61émes Journées Françaises de Radiologie diagnostique et interventionnelle 18 22 octobre 2013 Paris T Bassaid(1), E Taleb(1), J M Tubiana(2), H Mahmoudi(1). (1) Oran - Algérie, (2) Paris France toufikbassaid@yahoo.fr prhmahmoudi@yahoo.fr
INTRODUCTION le cholangiocarcinome et les métastases hépatiques sont les principales causes d obstruction tumorale du hile hépatique*. Ces tumeurs sont de mauvais pronostic. Les traitements palliatifs sont alors les seuls traitements proposés; d autant plus que les malades sont souvent vus à un stade avancé*. Chirurgie palliative La radiologie interventionnelle : représente le traitement de choix Radiologie interventionnelle -réalisation simple pour des personnes initiées -efficacité+++ -minimum de CPC -séjour d hospitalisation court Les méthodes utilisées : Drainages biliaires percutanés Pose d endoprothèses biliaires +++ Nous rapportons notre expérience et les résultats obtenus chez 22malades * M Maillard et col. JRDI (2012)93,814-821
BUTS Evaluer l apport des techniques radiologiques avec les améliorations cliniques et biologiques constatées Evaluer et diminuer, autant que possible, les complications rencontrées après ce type de radiologie interventionnelle. Démonter l efficacité des drainages biliaires avec mise en place d endoprothèses. Apprécier l efficacité supérieure des endoprothèses métalliques dans le traitement palliatif des cancers hilaires (par rapport aux autres types d endoprothèses disponibles).
Patients et méthodes(1) PATIENTS Période : décembre 2009 mars 2013 soit 40mois 22 patients ayant un ictère secondaire à un cancer hilaire, ont été traités par radiologie interventionnelle. Indications du geste de radiologie interventionnelle palliative avait été posé chez ces patients au cours de la réunion de concertation pluridisciplinaire.
Patients et méthodes(2) PRÉPARATION DES PATIENTS Bilan d hémostase ( TP > 55%) Antibiothérapie prophylactique (amoxycilline + ac clavulanique) 24h avant et après le geste. Bilan Rx pré interventionnel ( écho- TDM- IRM) malade opérable chirurgie Malade non opérable RX Interventionnelle choix de la voie d abord sédation générale (sans intubation trachéale)
Patients et méthodes(3) TECHNIQUES RADIOLOGIQUES Voie d abord 1 voie d abord classique: droite abord bilatéral: dans certains cas (dissociation des voies biliaires) Procédure de drainage biliaire: en deux étapes - Cholangiographie de repérage à l aiguille fine Cholangiographie - cathétérisme des voies biliaires: selon le degré de sténose Franchichement de la sténose Drain interne-externe Mise en place d endoprothèse Non Franchichement de la sténose Drain externe
Résultats (1) Les résultats sont d abord présentés, puis illustrés de cas cliniques. SEXE: N=22 14hommes 8 femmes Sex-ratio= 1.7 AGE: moyenne = 65 ans (extrêmes 45-77ans)
Résultats (2) ETIOLOGIES ET CLASSIFICATION DES OBSTACLES HILAIRES (SELON BISMUTH) Les causes d obstacle hilaire étaient: - Soit des cholangiocarcinomes (15/22); - Soit des métastases (7/22). cholangiocarcinome Les obstacles hilaires étaient: - Type II (5/22); - Type III chez (11/22); - Type IV= (7/22). Type II
Résultats (3) Réalisation du geste de radiologie interventionnelle Le cathétérisme biliaire avec drainage a été techniquement possible dans tous les cas (22 ) Type de drainage Drainage externe Drainage interneexterne Prothèse métallique autoexpansive Nombre de malades 2 4 16 TOTAL 22
Résultats (4) RESULTATS CLINIQUES ET SUIVI Diminution des signes cliniques et biologiques de l ictère avec amélioration de l état général. Chez 4 malades 18 Malades dans les 21 jours ayant suivi le geste. Tumeur hilaire évoluée Amélioration partielle puis décès avant j30 par évolution de la maladie FOLLOW UP: DURÉE Au cours de cette étude que nous poursuivons : 4 malades sont décédés avant 1mois. 16malades durée moyenne de survie de 7mois, 1 malade durée de survie de 23 mois. 1 malade durée de survie la plus longue observée de 30 mois.
Résultats (4) COMPLICATIONS (1) 7 Cas Infectieuses 3 Malades (fièvre, hyperleucocytose: jugulés par ATBiotherapie) Hémorragiques 1 malade ( hémobilie à travers le drain. Disparition spontanée en < 72h ) Chute du drain 1 malade ( remplacement ) Obstructions de la prothèse au 7 eme mois 2 malades ( désobstruction et mise en place d une autre endoprothèse)
Patiente BS, sexe féminin 58ans CAS CLINIQUE 1 Tumeur hilaire Bismuth III. -Mise en place d un drain interne/externe droit. Drainage biliaire d une tumeur hilaire Bismuth III. Drainage biliaire: Pose de deux endoprothèses métalliques biliaires autoexpansives.
CAS CLINIQUE 2 Tumeur hilaire Bismuth IV. -Mise en place d un drain interne/externe droit. Patiente BS, sexe féminin 58 ans Drainage biliaire d une tumeur hilaire Bismuth IV. Drainage biliaire interne/externe.
CAS CLINIQUE N 3 BL, sexe masculin de 58ans. A Tumeur hilaire Bismuth II. B C D -Mise en place de prothèse biliaire. Prothèse biliaire de 8cm dans la VBP. positionnement de la prothèse(b), largage ouverture de la prothèse(c), contrôle de la perméabilité de la prothèse(d).
CAS CLINIQUE 4 Cholangiocarcinome hilaire.classé Bismuth III. Patiente B M, sexe féminin 69 ans A B C D Mise en place de prothèse métallique de 6cm de long dans la VBP. A: Cholangiographie de repérage. B: Positionnement de la prothèse. C:largage ouverture de la prothèse. D: Contrôle de la perméabilité de la prothèse.
CAS CLINIQUE 5 Métastase hilaire d un adénocarcinome gastrique envahissant la convergence biliaire. Patient BA sexe masculin. 45 ans A B C A:Double drainage droit et gauche. B et C: Pose de deux endoprothèses métalliques.
Discussion (1) Les drainages biliaires utilisés en pathologie biliaire depuis plus de 20 ans ; Ils constituent un geste palliatif utile et reconnu par de nombreuses équipes dans les sténoses biliaires d origine maligne ; Dans notre série prospective, nous nous sommes appuyés sur ces notions pour ne retenir que les patients dont la pathologie est avancée, non opérables Cette technique de radiologie interventionnelle remplace avantageusement un éventuel geste de chirurgie palliative( coût inférieur, durée d hospitalisation moindre) et apporte une amélioration et une meilleure qualité de vie au patient, surtout celui ne pouvant bénéficier d une chirurgie curative. C L'Herminé. JR, 1998, 79, N 1 : 11. Bismuth H, Castaing D et al. World J Surg. 1988;12:39-47
Lammer J. Radiol Clin North Am 1990;28:1211-22. Rossi P et al. J vasc Inter Radio 1994;5:279-85 Discussion (2) Parmi les gestes possibles, le drainage biliaire interne par endoprothèses offre un meilleur confort pour le malade, Sans contraintes d entretien, Peu de risques infectieux ( par rapport à la pose de simples drains biliaires internes ou externes). Chaque fois que possible (franchissement de la sténose) nous avons choisi la pose d endoprothèses métalliques autoexpansives notamment chez des malades avec une espérance de vie clinique de plus de 6mois.
COMPLICATIONS Discussion (3) Complications infectieuses* complications redoutables ( choc septique) Notre série: 3cas jugulés par antibio-therapie Intérêt ATB de couverture pré et post radiologie interventionnelle Complications hémorragiques ponction percutanée avec lésion des VX Transitoire Rarement grave Notre série : 1 cas d hémobilie tarie spontanément en 48heures Obstruction de la prothèse** survient 6 à 7mois** Nous avons eu deux cas d obstruction où nous sommes réintervenus et avons placé une deuxième prothèse avec succès. *V Vidal et al.journal de Radiologie. 2004, 85, N 10 :1707-1709 **Pappas P et al. Abdom Imaging 2003; 28:678 683.
COMPLICATIONS GRAVES Discussion (4) Le taux de complications graves est de 13% * et augmente quand le nombre de procédure, le nombre de voies d abord et la classification de Bismuth augmente. Dans notre série nous n avons pas eu de complications graves, car une ou deux voies d abord sont choisies et nous avons opté pour un geste simple ( drain externe) pour les tumeurs hilaires stade IV de Bismuth de notre série. *Maillard M et al. JRDI (2012)93, 814-821
Conclusion le drainage biliaire est une technique reconnue dans le traitement palliatif des ictères obstructifs malins. Les manœuvres doivent être indiquées et pratiquées de façon rigoureuse Les complications, en particulier les complications à type d hémorragie ou d infection doivent être évitées en réunissant les conditions préalables indispensables: tests d hémostase asepsie rigoureuse couverture antibiotique. Lorsque l ensemble de ces conditions sont réunies les drainages biliaires constituent une bonne alternative à la chirurgie, dans les cas où celle-ci ne serait que palliative. Enfin, l idéal reste le diagnostic précoce, où l imagerie intervient à part entière, afin que les patients bénéficient d une chirurgie curative
QCM 1 Les avantages des endoprothèses métalliques auto expansives par rapport aux drains biliaires dans le traitement palliatif des sténoses malignes des voies biliaires sont: ( réponses justes) Offre un diamètre de drainage de gros calibre Augmente la durée de survie des patients Durée de perméabilité la plus longue du drainage Plus de risque infectieux Moins de risques infectieux
REPONSE QCM 1 Les avantages des endoprothèses métalliques auto expansives par rapport aux drains biliaires dans le traitement palliatif des sténoses malignes des voies biliaires sont: ( réponses justes) Offre un diamètre de drainage de gros calibre Augmente la durée de survie des patients Durée de perméabilité la plus longue du drainage Plus de risque infectieux Moins de risques infectieux
QCM 2 Le taux de complications graves du drainage biliaire radiologique augmente avec: (cochez la ou les réponses justes) L augmentation du grade de la classification de Bismuth La voie d abord droite La voie d abord gauche La voie d abord sous costale Les voies d abord multiples
REPONSE QCM 2 Le taux de complications graves du drainage biliaire radiologique augmente avec: (cochez la ou les réponses justes) L augmentation du grade de la classification de Bismuth La voie d abord droite La voie d abord gauche La voie d abord sous costale Les voies d abord multiples
QCM 3 Le traitement palliatif des obstructions biliaires malignes par la méthode radiologique est préféré à la méthode chirurgicale car: (une réponse fausse) de réalisation simple donne moins de complications Augmente la survie Diminue la durée d hospitalisation Efficace pour le traitement de l ictère
REPONSE QCM 3 Le traitement palliatif des obstructions biliaires malignes par la méthode radiologique est préféré à la méthode chirurgicale car: (une réponse fausse) de réalisation simple donne moins de complications Augmente la survie Diminue la durée d hospitalisation Efficace pour le traitement de l ictère
MERCI POUR VOTRE ATTENTION toufikbassaid@yahoo.fr