725 480,08 96 077 925,00 89 838 113,56 Recettes de fonctionnement CRPP H 78 939 690,35 79 741 774,78 82 754 917,67 85 915 132,23 80 746 625,53 CRPA A 180 026,00 142 646,57 136 784,70 144 095,54 140 302,60 CRPA B 2 294 311,07 2 283 904,77 2 343 710,76 2 394 854,49 2 345 517,12 CRPA E 4 211 961,17 4 550 332,23 4 573 886,54 4 758 460,95 4 582 004,94 CRPA P 1 045 953,22 1 127 894,81 1 397 870,82 1 444 774,78 1 335 187,82 CRPA C 2 081 187,64 1 925 880,55 2 009 607,13 2 078 822,91 2 160 068,25 Total des recettes 88 753 129,45 89 772 433,71 93 216 777,62 96 736 140,90 91 309 706,26 Résultats cumulés 172 190,28-765 411,77-1 508 702,46 658 215,90 1 471 592,70 Source : comptes financiers. - 11/25 -
Les résultats par comptes d exploitation En 2009 2010 2011 2012 2013 CRPP H - 206 816,96-877 268,83-1 750 872,61 0,00 754 170,84 CRPA A 23 269,22 6 225,56 16 606,15 23 149,26 16 057,30 CRPA B 130 923,80 33 768,54 67 677,90 76 507,59 20 548,07 CRPA E 146 927,23 97 259,44 52 098,20 233 509,27 90 862,40 CRPA P 4 014,28-32 879,03 101 202,65 215 924,71 362 552,46 CRPA C 73 872,71 7 482,55 4 585,25 109 125,07 227 401,63 Résultats consolidés 172 190,28-765 411,77-1 508 702,46 658 215,90 1 471 592,70 Source : comptes financiers. 2 - Evolution des produits et des charges du budget principal Les taux d évolution sont donnés base 100 en 2009. Les chiffres 2014 sont issus de l EPRD et non du compte financier de l établissement. a - Evolution des produits Les recettes globales augmentent peu durant la période considérée, passant de 78,9 M à 80,7 M, soit une augmentation de 2,3 %, avec un pic à 85,9 M en 2012. Malgré cette faible évolution globale, les produits du titre 3 «Autres produits» progressent quant à eux de 34 % entre 2009 et 2013 en raison principalement de l enregistrement des subventions du fonds d intervention régional (FIR) au titre 3 et non plus au titre 1. Titre 1 Titre 2 Titre 3 Total des produits En Produits versés par Autres produits activité Base l assurance maladie hospitalière Base Autres produits Base Base 2009 61 649 844,00 100 6 257 872,90 100 11 031 973,45 100 78 939 690,35 100 2010 61 085 246,00 99 6 790 575,19 109 11 865 953,59 108 79 741 774,78 101 2011 63 580 327,00 103 7 891 534,08 126 11 283 056,59 102 82 754 917,67 105 2012 62 951 157,67 102 9 105 703,95 146 13 858 270,61 126 85 915 132,23 109 2013 57 190 883,61 93 8 735 131,01 140 14 820 610,91 134 80 746 625,53 102 2014 57 855 748,00-8 839 968,00-11 990 063,00-78 685 779,00 - Source : comptes financiers sauf 2014 (EPRD). Les produits hors tarification à l activité (T2A) versés par l assurance maladie fluctuent sous l effet d évolutions contrastées pour s établir à 9,7 M en 2013. Compte 2009 2010 2011 2012 2013 73117 - Dotation annuelle de financement (DAF) 3 568 530,00 3 649 077,00 4 003 693,00 4 042 525,00 4 028 732,00 731181 - Missions d intérêt général (MIG) 7 417 037,00 7 748 674,00 8 109 092,00 6 464 994,00 5 421 947,00 731182 - Aide à contractualisation (AC) 3 023 466,00 2 489 716,00 3 764 793,00 3 738 042,00 294 451,00 Total 14 009 033,00 13 887 467,00 15 877 578,00 14 245 561,00 9 745 130,00 Source : comptes financiers. La dotation annuelle de financement (DAF) est relativement stable sur la période, tandis que les missions d intérêt général (MIG) sont en baisse depuis 2012. Les aides à la contractualisation (AC) chutent fortement en 2013, passant de 3 738 042 en 2012 à 294 451 en 2013. - 12/25 -
b - Evolution des charges De 2009 à 2011, les charges ont augmenté globalement de façon plus importante que les produits. Un point d équilibre est atteint en 2012, les charges étant égales aux produits. A compter de 2013, le montant des produits est supérieur aux charges. En Titre 1 global Titre 2 Titre 3 Titre 4 Total des charges Charges à Charges à Charges Charges de caractère Base caractère Base Base d amortissement Base personnel hôtelier et médical et de provisions général Base 2009 51 652 959,09 100 12 101 598,78 100 8 553 802,43 100 6 838 147,01 100 79 146 507,31 100 2010 52 802 802,71 102 12 842 123,10 106 8 475 890,29 99 6 498 227,51 95 80 619 043,61 102 2011 52 853 600,54 102 12 969 514,30 107 8 891 482,05 104 9 791 193,39 143 84 505 790,28 107 2012 51 062 459,14 99 13 564 274,51 112 7 851 405,67 92 13 436 992,91 197 85 915 132,23 109 2013 51 014 106,27 99 13 036 070,74 108 7 159 474,26 84 8 782 803,42 128 79 992 454,69 101 2014 51 966 690,00-12 862 636,00-7 034 273,00-6 520 000,00-78 383 599,00 - Source : comptes financiers sauf 2014 (EPRD). A partir de 2012, les charges de personnel (titre 1 dans son ensemble) ainsi que les charges à caractère hôtelier et général (titre 3) sont maîtrisées. Le total des charges de personnel est inférieur en 2013 de 638 853 au montant de 2009. De même, les charges à caractère hôtelier (titre 3) baissent de 1 394 328 sur la même période. Ces deux évolutions sont particulièrement marquées à partir de l exécution du plan de retour à l équilibre. L état prévisionnel des recettes et des dépenses 2014 permet de constater une légère reprise des charges de personnel dans leur ensemble (titre 1) de 952 584. Selon l établissement, l augmentation de ces dépenses de personnel en 2014 serait essentiellement due à des mises aux normes de certains services tels que ceux de réanimation, de surveillance continue, bien que ce rattrapage ne fasse pas encore l objet d un chiffrage précis. Les charges à caractère hôtelier (titre 3) baisseraient à nouveau en 2014 de 125 201. Les charges à caractère médical (titre 2) ainsi que les charges financières correspondant aux amortissements et provisions (titre 4) connaissent une évolution moins linéaire, l année 2012 correspondant au montant maximum sur la période. Dès 2013, une baisse que confirmerait l état prévisionnel des dépenses et des recettes (EPRD) 2014, avec des montants inférieurs à ceux de 2013 de 173 434 pour les charges à caractère médical et de 2 262 803 pour les charges financières (titre 4) est constatée. Le centre hospitalier a produit des efforts, dans le cadre du plan de retour à l équilibre, lui permettant de rétablir l équilibre budgétaire depuis 2012, l augmentation des dépenses en 2014 ne devrait pas remettre en cause le résultat du compte principal pour cet exercice. - 13/25 -
3 - Evolution des produits et des charges des comptes annexes Le tableau ci-dessous présente les montants des produits et charges des comptes annexes (CRPA) par année. En 2009 2010 2011 2012 2013 Dépenses de fonctionnement CRPA A - DNA 156 756,78 136 421,01 120 178,55 120 946,28 124 245,30 CRPA B - USLD 2 163 387,27 2 250 136,23 2 276 032,86 2 318 346,90 2 324 969,05 CRPA E - EHPAD 4 065 033,94 4 453 072,79 4 521 788,34 4 524 951,68 4 491 142,54 CRPA P - CAMPS 1 041 938,94 1 160 773,84 1 296 668,17 1 228 850,07 972 635,36 CRPA C - IFSI 2 007 314,93 1 918 398,00 2 005 021,88 1 969 697,84 1 932 666,62 Total des dépenses 9 434 431,86 9 918 801,87 10 219 689,80 10 162 792,77 9 845 658,87 Recettes de fonctionnement CRPA A - DNA 180 026,00 142 646,57 136 784,70 144 095,54 140 302,60 CRPA B - USLD 2 294 311,07 2 283 904,77 2 343 710,76 2 394 854,49 2 345 517,12 CRPA E - EHPAD 4 211 961,17 4 550 332,23 4 573 886,54 4 758 460,95 4 582 004,94 CRPA P - CAMPS 1 045 953,22 1 127 894,81 1 397 870,82 1 444 774,78 1 335 187,82 CRPA C - IFSI 2 081 187,64 1 925 880,55 2 009 607,13 2 078 822,91 2 160 068,25 Total des recettes 9 813 439,10 10 030 658,93 10 461 859,95 10 821 008,67 10 563 080,73 Source : comptes financiers. Ces comptes ne présentent pas de fortes variations sur la période de contrôle. Ils sont, de surcroît, globalement excédentaires. 4 - Un plan global de financement pluriannuel (PGFP) remis en cause En 2009, le PGFP 3 tel qu adopté par l établissement montrait que les emprunts ne suffisaient pas à faire face à un besoin de fonds de roulement de plus de 8 M. En 2011, le PGFP n a pas été approuvé par l ARS jugeant que «le déséquilibre budgétaire majeur traduisait une situation très difficile». En revanche, les documents comptables 2012, EPRD et PGFP, ont été approuvés par l ARS. 5 - La marge brute Le taux de marge brute permet de mesurer la marge que l établissement dégage sur son exploitation courante pour financer ses charges financières, d amortissements et de provisions. Le taux de marge brute du centre hospitalier de Laon fluctue entre 1,65 et 8,43 %, pour se fixer, en 2013, à 5,74 %. Sachant que la valeur cible de la marge brute retenue par l agence régionale de santé (ARS) de Picardie est 7 à 8 %, on peut considérer ce taux comme insuffisant. 3 PGFP 2009 onglet PGFP FRNG TRES. - 14/25 -
6 - La capacité d autofinancement La CAF mesure la capacité de l établissement, d une part, à se désendetter et, d autre part, à financer ses investissements. En 2009 2010 2011 2012 2013 Résultat de l exercice 172 190,28-765 411,77-1 508 702,46 658 215,90 1 471 592,70 + Valeur comptable des éléments d actifs cédés (C675) 2 943,51 43 576,12 8 164,85 0,00 5 575,40 + Dotations aux amortissements, dépréciations et provisions (C68) 6 139 163,52 4 630 823,58 8 520 663,93 10 457 335,00 6 358 641,92 - Produits des cessions d éléments d actifs (C775) 0,00 7 550,00 4 200,00 2 910,00 418,06 - Quote-part des subventions virées au résultat de l exercice 21 785,00 24 385,24 28 288,19 28 052,91 25 986,40 (C777) - Reprises sur dépréciations et provisions (C78) 1 128 523,00 1 659 150,81 835 857,20 2 934 462,60 2 357 329,23 CAF brute 5 163 989,31 2 217 901,88 6 151 780,93 8 150 125,39 5 452 076,33 Remboursement de la dette hors réaménagement 1 198 948,54 1 734 098,39 2 368 457,09 2 649 685,78 3 472 577,30 CAF nette 3 965 040,77 483 803,49 3 783 323,84 5 500 439,61 1 979 499,03 Source : comptes financiers. La capacité d autofinancement nette de l établissement est positive entre 2009 et 2013. 7 - Le tableau de financement Depuis 2002, l établissement est engagé dans un important programme d investissements, dont le financement repose de manière croissante, et quasi exclusive, sur les emprunts. Financement de l investissement En 2009 2010 2011 2012 2013 CAF brute 5 163 989,31 2 217 901,88 6 151 780,93 8 150 125,39 5 452 076,33 - Remboursement de la dette 1 198 948,54 1 734 098,39 2 368 457,09 2 649 685,78 3 472 577.30 CAF nette 3 965 040,77 483 803,49 3 783 323,84 5 500 439,61 1 979 499,03 - Investissements débits des c/21 21 et 23 14 300 018,18 19 931 358,55 13 316 469,94 6 828 956,20 3 671 679,09 Excédent (+) ou Besoin (-) de financement des - 10 334 977,41-19 447 555,06-9 533 146,10-1 328 516,59-1 692 180,06 investissements + Produits des cessions d éléments d actifs (C775) 0,00 7 550,00 4 200,00 2 910,00 418,06 + Apports et subventions de l année (inclus c/10682) 51 819,27 58 978,95 139 232,93 57 687,37 13 170,10 + Emprunts (c/16) 11 509 351,54 18 016 201,41 12 509 544,04 20 463 768,76 0 Total financement de l investissement 11 561 170,81 18 082 730,36 12 652 976,97 20 524 366,13 13 588,16 Apport (+) ou Prélèvement (-) sur fonds de roulement 1 226 193,40-1 364 824,70 3 119 830,87 19 195 849,54-1 678 391,90 Taux d emprunt sur les investissements 80,48 % 90,39 % 93,94 % 299,66 % 0 % Source : comptes financiers. - 15/25 -
Sur la période 2009-2013, le centre hospitalier de Laon a financé ses investissements majoritairement par l emprunt. L endettement a ainsi été multiplié par trois sur la période, passant de 21 M à 61 M. De 2009 à 2012, 16 nouveaux emprunts ont été contractés par le centre hospitalier. Aucun n a été souscrit en 2013. En 2009 2010 2011 2012 2013 Remboursement de la dette (en capital) 1 198 948,54 1 734 098,39 2 368 457,09 2 649 685,78 46 034 927,56 Dette au 31/12/N (1) 21 163 131,04 37 466 587,20 47 620 181,76 65 436 127,97 61 897 867,97 CAF de l exercice (2) 5 163 989,31 2 217 901,88 6 151 780,93 8 150 125,39 5 452 076,33 Durée apparente de la dette (1/2) 4,10 16,89 7,74 8,03 11,35 Source : comptes financiers. Parallèlement à cet endettement croissant, le ratio de dépendance financière est passé de 57,7 % en 2009 à 65 % en 2012. Ce ratio mesure le poids de l endettement dans l ensemble des ressources stables ou capitaux permanents de l établissement. Selon une circulaire de la direction de l hospitalisation et de l organisation des soins (DHOS), la limite admise est de 50 %. Cependant, ce ratio est à examiner en regard du taux de vétusté des bâtiments qui a baissé significativement de 61,2 % en 2009 à 31,3 % en 2012. Le poids important de la dette est lié principalement aux investissements et au projet d extension de l hôpital. 8 - L endettement A la fin de l exercice 2013, la dette de l établissement est composée de 35 emprunts et se répartit entre divers prêteurs : Part de la dette en % Caisse d Epargne 4,52 Caisse des dépôts et consignations 0,10 CRAM 0,36 Crédit Agricole 1,17 Crédit Agricole CIB* 46,37 Dexia Crédit Local 43,86 Société Générale 3,62 Total 100,00 *CIB : Corporate investissement bank. Source : compte financier 2013. La dette se décompose en : - 25 emprunts à taux fixe représentant 51,75 % du montant du capital restant dû ; - 6 emprunts à taux variable couvert ou avec barrière 4 représentant 21,58 % du montant du capital restant dû ; - et 4 emprunts à taux variable représentant 26,68 % du capital restant dû. 4 Un taux variable couvert ou barrière comporte une option dans laquelle le taux conditionné par la fluctuation de l indice, est plafonné par rapport à un seuil fixé à l avance. La barrière est déterminée à l avance et fait automatiquement basculer le taux variable en fixe. - 16/25 -
Selon la Charte «Gissler» 5, les emprunts du centre hospitalier de Laon relèvent des catégories 1A ou 1B et sont donc sans risque pour l établissement. Ainsi, s agissant des emprunts à taux variable, le taux correspond à l Euribor 1 mois + une marge différente selon les dates de réalisation, comme l indique le tableau suivant : Les deux contrats de financement, signés en 2007, avaient une date limite de tirage fixée au 31 décembre 2012. Date de réalisation Prêteur Capital initial (en ) Emprunts - Taux variables Durée Capital restant Année dû au 31/12/2013 d extinction (en ) 14/12/2012 Dexia 2 900 000 10 265 833,37 01/01/2023 Euribor 1M + 0,0185 % 1A 14/12/2012 Dexia 6 650 000 25 6 406 166,63 01/01/2038 Euribor 1M + 0,0185 % 1A 21/12/2012 Dexia 6 650 000 15 6 525 277,79 01/01/2028 Euribor 1M + 0,0185 % 1A Crédit Agricole 21/12/2012 - CIB 952 619,10 25 914 514,30 01/01/2037 Euribor 1M + 0,03 % 1A Taux Risque L établissement a souscrit, en 2007, deux contrats de financement de 30 M chacun, l un auprès de Dexia, l autre auprès du Crédit Agricole du Nord-Est (devenu Crédit Agricole CIB) présentant des conditions relativement semblables. Dexia CA du Nord-Est Montant 30 000 000 30 000 000 Date 26/12/2007 24/12/2007 Phase mobilisation A chaque tirage marge 0,1 0,03 Remboursement en phase de mobilisation Possible Possible Terme phase mobilisation 1/01/2013 31/12/2013 Phase amortissement Marge mensuelle sur intérêts en % Euribor 6 0,0185 0,03 TAG 1, 3 ou 6 mois 0,03 0,03 TAM 0,03 0,03 Taux fixe 0,02 0,03 Taux effectif global (TEG) 4,61 4,63 Intérêt de retard 3 % 1 % Source : CH de Laon Contrat Crédit Agricole du Nord-Est et contrat Dexia. 5 6 La charte Gissler permet une meilleure compréhension des produits proposés aux collectivités en les classant selon une matrice à double entrée : le chiffre (de 1 à 5) traduit la complexité de l indice servant au calcul des intérêts de l emprunt et la lettre (de A à E) exprime le degré de complexité de la formule de calcul des intérêts. La circulaire NOR IOCB1015077C du 25 juin 2010 définit une catégorie «Hors Charte» (F6) qui regroupe tous les produits les plus risqués que les établissements signataires se sont engagés à ne plus commercialiser. L emprunt classé 1E dispose d un indice simple (Euribor) mais d une formule de calcul complexe, pouvant conduire à une multiplication du taux d intérêt par un chiffre allant jusqu à 5. Euribor : Taux interbancaire en euros, calculé par la fédération bancaire de l Union Européenne. TAG : Taux annuel glissant calculé par l association française des banques. TAM : Taux annuel monétaire, publié par la Caisse des dépôts. - 17/25 -
9 - Le fonds de roulement et la trésorerie L évolution des postes du bilan est présentée dans le tableau ci-dessous : Bilan fonctionnel 2009-2013 En 2009 2010 2011 2012 2013 Immobilisations incorporelles 1 849 228,91 1 984 951,56 1 767 704,76 1 885 787,82 2 136 854,45 Immobilisations corporelles 93 684 346,58 111 194 646,25 124 122 797,98 128 751 080,25 131 443 952,17 Immobilisations financières 28 846,43 28 846,43 28 846,43 29 588,43 29 588,43 Emplois stables 95 562 421,92 113 208 444,24 125 919 349,17 130 666 456,50 133 610 395,05 Apports 9 105 202,85 9 128 281,09 9 252 188,24 9 295 504,97 9 295 504,97 Excédents affectés à l investissement 9 959 196,21 10 154 838,14 10 265 363,70 10 281 969,85 10 887 289,43 Subventions d investissement 83 231,73 94 747,20 81 784,79 68 102,52 55 286,22 Emprunts et dettes (sauf ICNE) 21 105 912,76 37 388 015,78 47 529 102,73 65 343 185,71 61 809 553,13 Amortissements 54 160 803,51 55 728 451,98 58 412 028,75 59 696 000,74 64 075 580,38 Ressources stables 94 414 347,06 112 494 334,19 125 540 468,21 144 684 763,79 146 123 214,13 Fonds de roulement investissement - 1 148 074,86-714 110,05-378 880,96 14 018 307,29 12 512 819,08 Emplois stables d exploitation (art. 58) 217 221,26 217 221,26 217 221,26 217 221,26 217 221,26 Ressources stables d exploitation 9 979 15,39 8 180 925,88 10 965 527,66 15 764 188,95 15 600 515,42 Fonds de roulement d exploitation 9 762 494,13 7 963 704,62 10 748 306,40 15 546 967,69 15 383 294,16 FDRNG net global positif 8 614 419,27 7 249 594,57 10 369 425,44 29 565 274,98 27 896 113,24 Biens d exploitation 15 677 217,52 16 096 064,12 18 163 834,31 18 568 175,64 16 228 459,47 Dettes d exploitation 8 466 316,21 7 337 693,04 7 061 434,38 5 923 095,71 5 271 204,38 Besoin en fonds de roulement d exploitation 7 210 901,31 8 758 371,08 11 102 399,93 12 645 079,93 10 957 255,09 Dettes hors exploitation 1 429 407,58 1 464 983,86 1 363 973,78 1 133 990,38 1 635 865,66 Besoin en fonds de roulement 5 781 493,73 7 293 387,22 9 738 426,15 11 511 089,55 9 321 389,43 Trésorerie 2 832 925,54-43 792,65 630 999,29 18 054 185,43 18 574 723,81 Source : comptes financiers. L évolution des postes du bilan met en évidence l importance des investissements au travers des immobilisations corporelles. De ce fait, les emplois stables ont progressé de 40 % sur la période de contrôle. Les ressources stables d investissement (apports, excédents affectés à l investissement, subventions, emprunts et amortissements) évoluent elles aussi de manière importante : + 54 %, principalement grâce aux emprunts. Le besoin en fonds de roulement étant issu des flux relatifs à l exploitation, il est positif comme pour la plupart des hôpitaux en raison des délais d encaissement des créances. La trésorerie de l établissement bénéficie des écarts chronologiques entre la contraction des deux emprunts de 30 M et celle du paiement des immobilisations. En 2012 et 2013, la trésorerie est de 18 M. - 18/25 -
a - Le fonds de roulement Le fonds de roulement d investissement, qui mesure l excédent des ressources stables sur l actif immobilisé, est positif depuis 2012. Le fonds de roulement d exploitation (FRE) mesure la différence entre les ressources stables liées à l exploitation (en particulier la réserve de trésorerie, les résultats et les provisions pour risques et charges d exploitation) et les créances stables (article 58 principalement). FRE 2009 2010 2011 2012 2013 Réserve de trésorerie 3 274 668,91 3 274 668,91 3 274 668,91 3 274 668,91 3 274 668,91 Réserve de compensation 682 683,39 898 174,94 1 031 071,42 1 189 312,70 1 210 838,49 Excédents affectés aux charges d exploitation 0,00 0,00 0,00 0,00 0,00 Report à nouveau - 6 287 028,93-6 525 972,13-7 534 805,94-9 218 355,83-9 280 501,50 Provisions réglementées 9 795 813,57 9 573 687,57 12 341 792,57 16 698 004,28 15 557 634,25 Résultat comptable 172 190,28-765 411,77-1 508 702,46 658 215,90 1 471 592,70 Provisions pour risques et charges 2 263 388,17 1 647 778,36 3 183 503,16 2 943 209,16 2 886 553,16 Autres provisions 0,00 0,00 0,00 0,00 0,00 Dépréciation des stocks et comptes 78 000,00 78 000,00 178 000,00 219 133,83 479 729,41 Ressources stables d exploitation 9 979 715,39 8 180 925,88 10 965 527,66 15 764 188,95 15 600 515,42 Emplois stables (art. 58) 217 221,26 217 221,26 217 221,26 217 221,26 217 221,26 Source : comptes financiers. Ce fonds de roulement d exploitation est positif et en progression sur la période. Il est néanmoins grevé par 9,2 M de déficits cumulés. Ce déficit cumulé constate l appauvrissement passé de l établissement. L une des solutions possibles pour l apurer serait de mobiliser la réserve de trésorerie, mais celle-ci, de 3,2 M, est insuffisante pour combler le déficit. Par ailleurs, la nécessité de corriger les erreurs sur les reprises de provisions du compte 142 amplifiera ce déficit cumulé de plus de 3 M supplémentaires sur l exercice 2014. L évolution du fonds de roulement net global, somme du fonds de roulement d investissement et du fonds de roulement d exploitation, est en progression sur la période de contrôle et s établit à 27,896 M au 31 décembre 2013. b - Le besoin en fonds de roulement (BFR) Le BFR est la différence entre l actif circulant (principalement stocks et créances) et le passif exigible (principalement dettes fournisseurs, dettes sociales et fiscales et avances reçues). Il mesure le besoin de financement engendré par l exploitation courante de l établissement. Le centre hospitalier de Laon a vu son besoin en fonds de roulement multiplié par deux entre 2009 (5,7 M ) et 2012 (11,5 M ). En 2013, il est encore de 9,3 M. Cette forte évolution s explique par un actif circulant stable, c est-à-dire les créances sur les tiers. Parallèlement, les dettes d exploitation baissent régulièrement depuis 2009. - 19/25 -
Besoin en fonds de roulement Biens d exploitation 2009 2010 2011 2012 2013 Stocks et en-cours 1 099 754,65 999 361,35 951 216,13 831 825,67 642 086,35 Créances pivot sauf art. 58 7 956 606,93 8 248 098,07 10 862 813,27 10 856 593,09 8 436 861,49 Créances sur hospitalisés 1 638 554,72 1 750 473,21 1 828 439,49 1 473 015,08 1 530 911,82 Créances diverses 2 965 006,63 2 677 292,20 2 514 622,91 3 208 613,75 3 242 416,04 Créances sur département 0,00 0,00 0,00 0,00 0,00 Créances mutuelles 1 924 446,32 2 321 376,56 1 981 292,85 2 020 464,22 2 184 993,82 Créances en ANV 76 168,69 73 242,31 0,00 0,00 0,00 Autres débiteurs 9 385,65 21 257,80 16 674,66 176 394,02 188 460,81 Charges constatées d avance 0,00 0,00 0,00 0,00 0,00 Dépenses à classer 7 293,93 4 962,62 8 775,00 1 269,81 2 729,14 Total des biens (1) 15 677 217,52 16 096 064,12 18 163 834,31 18 568 175,64 16 228 459,47 Dettes d exploitation 2009 2010 2011 2012 2013 Avances reçues 1 390 944,85 388 368,80 3 642,83 4 548,70 15 121,72 Dettes fournisseurs et comptes rattachés 3 631 826,52 3 393 656,93 3 422 937,22 3 604 085,29 3 217 472,93 Dettes fiscales et sociales 3 443 544,84 3 555 667,31 3 634 854,33 2 314 461,72 2 038 609,73 Total des dettes d exploitation 8 466 316,21 7 337 693,04 7 061 434,38 5 923 095,71 5 271 204,38 Dettes hors exploitation Dettes sur immobilisations 89 582,81 198 259,20 254 905,47 222 176,20 224 113,69 Recettes à classer 259 184,50 124 614,56 46 548,64 36 998,40 110 320,23 Fonds déposés par les hospitalisés 942 527,16 926 273,87 875 424,71 724 131,47 704 254,00 Produits constatés d avance 0,00 0,00 0,00 0,00 0,00 Autres 138 113,11 215 836,23 187 094,96 150 684,31 597 177,74 Total des dettes hors exploitation 1 429 407,58 1 464 983,86 1 363 973,78 1 133 990,38 1 635 865,66 Total des dettes (2) 9 895 723,79 8 802 676,90 8 425 408,16 7 057 086,09 6 907 070,04 Besoin en fonds de roulement (1-2) 5 781 493,73 7 293 387,22 9 738 426,15 11 511 089,55 9 321 389,43 Source : comptes financiers. Le besoins en fonds de roulement (BFR) représente 55,7 jours de charges courantes en 2012 selon les chiffres d Hospidiag, ce qui place le centre hospitalier de Laon très au-dessus de la moyenne des 20 % d établissements de même catégorie ayant le plus fort BFR (46,5 jours). Le niveau élevé de ce besoin en fonds de roulement se traduit pour l établissement en difficultés pour financer le cycle d exploitation. C - Une comptabilité analytique à développer Le centre hospitalier n a fait qu impulser un début de démarche analytique en 2011, sans s appuyer sur les résultats obtenus pour orienter ses choix de gestion. Il n est pas en mesure de quantifier l efficience médico-économique de ses décisions. Les salles de bloc opératoire, pour lesquelles une étude précise était envisagée, en sont l exemple. La chambre rappelle que la comptabilité analytique est une obligation pour les établissements de santé. - 20/25 -
D - Le plan de retour à l équilibre En mai 2012, l établissement a signé avec l ARS de Picardie un plan de retour à l équilibre visant essentiellement le compte principal dans ses parties médecine, chirurgie, obstétrique (MCO) ainsi que le service de soins de suite et de réadaptation (SSR). Les comptes de résultats annexes (USLD, EHPAD, IFSI, CAMSP, DNA) ne sont pas concernés par le plan de retour à l équilibre. Ils ont leurs financements et leur dynamique d équilibre propres. 1 - La réglementation applicable Le retour à l équilibre est une obligation légale et réglementaire, au regard des articles L. 6143-3 et D. 6143-39 du code de la santé publique, qui fixent les seuils financiers au-delà desquels un établissement doit présenter des mesures de retour à l équilibre. En effet, un plan de redressement est mis en application lorsque le directeur de l ARS le demande, soit parce qu il estime que la situation l exige, soit que l un ou plusieurs des critères de déséquilibre financier sont remplis : - pour les établissements dont le compte de résultat principal présente un résultat déficitaire supérieur à 3 % du total des produits du compte de résultat principal de l exercice ; - pour les établissements dont le compte de résultat principal présente un résultat déficitaire et dont la capacité d autofinancement 7 représente moins de 2 % du total des produits, toutes activités confondues ; - pour les établissements dont la capacité d autofinancement est insuffisante pour couvrir le remboursement en capital contractuel des emprunts figurant dans le tableau de financement 8. Le centre hospitalier de Laon était dans une situation entraînant le franchissement de ces seuils dès 2007. Il a enregistré, depuis 2006, des déficits d exploitation représentant un montant cumulé de plus de 9 M en 2011. 2 - Le diagnostic partagé avec l ARS Le diagnostic réalisé début 2012 évoque, suite au constat de déficit cumulé, un risque de surendettement et de difficultés en tant qu hôpital de proximité pour assurer un service public de santé. Selon le plan de retour à l équilibre signé par l établissement, trois grands domaines ont été identifiés comme devant concourir à l équilibre financier : - la qualité de la prise en charge pour créer une situation de confiance et renforcer l attractivité de l établissement ; - l amélioration de la productivité ; - l ajustement des dépenses aux recettes. 7 8 Capacité d autofinancement déterminée selon l article R. 6145-10. Article R. 6145-13 du code de la santé publique «Le résultat des comptes prévisionnels est repris dans le calcul de la capacité d autofinancement qui apparaît dans le tableau de financement». - 21/25 -
A partir du déséquilibre budgétaire constaté en 2011 de 1,75 M et de 9,4 M en cumulé, le centre hospitalier de Laon a signé avec l ARS, en mai 2012, un plan de retour à l équilibre articulé autour de six axes opérationnels : - le positionnement stratégique ; - l attractivité et la qualité ; - la performance médico-économique et l efficience ; - les organisations ; - les finances, facturation, bilan et patrimoine ; - les ressources humaines. Des réalisations ont pu être chiffrées pour les différents axes opérationnels retenus, ainsi que le montre le tableau de l état d avancement évaluant la situation en septembre 2013. Le montant total des actions d économies mises en œuvre à cette date est de 2 393 066, complété par une augmentation de recettes de 335 000, due à l amélioration de la chaîne de facturation et de recouvrement, et à la revalorisation des actes et consultations externes (ACE). Economies Augmentation recettes Total Axe 1 - Positionnement stratégique 400 000 PDES 400 000 Axe 2 - Attractivité et qualité Axe 3 - Performance médico-éco 250 000 335 000 Examens anapath Chaîne de facturation 585 000 Axe 4 - Les organisations 445 000 Réorganisation des services 445 000 Axe 5 Finances, facturation, bilan 298 066 298 066 Axe 6 - Ressources humaines 1 000 000 Maîtrise de la masse salariale 1 000 000 Total 2 393 066 335 000 2 728 066 Source : centre hospitalier de Laon - bilan du plan de retour à l équilibre. Les informations communiquées par l établissement en 2014 permettent d actualiser les économies effectivement réalisées pour les différents axes : - Axe 1 «Positionnement stratégique» : la première action concerne la permanence des soins, les économies réalisées sont de 400 000 sur les gardes et astreintes (chiffrage initial : 280 000 ). - Axe 2 «Attractivité et qualité» : cet axe ne comporte pas d estimation financière. - Axe 3 «Performance médico-économique» : regroupe les actions qui ont pour but d améliorer la valorisation de l activité médicale, la fluidité de la gestion des lits, les durées moyennes de séjour. Une diminution du nombre d examens biologiques et radiologiques permettant une première économie de 250 000 a été enregistrée. - 22/25 -