Conflits d intérêts Subventions pour la recherche HEMOTECH MSD SANOFI AVENTIS DGOS (PHRC) Consultant BAYER SANTE Salarié Ministère de l Enseignement Supérieur et de la Santé Bertrand Souweine LMGE UMR UDA-CNRS 6023 Service de Réanimation, CHU Clt-Fd
Objectif Connaître les éléments de prévention et de surveillance des infections liées aux CVC Qui s imposent aux IDE et aux AS Issus des recommandations 2011 2011 Public : IDE et AS de réanimation 2010
Infection de cathéter Plan Eléments d épidémiologie Moyens de prévention
Définition Micro-organismes présents sur la surface interne et/ou externe du CVC Responsables d une infection locale ou générale infection locale : infection de site : pus site d entrée ou tunnelite infection générale : BLC : bactériémie liée au cathéter
Warren DK, Crit Care Med 2006
EPIDEMIOLOGIE EXPRESSION DES RESULTATS : Taux : fraction (Numérateur / dénominateur) Numérateur : colonisation, infection, bactériémies Dénominateur : Nombre de patients ou nombre de CVC Taux d attaque en % (Incidence cumulative) Durée de cathétérisation totale des patients Taux d incidence /1000 j CVC (Densité d incidence)
Evolution des colonisations de CVC et des BLC 2004-2010
Mécanisme de l infection Biofilm : microorganismes sur support
Mécanismes de la colonisation La colonisation est la première étape de l infection
Mécanismes de la colonisation
Définitions Colonisation Culture quantitative CVC 10 +3 ufc/ml Infection locale liée au CVC : Culture quantitative CVC 10 +3 ufc/m et Pus au site d entrée ou tunnelite Infection générale Culture quantitative CVC 10 +3 ufc/m et Régression totale ou partielle des signes infectieux dans les 48 h du retrait Bactériémie liée au CVC
Définitions Bactériémie liée au CVC Hémocultures positives dans les 48h encadrant le retrait et Un des critères suivants avec le même microorganisme Culture quantitative CVC 10 +3 ufc/ml Culture positive du site d insertion Rapport HC quantitative centrale / HC périphérique 5 Délai de positivité HC centrale / HC périphérique 2
Moyens de Surveillance Registre des CVC, CA, CD Registre des BLC TO = 90% et TU CVC de 60% 200 jours de cathétérisation par lits et par an Pour un seuil de 0,5 BLC / 1000 j 1 à 2 BLC / an pour 10 lits en moyenne
Moyens de Prévention
, % de jours de cathétérisation Alonso-Echanove ICHE 2003
The role of understaffing in central venous catheterassociated bloodstream infections. Fridkin SK, ICHE 1996
Personnel informé, formé et en nombre suffisant
Check-list HAS Préparation cutanée Dépilation de la zone à l aide d une tondeuse électrique Proscrire le rasage mécanique HAS, check-list «Pose d un CVC», 2011
Préparation cutanée R111 et Check-list HAS Préparation cutanée en 4 temps, toujours recommandé Détersion savon moussant antiseptique Rinçage eau stérile Séchage Désinfection avec antiseptique alcoolique que l on laisse sécher spontanément Détersion réellement utile en réa? 2 applications successives d un antiseptique alcoolique?
CHL, 0.025% benzalkonium chloride, 4% benzylic alcohol Mimoz O. Arch Intern Med 2007
* * Probability of catheter colonization in the 0.5% alcoholic CG, 2% aqueous CG, and 10% PVI groups; *, P < 0.05 Vallés J, Infect Control Hosp Epidemiol 2008; 29: 847-53
R110 et Check-list HAS 2011 Pose réalisée par opérateur entraînée portant une tenue chirurgicale Coiffe Masque chirurgical Blouse stérile Gants stériles Champ stérile couvrant l intégralité du champ opératoire Check-list HAS «CVC» 2011
R108 Pas de pommade ou de crème antibiotique lors de la pose Application polyxine/bacitracine/néomycine Pas de différence mais manque de puissance. Maki DG AmJ Med 1981, Maki DG ICAAC 1986 Mais sélection de Candida Sp au point d émergence Flowers RHG ICAAC 1986 PVPI / Bactériémie (RR=0.5 [0.1-2.7] : pas d impact Maki DG ICAAC 1986
R114 Manipulations Limiter au maximum les manipulations FHA avant toute manipulation Respecter le système clos Désinfection des embouts et robinets avec compresses stériles imprégnées d antiseptiques alcooliques
Rythme des pansements Timsit JF. Jama 2009 Ne pas refaire le pansement 1 fois / 96 heures Sauf souillure ou perte d étanchéité. Changer les lignes de perfusion > 2 jours mais Changer les tubulures après transfusion sanguine Changer les tubulures tous les jours si émulsion lipidique
Pansements antiseptiques Timsit JF, Jama 2009
Pansements antiseptiques : OUI Pansement hyperadhésifs : NON Timsit JF, Am J Respir Crit Care Med 2012
Pas de changement systématique du CVC mais Remplacer les CVC posés dans de mauvaises conditions Retirer le CVC dès qu il n est plus nécessaire Evaluer quotidiennement l indication du maintien du CVC
Taking-home messages 1. Elaborer, standardiser, formaliser et diffuser à l ensemble des acteurs, les procédures 2. Mettre en place un programme de formation et d éducation des équipes soignantes 3. Respecter (et faire respecter) les bonnes pratiques d hygiène 4. Surveillance des taux d infections et restitution des résultats aux équipes