Procédure Sesam Vitale Masseurs-kinésithérapeutes Centre de rattachement dont vous dépendez Votre centre de rattachement Caisse Primaire d'assurance Maladie de l Aube Pôle Prestations - Flux externes 113 rue Etienne Pédron CS 90500-10030 TROYES Cedex Vos contacts Téléphone : 0811.709.010 Courriel : vitale@cpam-troyes.cnamts.fr Site internet : www.sesam-vitale.fr 1. Généralités Cette procédure concerne aussi bien les feuilles avec un tiers payant que les soins payés par l assuré. Ne pas remettre de feuille de soins à l assuré pour des actes télétransmis Il convient de porter une attention toute particulière afin de ne pas transmettre deux fois les mêmes actes (une fois en mode dégradé et une fois en mode sécurisé). 1.1 Flux SÉCURISÉS : Feuille de Soins Electronique () Ne jamais effectuer de double facturation : feuille papier Pour tous les PS (informatisés ou avec solution intégrée) Couverture Maladie Universelle (CMU) Le patient doit présenter systématiquement sa carte VITALE et l attestation papier. Vérifiez la date de fin des droits à la CMU Complémentaire sur l attestation papier avant de pratiquer l avance totale des frais. Si les droits à la CMU Complémentaire ne sont pas ouverts, ne faites pas l avance des frais sur la part complémentaire. Si l assuré présente une carte à jour, la carte VITALE a intégré la gestion de la prestation complémentaire sous le code 9999999.7 (CMU gérée par l Assurance Maladie) ou sous le code 8888888.8 (CMU gérée par l Assurance Maladie pour le compte d une autre mutuelle). Cette information s inscrit sur la lors de la saisie tiers payant AMO AMC. Si l assuré présente une carte VITALE non mise à jour, l inviter à effectuer une télémise à jour de sa carte et saisir l information CMU manuellement au vu de l attestation CMU Complémentaire valide. 1 Procedure_PS_kines_UNIQUE.doc (MAJ le 13/02/2013)
Tiers payant Vous pouvez utiliser la procédure du tiers payant selon les dispositions prévues à la convention. Depuis le 14 avril 2012, seules les situations de rééducation pour lesquelles des référentiels ont été validés par la Haute Autorité de Santé (HAS) sont soumises à la procédure de demande d accord préalable. Demande d Accord Préalable (DAP) «accident» Accidents du Travail (AT) Liste des numéros de prescripteurs Transmission Duplicata ou feuille de soins papier rectificative Adresser la Demande d Accord Préalable au service médical de la Caisse de rattachement de l assuré accompagnée de l ordonnance prescrivant des actes soumis à accord préalable. Lors de la mise en forme de la, saisir : le code accord préalable suivant : 0 si absence de réponse de la Caisse dans un délai de 15 jours, 4 pour une réponse favorable, 5 pour une notion d urgence, à utiliser seulement dans le cas où la DAP est obligatoire dès la 1 ère séance, 9 pour acte non soumis à accord préalable. la date d envoi de la demande d accord préalable. Il convient de cocher OUI, seulement lorsqu il s agit d un accident de droit commun qui engage la responsabilité d un tiers (accident de la route dans la majorité des cas). Avant toute élaboration d une, il convient de demander au patient la présentation du formulaire S 6201 c ; en effet, ce document garantit l existence d un accident du travail et permet la dispense d avance des frais (tiers payant). Sinon, établir une feuille de soins papier. Vous pouvez obtenir la liste des numéros des médecins prescripteurs du département de l Aube et des établissements de santé de France en vous connectant sur le site : www.ameli.fr sélectionnez votre profession, puis cliquez sur. Conformément aux dispositions réglementaires, le professionnel de santé transmet les feuilles de soins électroniques dans un délai maximum de : trois jours ouvrés en cas de paiement par l assuré, huit jours ouvrés en cas de dispense d avance des frais, Lors de la connexion suivante, un ARL positif vous confirme que le lot de a bien été reçu par le destinataire. En cas d'arl négatif, il convient de réémettre le lot concerné dans un délai de deux jours maximum. En cas de nouvel échec, le professionnel de santé prend contact avec le service mentionné sur ce document. Les duplicata et/ou les feuilles de soins papier rectificatives de ne sont pas acceptés lorsque le paiement est conforme à la télétransmission. Sauf cas particulier : changement de situation des bénéficiaires non connu à la date de l acte (exemple : admission ou prolongation exonération, ou CMUC). 2 Procedure_PS_kines_UNIQUE.doc (MAJ le 13/02/2013)
Indiquer la mention «Annule et remplace la n XXX du lot n XXX». Annulation de feuille de soins électronique Reçu Vos règlements Si vous êtes dans l impossibilité d annuler une feuille de soins électronique erronée, il convient de contacter votre centre de rattachement le jour de la transmission ou le lendemain au plus tard (concerne également les transmissions non sécurisées). Si un reçu est demandé par le bénéficiaire des soins, il ne doit en aucun cas être établi sur une feuille de soins. Vous pouvez obtenir la liste des règlements effectués sur votre compte en vous connectant sur le site : www.ameli.fr, sélectionner votre profession puis cliquer sur. Pour les PS informatisés uniquement NOÉMIE (Norme Ouverte d Échange entre la Maladie et les Intervenants Extérieurs) Cette fonction permet de retourner au professionnel de santé les informations de paiement des prestations et de rejet de facture. En cas d information sur des rejets, il convient de ne pas établir de nouvelle facture, sauf sur demande écrite de la part de la Caisse. En effet, dans certains cas, les factures rejetées sont recyclées par nos soins. 1.2 Flux NON SÉCURISÉS : Mode «dégradé» Pour les PS informatisés uniquement Le masseur-kinésithérapeute peut avoir recours au mode de fonctionnement «dégradé» dans différentes situations : absence de carte VITALE, défaillance du lecteur de carte, bénéficiaire absent de la carte VITALE (inviter l assuré à régulariser sa situation auprès de la CPAM). 3 Procedure_PS_kines_UNIQUE.doc (MAJ le 13/02/2013)
2. Acheminement des pièces justificatives Le paiement de la n est pas directement subordonné à la réception immédiate de l ordonnance, ce qui ne dispense pas le masseur-kinésithérapeute d adresser les pièces tous les 15 jours. En cas de non réception des pièces, un indu vous sera notifié. Je vous rappelle que conformément aux articles L 162-1-14 et R 147-6 du code de la sécurité sociale, le manquement à la fourniture des pièces justificatives nécessaires au remboursement des actes que vous avez effectués relève de la Commission des pénalités autorisant la CPAM de l Aube à prononcer une pénalité financière à votre encontre. 2.1 Flux SÉCURISÉS avec ou sans 1/3 payant Facturer et télétransmettre Pour tous les PS (informatisés ou avec solution intégrée) Editer le bordereau ou le ticket dans tous les cas, même s il n y a pas d ordonnances à joindre (cas des Accords Préalables ou des actes en série pour lesquels l ordonnance a déjà été transmise). Actes en série ou renouvelables L ordonnance est fournie une seule fois par le masseur-kinésithérapeute qui débute le traitement et qui procède à la première facturation Actes soumis à accord préalable L ordonnance est transmise comme habituellement avec la demande d accord préalable à la Caisse dont dépend l assuré. Classer les bordereaux ou les tickets par code régime www.ameli.fr Sélectionnez votre profession Cliquez sur et sur Joindre au bordereau ou au récapitulatif tickets les ordonnances ou la photocopie des ordonnances par lot télétransmis et dans l ordre indiqué sur le bordereau ou sur le ticket Insérer les bordereaux ou les récapitulatifs tickets et les ordonnances classées dans les enveloppes ½ kraft s, sur lesquelles il convient d apposer le cachet. Procéder au traitement des rejets (cf. paragraphe «3. Traitement des rejets»). 4 Procedure_PS_kines_UNIQUE.doc (MAJ le 13/02/2013)
Périodicité : tous les 15 jours Insérer les enveloppes ½ kraft dans l enveloppe «T» à l adresse de la Caisse selon les modalités suivantes (pour exemple) : - Régime général toutes CPAM - SLM * - CAMIEG Régime général - MSA MSA Sud-Champagne - GAMEX - RAM (OC N 011) - MSI (OC N 055) RSI / RAM GAMEX RSI / MSI CPAM de l AUBE T - Harmonie mutualité (OC N 027) (fournie sur demande) RSI / Harmonie Mutualité Votre contact pour obtenir des jeux de pochettes : veronique.mathieu @cpam-troyes.cnamts.fr - Prévadies (OC N 035) * SLM = LMDE LMG MFP Services MGEL MGEN (non fournie) RSI / Prévadies afférentes à des assurés relevant des autres régimes d Assurance Maladie sont à adresser directement à la Caisse d affiliation des assurés. 5 Procedure_PS_kines_UNIQUE.doc (MAJ le 13/02/2013)
2.2 Flux NON SÉCURISÉS avec ou sans 1/3 payant Facturer et télétransmettre Editer une Feuille de Soins Papier Pour les PS informatisés uniquement Editer le bordereau dans tous les cas, même s il n y a pas d ordonnances à joindre (cas des Ententes Préalables ou des actes en série pour lesquels l ordonnance a déjà été transmise). Actes en série ou renouvelables L ordonnance est fournie une seule fois par le masseur-kinésithérapeute qui débute le traitement et qui procède à la première facturation Actes soumis à accord préalable L ordonnance est transmise comme habituellement avec la demande d accord préalable à la Caisse dont dépend l assuré. Classer les bordereaux par code régime www.ameli.fr Sélectionnez votre profession Cliquez sur et sur Joindre au bordereau les ordonnances et les feuilles de soins par lot télétransmis et dans l ordre indiqué sur le bordereau Procéder au traitement des rejets (cf. paragraphe «3. Traitement des rejets»). Périodicité : tous les 15 jours Adresser ces pièces à la Caisse du régime concerné www.ameli.fr Sélectionnez votre profession Cliquez sur et sur 6 Procedure_PS_kines_UNIQUE.doc (MAJ le 13/02/2013)
3. Traitement des rejets Procédez de la façon suivante : Pour tous les PS (informatisés ou avec solution intégrée) Jour J (le lendemain ou surlendemain de la télétransmission) Jour J 1 Jour J 1 ou Jour J 2 La CPAM ordonnance les lots et traite les rejets La CPAM adresse au masseur-kinésithérapeute un mail accompagné d une pièce jointe, ou un courrier : listant les factures à retransmettre par le masseur-kinésithérapeute, informant le masseur-kinésithérapeute des factures rejetées et recyclées par la CPAM. Le masseur-kinésithérapeute : extrait du lot les pièces rejetées non recyclées par la CPAM, corrige les factures en erreur suivant les instructions indiquées avant de les télétransmettre dans un autre lot. Puis envoyez vos pièces comme indiqué dans le paragraphe «Acheminement des pièces justificatives». 7 Procedure_PS_kines_UNIQUE.doc (MAJ le 13/02/2013)