APPORT DE LA SEQUENCE TWIST DANS LE DIAGNOSTIC DES MALFORMATIONS VASCULAIRES C.DRISSI, K.BOUAZIZ, B.ENNAIFER, N.HAMMAMI, K.WALHA, R.SEBAI, S.NAGI, M.BEN HAMOUDA. SERVICE DE NEURO-RADIOLOGIE, INSTITUT NATIONALE DE NEUROLOGIE TUNIS, TUNISIE.
Introduction L angiographie numérisée est une technique de référence pour l étude des malformations vasculaires. Mais elle présente des inconvénients: l injection de produit de contraste, l irradiation et les risques du cathétérisme. TWIST (Time-Resolved Imaging With Stochastic Trajectories) est une séquence d angiographie par résonance magnétique (ARM) dynamique permettant une étude dynamique des vaisseaux grâce à une résolution temporelle élevée. Elle assure ainsi: -Diagnostic positif et pronostic des malformations vasculaires -Planification de la stratégie thérapeutique -Évaluation des résultats des différentes modalités thérapeutiques
Objectifs: Evaluer l intérêt de la séquence TWIST dans le diagnostic des malformations vasculaires.
Patients et méthodes : Etude rétrospective sur 18 mois portant sur 11 patients Age moyen 35 ans [2-67 ans] 9 H / 2 F IRM Siemens 3T Protocoles d IRM: IRM cérébrale réalisée chez 8 patients: -T2, T1, Flair, T2*, Diffusion, Twist, T1 et MPR post Gadolinum IRM médullaire réalisée chez 3 patients: - Sag T1, T2, Angio MR, Twist
Patients et méthodes Les paramètres de la Séquence TWIST sur notre appareil Siemens 3T: Bolus de 20 ml de Magnevist avec un débit de 3ml/s, suivi de 20 ml de sérum physiologique Plan : sagittal 40 coupes par volume, épaisseur de coupe: 2,5mm, FOV: 350mm, phase FOV: 87,5%, échantillonage coupe: 10%, densité d échantillonage: 20%,TR:2,9ms,TE:1,06ms, région centrale A : 17%, angle de bascule:25, taille voxel:1,2x0,9x2,5mm Résolution Temporelle: 1,13s Phases dynamiques:25 phases Post traitement: soustraction, MIP
Résultats: Malformations artério-veineuses (MAV): 4 cérébrales et 1 médullaire Fistules durales: 3 cérébrales et 2 médullaires Sinus péricranii: 1 cas
T2 T2 T2 3D TOF Observation1: Femme 20 ans céphalées IRM: La séquence T2 (A,B,C) met en évidence des structures serpigineuses vides de signal au niveau des noyaux gris lenticulaire et caudé gauches. La séquence 3DTOF objective une alimentation artérielle par des branches lenticulo-striés de l ACM
TWIST: MAV lenticulo-caudée gauche alimentée par des branches lenticulo-striés de l ACM gauche avec une volumineuse veine de drainage sous épendymaire qui se draine au niveau de la veine cérébrale interne avec dilatation de la grande veine de Galien.
Observation 2: Homme de 27 ans Crise convulsive Flair T1 IRM: Hématome pariétale droit en hypersignal central T1 et Flair avec un hyposignal périphérique. T2*
TWIST: MAV superficielle pariétale post rolandique droite, nidus de taille centimétrique alimenté par des branches distales de l ACA et l ACM droites,se drainant dans le sinus sagittal supérieur.
T2 T1 Observation3: Homme de 60 ans Algies faciales au territoire du V gauche Examen neurologique: hypoésthésie de l hémiface gauche. Ciss3D IRM: Image arrondie vide de signal en T2 de l angle ponto-cérébelleux gauche associée à des structures serpigineuses évoquant une malformation vasculaire.
TWIST: MAV de l angle ponto-cérébelleux gauche alimentée par l AICA et l artère cérébelleuse supérieure et se drainant dans une veine présentant une ectasie à 16mm. Cette dilatation anévrysmale est responsable d une compression du nerf trijumeau.
Observation 5: T1 Flair MPR Gado 2 ans, macrocrânie, une importante circulation collatérale du visage. IRM: Importante dilatation du sinus latéral droit et du torcular associée à une thrombose partielle du sinus latéral droit. T2
TWIST: opacification précoce du sinus latéral avec visualisation du shunt. L artère afférente prend naissance de la Carotide externe.
a b c d Angiographie: Artères carotides externes droite et gauche (face c, d) et profile (a,b) meilleure caractérisation architecturale dans les cas compliqués: la fistule est alimentée par des branches des artères méningées moyennes. Le shunt est situé au niveau de la région du Torcular
Observation 5: Garçon 13 ans ATCD d hémorragie cérébro-méningée à j3 de vie avec épilepsie séquellaire T2 2D TOF MPR Gado IRM: structures serpigineuses vides de signal sous cutanées de la ligne médiane de la convexité qui communiquent sur les séquences 2D TOF et MPR Gadolinum avec le sinus sagittal supérieur. Cavité porencéphalique périvntriculaire droite séquellaire
TWIST: Structures vasculaires sous cutanées de la convexité communiquant et se drainant directement dans le sinus sagittal supérieur, absence d alimentation artérielle : Sinus Péricranii.
Discussion: L ARM TWIST est une séquence d ARM dynamique optimisée par une technique d acquisition partielle de l espace k. une séquence en écho de gradient volumique à temps de répétition (TR) et temps d'écho (TE) courts, avec injection de Gadolinum, répétée toutes les secondes environ pendant 30 à 40 secondes L acquisition de la première coupe est synchronisée avec le début de l injection. Trois acquisition successives dans les plans axial, sagittal et coronal Les premières images non réhaussées vont servir de «masque» Post traitement: Soustraction des images non injectés aux images injectés et augmentation du contraste des vaisseaux.
Discussion: Principe de la séquence TWIST: Echantillonnage continue en spirale permettant une couverture complète, de l espace k à partir du centre vers la périphérie. Le centre de l espace k (A ) est entièrement échantillonné à chaque acquisition contrairement à la périphérie de l espace k(b). Région A: contraste de l image. Région B: détails fins de l image. Gain dans la résolution temporelle au détriment de la finesse des détails. Lim R et al. AJNR Am J Neuroradiol 2008;29:1847-1854
Discussion: ARM TWIST et malformations vasculaires: Etude anatomique Etude dynamique avec une étude des artères puis des veines en une seule séquence Analyser la cinétique de flux Évaluer le risque hémorragique Définir la stratégie thérapeutique
Discussion: TWIST et MAV cérébrales Analyse précise de trois compartiments distincts : 1) Afférences: Alimentation artérielle piale donc carotidienne ou vertébrale - afférence unique ou multiple alimentant le nidus de façon directe ; - artères alimentant à la fois le nidus et le tissu cérébral normal - artères n alimentant pas directement le nidus mais ayant subies des modifications angiomateuses en périphérie du nidus en raison du développement d une circulation collatérale, liée à l ischémie chronique, Recherche d anévrysme d hyperdébit (sur un vaisseau afférent au nidus) susceptible de régresser après traitement de la MAV
Discussion: 2) Nidus: TWIST et MAV cérébrales - Délimitation précise des contours du nidus - Préciser sa taille, sa forme et surtout sa localisation Nidus de petite taille Nidus dans les régions ventriculaires, para ventriculaires ou dans les noyaux gris centraux Anévrysme intra-nidal Risque hémorragique++
Discussion: 3) Drainage veineux: TWIST et MAV cérébrales - Drainage veineux superficiel dans les sinus sigmoïde, transverse, caverneux, sphénopariétal ou sagittal supérieur - Drainage veineux profond dans les veines basale, cérébrale internes, de Galien et dans le sinus droit. - Sténose ou thrombose veineuse -Drainage veineux profond -Faible nombre de veines de drainage -Sténoses ou occlusions veineuses risque hémorragique++
Discussion: TWIST et MAV cérébrales Classification de Spetzler Martin : 1 à 5 points Taille de nidus: <3cm 3-6cm >6cm Site anatomique: éloquence Drainage veineux profond Pris sur le site du Barrow Institute
Discussion: Avantages: TWIST et MAV cérébrale Visualise l ensemble du réseau vasculaire alimentant la MAV en une seule injection Visualise plus facilement les anomalies vasculaires en présence d un hématome grâce à la soustraction d image qui élimine l hypersignal spontané en T1 du sang Evite le recours systématique à l angiographie conventionnelle dans le suivi des patients traités.
Discussion: Trois éléments à préciser : -Afférences: le niveau radiculaire de la naissance de l artère, l artère afférente -Nidus : intra-médullaire -Drainage veineux Howard A. Classification of Vascular Lesions Affecting the Spinal Cord. Operative Techniques in Neurosurgery, 2003:
Discussion: Alimentation artérielle durale (la carotide externe) et non piale Shunt dural sans nidus Opacification veineuse précoce Reflux dans les veines corticales Pris sur le site du Barrow Institute
Discussion: Twist et fistules durales cérébrales: Classification de Cognard: I: sinus antégrade Iia: reflux sinusal Iib:reflux pial Iia+b:reflux sinusal et pial III: pial direct TYPE I TYPE IIa TYPE IIb IV: pial direct/ectasie V: drainage médullaire Classification de Borden: I:drainage sinusal II: reflux pial III: pial direct TYPEIIII TYPE IV Merland J.J. Neuroradiologie interventionnelle)
Discussion: Twist et fistules durales cérébrales: Reflux veineux cortical Risque de rupture et hémorragie Fistules bénignes: type (I,IIa) de Cognard type I de Borden Fistules malignes: type (IIb,IIab,III,IV) de Cognard; type (II,III)de Borden ARM TWIST: Surveillance des fistules bénignes qui peuvent se transformer en des formes malignes.
Discussion: TWIST et fistules durales rachidiennes: Drainage veineux de la fistule apparaissant dès le temps artériel Shunt dural Niveau de l artère radiculaire Guider le geste angiographique Howard A. Classification of Vascular Lesions Affecting the Spinal Cord. Operative Techniques in Neurosurgery, 2003:
Discussion: TWIST et Sinus Péricranii : Communication entre les systèmes veineux intra- et extracrâniens Drainage dans le sinus longitudinal supérieur. Absence d alimentation artérielle
Conclusion: L ARM dynamique est une technique d imagerie non invasive qui apporte des informations vasculaires comparables à celles de l angiographie conventionnelle et, sans la remplacer, optimise sa réalisation. Elle évite le recours systématique aux contrôles artériographiques après traitement.
QCM 1: L ARM TWIST: 1) Séquence d ARM dynamique 2) Séquence à TE et TR longs 3) Séquence répétée toutes les minutes 4) Nécessite un post traitement
QCM 1: L ARM TWIST: 1) Séquence d ARM dynamique 2) Séquence à TE et TR longs 3) Séquence répétée toutes les minutes 4) Nécessite un post traitement Réponses: 1-4
QCM 2: Dans les malformations vasculaires, l ARM TWIST permet: 1) Etude anatomique 2) Etude dynamique des vaisseaux 3) Évaluation du risque hémorragique 4) Définition de la stratégie thérapeutique
QCM 2: Dans les malformations vasculaires, l ARM TWIST permet: 1) Etude anatomique 2) Etude dynamique des vaisseaux 3) Évaluation du risque hémorragique 4) Définition de la stratégie thérapeutique Réponses: 1-2-3-4
QCM 3: Dans les fistules durales, l ARM TWIST précise: 1) L alimentation artérielle piale 2) Le nidus 3) Les veines de drainage 4) Le niveau radiculaire de l artère
QCM 3: Dans les fistules durales, l ARM TWIST précise: 1) L alimentation artérielle piale 2) Le nidus 3) Les veines de drainage 4) Le niveau radiculaire de l artère Réponses: 3-4