Catastrophes en rythmologie Dr J Taieb Centre hospitalier d Aix en Provence
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Cas clinique H 83 ans Dyspnée Decouverte FA 80 /mn Signes congeslfs
Antécédents Stent IVA 2008 Endarteriectomie K colon opéré 2010 ( colectomie G) Echappement therapeu-que ( metastase hepa-que et osseuses non signalé à l admission) FDR: HTA, dyslipidemie
Traitement habituel Plavix 75 : 1 cp le midi IsopLne lp 120 : 1 cp le maln Altéis duo 1 cp le maln Mopral 20 : 1 cp le soir Lyrica 100 : 1 cp maln et soir Biprofénid 1 cp maln et soir Dafalgan codéine 1-1- 1
Score chads VASC Age 2 HTA 1 Insuffisance cardiaque 1 Vasculaire 1 Total: 5
Traitement instauré à l admission: Plavix 75 : 1 cp le midi IsopLne lp 120 : 1 cp le maln Altéis duo 1 cp le maln Mopral 20 : 1 cp le soir Lyrica 100 : 1 cp maln et soir Biprofénid 1 cp maln et soir Dafalgan codéine 1-1- 1 Pradaxa 110 : 1 cp maln et soir Lasilix 80 mg IVD + Furosémide 125 mg / 24 h
Traitement instauré à l admission: Plavix 75 : 1 cp le midi IsopLne lp 120 : 1 cp le maln Altéis duo 1 cp le maln Mopral 20 : 1 cp le soir Lyrica 100 : 1 cp maln et soir Biprofénid 1 cp maln et soir Dafalgan codéine 1-1- 1 Pradaxa 110 : 1 cp maln et soir Lasilix 80 mg IVD + Furosémide 125 mg / 24 h
EvoluLon J1 Mot d evolu-on : Le 21.1.13 : DécompensaLon cardiaque sur cardiomyopathie ischémique stable et FA non connue sous diurelques NACO + ETO et choc électrique externe prévu Insuffisance rénale aiguë fonclonnelle iatrogène à surveiller
EvoluLon J2 19h Rectorragie abondante aux toileces suite à un effort de défécalon. Appel cardiologue de garde: Arrêt pradaxa. Appel chirurgien commande 2 US fermes + 4 US en réserve. ConsultaLon chirurgien viscéral : mèche canal anal. si persistance faire hémorragie- recto- sigmoïdoscopie
Choc hémorragique. EvoluLon J2 nuit Remplissage par macromolécules, transfusion 4 CGR et 6PVI. poursuite noradrénaline. Prévision de fibroscopie oeso- gastro- duodénale et coloscopie ce jour avis anesthésiste et gastro- entérologues : compte- tenu qu'il s'agirait d'une procédure à très haut risque et des comorbidités lourdes de Mr C (notamment la néoplasie colique métastalque en échappement thérapeulque), décision collégiale (équipes médicales, paramédicales et la famille) de s'en tenir au traitement médical et à des mesures pallialves.
EvoluLon J2 nuit Décès de Monsieur C. à 22H.
La dose de Dabigatran 110X2 tenait compte du surrisque mais insuffisamment: 1. AppariLon d une insuffisance rénale fonclonnelle aigue sous diurélques 2. Saignement digeslf occulte, néoplasie en échappement non décelés à l interrogatoire? 3. InteracLons médicamenteuses: clopidogrel (Tous les ACO et NACO) Verapamil ( Dabigatran) profenid
RecommandaLons ESC : score HAS- BLED Caractéristique Points Hypertension 1 Anomalie de la fonction rénale ou hépatique 1 pour chacun AVC 1 Hémorragie 1 INR instables 1 Âge > 65 ans 1 Drogues ou alcool 1 ou 2 Score maximum 9 score = 1 à l admission Camm J. The new ESC guidelines: Atrial fibrilla:on. Abstract 223. Congrès de l ESC. 28 août 2010.
RecommandaLons ESC : score HAS- BLED Caractéristique Points Hypertension 1 Anomalie de la fonction rénale ou hépatique 1 pour chacun AVC 1 Hémorragie 1 INR instables 1 Âge > 65 ans 1 Drogues ou alcool 1 ou 2 Score maximum 9 Insuffisance renale score = 2 Camm J. The new ESC guidelines: Atrial fibrilla:on. Abstract 223. Congrès de l ESC. 28 août 2010.
RecommandaLons ESC : score HAS- BLED Caractéristique Points Hypertension 1 Anomalie de la fonction rénale ou hépatique 1 pour chacun AVC 1 Hémorragie 1 INR instables 1 Âge > 65 ans 1 Drogues ou alcool 1 ou 2 Score maximum 9 score = 3 si saignement occulte connu Camm J. The new ESC guidelines: Atrial fibrilla:on. Abstract 223. Congrès de l ESC. 28 août 2010.
Recommanda:ons de l European Society of Cardiology (2) «il ne faut pas ulliser les nouveaux anlcoagulants en cas d insuffisance rénale sévère (avec clairance inférieure à 30 ml/min)» Camm J, Lip G, De Caterina et al. 2012 focused update of the ESC guidelines for the management of atrial fibrillalon. European Heart J 2012
ANen:on à l evolu:on de la fonc:on rénale IR aigue fonclonnelle par diurelques hemodynamique IR chronique par perte de poids vieillissement ( Cockror)
RecommandaLons HAS EvaluaLon du risque hémorragique EvaluaLon des fonclons cognilves EvaluaLon motricité et risque de chute Environnement du palent
Conclusion Accident grave aux NACO qui nous rappelle qu ils doivent être réservés aux malades «purs» ATTENTION EVITER NACO SI Néoplasie avancée car risque de saignement occulte Risque d insuffisance rénale fonclonnelle aigue ( OAP diurélques) Plusieurs associalons potenlalisatrices Intérêt d une anldote pour les saignements extra cérébraux