Les lésions traumatiques des ménisques du genou (257b) Professeur Dominique SARAGAGLIA Mars 2003 Pré-Requis : anatomie du genou imagerie du genou examen clinique du genou Résumé : La lésion méniscale est un motif très fréquent de consultation en pathologie du genou. Le diagnostic est souvent facile à évoquer cliniquement (75 à 80% des diagnostics peuvent être faits uniquement sur la clinique), mais il convient de confirmer ce diagnostic par un arthro-scanner (adulte d'âge mûr) ou par une IRM (adulte jeune), sans oublier les radiographies standards qui sont très utiles, en fait, pour le diagnostic différentiel : gonarthrose débutante, instabilité rotulienne, ostéochondrite, etc Le traitement consiste habituellement à faire une méniscectomie partielle sous arthroscopie. Les résultats sont bien meilleurs après méniscectomie interne (90% de résultats satisfaisants) qu'après méniscectomie externe (75% de résultats satisfaisants). Mots-clés : Ménisque, genou, arthroscopie 1. Introduction très fréquentes se méfier des lésions associées la clinique est primordiale pour faire le diagnostic l'imagerie confirmera le diagnostic. 2. Mécanisme des lésions les ménisques améliorent la congruence articulaire ils se déplacent sur le plateau tibial, poussés par les condyles asynchronisme entre flexion-extension-rotation et déplacements des ménisques : lésions méniscales. 3. Anatomie pathologique 3.1. Le ménisque interne fissure verticale : évolution vers la languette méniscale et l'anse de seau clivage horizontal : évolution également vers la languette méniscale et l'anse de seau fente radiaire 1/8
fentes multiples : horizontales et verticales 3.2. Le ménisque externe Schéma : Le ménisque interne idem que le M.I. souvent lésions complexes ménisque discoïde n'est pas pathologique sauf fente sur ménisque discoïde ménisque hypermobile (attache postérieure trop lâche -congénitale ou posttraumatique-) 3.3. Les lésions associées rupture du ligament croisé antérieur (LCA) lésions cartilagineuses notamment du condyle interne (lésion méniscale dégénérative - LMD-) 4. Etiologie 4.1. Age De "7 à 77 ans". En fait, apanage de l'adulte jeune et souvent sportif (-40 ans) 4.2. Contexte Accident sportif, accident du travail, parfois "absence" de traumatisme déclenchant 2/8
4.3. Fréquence 1 M.E. pour 5 M.I. 5. Clinique 5.1. Interrogatoire 5.1.1. Les blocages (rares) 5.1.1.1. Genou bloqué en urgence douleur +++ extension impossible (-10 à 30 ) flexion limitée à 100 durée +++ : plusieurs heures 5.1.1.2. L'examinateur ne constate pas de blocage caractères du blocage durée est-ce vraiment un blocage? 5.1.2. Les signes fonctionnels peuvent être moins nets (beaucoup plus fréquent) douleur interligne interne +++ parfois aucun traumatisme déclenchant +++ sensation d'insécurité (instabilité) épanchements intra-articulaires à répétition 5.2. Signes physiques limitation de l'extension du genou (rare) ressaut du ménisque lésé (rare) point douloureux méniscal interne +++ ou externe (si lésions du M.E) examen clinique du genou : o recherche d'un genu varum ou d'un genu valgum o recherche des laxités anormales surtout chez le sportif 3/8
5.3. Imagerie 5.3.1. Les radiographies simples face SCHUSS +++ et debout en extension Photo : Le bilan radiographique : RX standards Face + profil debout en extension Photo : Le bilan radiographique : Face en schuss profil strict à 30 de flexion défilés à 30 Photo : Le bilan radiographique : Défilés à 30 4/8
5.3.2. L'arthroscanner spiralé utile +++ chez l'adulte vieillissant (+45 ans) permet de voir la lésion méniscale et surtout l'état du cartilage (pronostic +++) Photo : L arthroscanner spiralé : lésion du ménisque interne, lésion cartilagineuse du condyle interne 5.3.3. L'IRM utile chez l'adulte jeune permet de voir la lésion méniscale et les ligaments croisés se méfier des faux positifs peu performante pour analyser le cartilage Photo : L I.R.M. : lésion du ménisque interne 5/8
5.3.4. L'arthroscopie peu d'intérêt pour le diagnostic sauf si imagerie peu contributive intérêt +++ pour la thérapeutique Photo : L arthroscopie : Ménisque sain 6. Diagnostic Positif Photo : L arthroscopie : Anse de seau luxée du ménisque interne interrogatoire examen clinique imagerie 6/8
7. Diagnostic différentiel 7.1. Devant une instabilité du genou, il faut éliminer : une instabilité rotulienne : o luxation ou subluxation récidivante de la rotule o bascule externe de la rotule o dysplasie de la trochlée fémorale sur la radiographie de profil du genou une rupture du LCA : o test de Lachman positif o et tests dynamiques positifs 7.2. Devant des blocages du genou, il faut éliminer : des blocages d'origine rotulienne : o pseudoblocages o blocage en extension et non en flexion o blocages fugaces (quelques secondes) un corps étranger intra-articulaire : o ostéochondrite du genou (RX +++) o ostéochondromatose débutante o fracture ostéochondrale passée inaperçue (luxation de rotule) 7.3. Devant une douleur de l'interligne interne, il faut éliminer : une gonarthrose débutante : o surtout chez l'adulte vieillissant (+45 ans) o surtout si genu varum o intérêt +++ des clichés Rx en SCHUSS o pincement de l'interligne interne un syndrome rotulien à minima 8. Traitement habituellement chirurgical méniscectomie sous arthroscopie suture méniscale exceptionnelle en l'absence de rupture du LCA 7/8
ne pas faire de méniscectomie en cas de gonarthrose débutante => risque d'aggravation +++ 9. Pronostic 90% de résultats satisfaisants chez l'adulte jeune pour le ménisque interne (75% pour le ménisque externe) pronostic très réservé en cas de lésions cartilagineuses associées, d'où l'intérêt de l'arthro-scanner chez l'adulte d'âge mûr. Risque arthrogène bien supérieur en cas d'ablation du ménisque externe : o 25% d'arthrose au delà de 10 ans pour le ménisque interne o 40% pour le ménisque externe Références : DEJEAN (O). Orthopédie, collection Med-Line. Editions ESTEM et MED-LINE, Paris, 1994, page 191-198 8/8