ADDITIF AU RAPPORT DE CERTIFICATION (SUITE À RAPPORT DE SUIVI) 2 ÈME PROCÉDURE DE L HÔPITAL GÉRONTOLOGIQUE ET MÉDICO-SOCIAL DE PLAISIR-GRIGNON 220 rue Mansart BP 19 78375 Plaisir Cedex MARS 2010
PARTIE 1 PRÉSENTATION DE L ÉTABLISSEMENT Nom de l établissement Situation géographique Statut (privé-public) Type de l établissement (CHU, CH, CHS, HL, PSPH, Ets privé à but lucratif) Nombre de lits et places (préciser la répartition des lits par activité, non par service (MCO, SSR, USLD)) Nombre de sites (de l ES et leur éloignement s il y a lieu) Activités principales (par exemple ; existence d une seule activité ou d une activité dominante) Activités spécifiques (urgences, soins ambulatoire, consultations externes spécialisées, hospitalisation sous contrainte, etc ) Secteurs faisant l objet d une reconnaissance externe de la qualité Coopération avec d autres établissement (GCS, SIH, conventions ) Origine géographique des patients (attractivité) Transformations récentes (réalisées ou projetées, ou projets de restructuration) HÔPITAL GERONTOLOGIQUE ET MEDICO-SOCIAL DE PLAISIR-GRIGNON Ville : PLAISIR Département : 78 Etablissement public Centre hospitalier Médecine : 48 lits - 3 places Psychiatrie : 10 places SSR : 77 lits -8 places SLD : 90 Lits 1 Gérontologie et rééducation-réadaptation Hôpitaux de jour néant SIH pour la Pharmacie Bassin des Yvelines Région : Ile de France Conventions tripartites signées pour les USLD et les EHPAD le 30 juin 2009 avec nouvelle partition Page 3 / 10
PARTIE 2 RAPPEL DES DÉCISIONS DE LA HAUTE AUTORITÉ DE SANTÉ Certification avec suivi Au vu des éléments d appréciation non satisfaits (présents en partie ou absents) mentionnés dans le présent rapport issu des résultats de l auto-évaluation et de la visite sur site, la HAS prononce une certification avec suivi qui porte sur les points suivants : - 31 b MCO, SSR (Les conditions de dispensation des médicaments sont maîtrisés), 31 c USLD (Les conditions d administration du médicament au patient garantissent la conformité de la prescription et la traçabilité de l acte). Ce(s) point(s) feront l objet d un rapport de suivi dans un délai de 10 mois. La HAS invite l établissement à poursuivre sa démarche d amélioration de la qualité sur les points suivants : - 04 a (La politique du système d information est définie en cohérence avec les orientations stratégiques de l établissement), 04 b) Une politique du dossier patient est définie afin d assurer la qualité et la continuité des soins) ; - 28 a MCO, SSR, SLD (Les règles de tenue du dossier sont connues et appliquées), 28 c MCO, SSR (L information contenue dans le dossier du patient est accessible en temps utile aux professionnels en charge du patient) ; - 29 a (La prescription d examens est justifiée par l état du patient et mentionne les renseignements cliniques requis et les objectifs de la demande), 29 c (la transmission des résultats répond aux besoins des utilisateurs en terme de qualité et de délais) ; - 40 a (La pertinence des pratiques professionnelles est évaluée (actions n 1, 3)) ; - 41 a (L évaluation des risques liés aux soins (action n 8)) ; - 42 a (L évaluation de la prise en charge des pathologies et des problèmes de santé principaux (action n 11)). Page 4 / 10
PARTIE 3 CONSTATS Décision : 31 b MCO, SSR (Les conditions de dispensation des médicaments sont maîtrisés) Appréciation par la HAS de la situation de l établissement compte tenu du rapport de suivi transmis par l établissement Rappel du critère indexé à la décision : 31 b MCO (Les conditions de dispensation des médicaments sont maîtrisés) Eléments d appréciation (EA) Validation par le pharmacien des prescriptions et du traitement complet du patient. Délivrance nominative des médicaments par le personnel de la pharmacie à usage intérieur ou de la pharmacie d officine, hors cadre de l urgence. Préparation des médicaments non prêts à l emploi, sous responsabilité d un pharmacien, dans le respect des Bonnes Pratiques de Fabrication (médicaments radio pharmaceutiques, anticancéreux, préparations pédiatriques, etc.). Réponses aux EA (Présent :, EN PARTIE, NON) NON NA Constats Des fax ont été acquis, afin de permettre que les prescriptions parviennent à la pharmacie, et y soient validées. Le personnel a été sensibilisé. L audit de 2009 relatif aux feuilles de prescription/administration, montre que 80% des prescriptions sont transmises à la pharmacie pour validation. Les traitements sont fournis aux unités en dotation globale. La pharmacie travaille sur un projet d automatisation de la dispensation des traitements. L établissement ne distribue pas de médicaments non prêts à l emploi. Prise en charge concernée : MCO Cotation du critère C Dynamique Page 5 / 10
Conditionnement unitaire des médicaments le nécessitant, comportant leur dénomination jusqu au moment de l administration. Sécurisation du transport des médicaments. Recueil et analyse des événements indésirables. EN PARTIE La politique d achat de la P.U.I. privilégie les conditionnements unitaires des traitements (cahier des charges). Compte tenu du nombre actuel de traitements en PDA (Préparation des Doses à Administrer) à hauteur de 650 pour l ensemble de l établissement, le projet initial d achat de reconditionneuse a évolué vers l acquisition d un automate de préparation complète des traitements per os. Actuellement, les études se portent sur la définition des pré requis. Ce projet est corrélé avec le déploiement de l informatisation des prescriptions. Le problème d identification des comprimés qui doivent être fractionnés pour respecter la dose prescrite demeure. Le transport est effectué par un agent dédié à la P.U.I., dans des containers fermés et délivrés aux services contre émargement de l infirmier ou du cadre. Une mention est inscrite sur le container en cas de produits à placer au réfrigérateur. En cas de commandes urgentes, le livreur délivre ces commandes dans des sachets contre émargement de l IDE du service. Le recueil des événements indésirables liés à l utilisation des médicaments est organisé. Les déclarations sont analysées. Page 6 / 10
Décision : 31 b MCO, SSR (Les conditions de dispensation des médicaments sont maîtrisés) Appréciation par la HAS de la situation de l établissement compte tenu du rapport de suivi transmis par l établissement Rappel du critère indexé à la décision : 31 b SSR (Les conditions de dispensation des médicaments sont maîtrisés) Eléments d appréciation (EA) Validation par le pharmacien des prescriptions et du traitement complet du patient. Délivrance nominative des médicaments par le personnel de la pharmacie à usage intérieur ou de la pharmacie d officine, hors cadre de l urgence. Préparation des médicaments non prêts à l emploi, sous responsabilité d un pharmacien, dans le respect des Bonnes Pratiques de Fabrication (médicaments radio pharmaceutiques, anticancéreux, préparations pédiatriques, etc.). Conditionnement unitaire des médicaments le nécessitant, comportant leur dénomination jusqu au moment de l administration. Réponses aux EA (Présent :, EN PARTIE, NON) NON NA EN PARTIE Constats Des fax ont été acquis, afin de permettre que les prescriptions parviennent à la pharmacie, et y soient validées. Le personnel a été sensibilisé. L audit de 2009 relatif aux feuilles de prescription/administration, montre que 80% des prescriptions sont transmises à la pharmacie pour validation. Les traitements sont fournis aux unités en dotation globale. La pharmacie travaille sur un projet d automatisation de la dispensation des traitements. L établissement ne distribue pas de médicaments non prêts à l emploi La politique d achat de la P.U.I. privilégie les conditionnements unitaires des traitements (cahier des charges). Compte tenu du nombre actuel de traitements en PDA (Préparation des Doses à Administrer) à hauteur de 650 pour l ensemble de l établissement, le projet initial d achat de reconditionneuse a évolué vers l acquisition d un automate de préparation complète des traitements per os. Actuellement, les études se portent sur la définition des pré requis. Ce projet est corrélé avec le déploiement de l informatisation des prescriptions. Le problème d identification des comprimés qui doivent être fractionnés pour respecter la dose prescrite demeure. Prise en charge concernée : SSR Cotation du critère B Dynamique Page 7 / 10
Sécurisation du transport des médicaments. Recueil et analyse des événements indésirables. Le transport est effectué par un agent dédié à la P.U.I., dans des containers fermés et délivrés aux services contre émargement de l infirmier ou du cadre. Une mention est inscrite sur le container en cas de produits à placer au réfrigérateur. En cas de commandes urgentes, le livreur délivre ces commandes dans des sachets contre émargement de l IDE du service. Le recueil des événements indésirables liés à l utilisation des médicaments est organisé. Les déclarations sont analysées. Page 8 / 10
Décision : 31 c USLD (Les conditions d administration du médicament au patient garantissent la conformité de la prescription et la traçabilité de l acte) Appréciation par la HAS de la situation de l établissement compte tenu du rapport de suivi transmis par l établissement Rappel du critère indexé à la décision : 31 c USLD (Les conditions d administration du médicament au patient garantissent la conformité de la prescription et la traçabilité de l acte) Eléments d appréciation (EA) Administration des médicaments par des professionnels habilités. Retour d information aux médecins et aux pharmaciens, quant aux problèmes survenus lors de l administration (motif de nonadministration, non-disponibilité du médicament, etc.). Traçabilité de l administration des médicaments sur un support unique de prescription et d administration, dans le dossier du patient, au moment de la prise. Recueil et analyse des événements indésirables. Réponses aux EA (Présent :, EN PARTIE, NON) Constats Les traitements sont administrés par le personnel infirmier, et exceptionnellement par les aides soignant(e) s en cas de besoin, sous la responsabilité de l infirmière. Le retour d information est organisé, il est immédiat à destination des médecins. Il est différé en direction de la pharmacie par l intermédiaire des fiches-navettes des semainiers. Il existe un support papier unique pour les prescriptions et l administration des traitements dans tous les secteurs. Il est utilisé pour la traçabilité de l administration des traitements, au moment de la prise. La traçabilité de l administration est retrouvé dans le dossier du patient. Le recueil des événements indésirables liés à l utilisation des médicaments est organisé. Les déclarations sont analysées. Prise en charge concernée : SLD Cotation du critère A Dynamique Page 9 / 10
PARTIE 4 DECISIONS DE LA HAUTE AUTORITE DE SANTE Certification Au vu des éléments mentionnés dans le présent additif au rapport de certification issus du rapport de suivi, la HAS prononce la certification. La HAS invite l établissement à poursuivre sa démarche d amélioration de la qualité sur les points suivants : - 04 a (La politique du système d information est définie en cohérence avec les orientations stratégiques de l établissement), 04 b) Une politique du dossier patient est définie afin d assurer la qualité et la continuité des soins) ; - 28 a MCO, SSR, SLD (Les règles de tenue du dossier sont connues et appliquées), 28 c MCO, SSR (L information contenue dans le dossier du patient est accessible en temps utile aux professionnels en charge du patient) ; - 29 a (La prescription d examens est justifiée par l état du patient et mentionne les renseignements cliniques requis et les objectifs de la demande), 29 c (la transmission des résultats répond aux besoins des utilisateurs en terme de qualité et de délais) ; - 31 b MCO, SSR (Les conditions de dispensation des médicaments sont maîtrisés) ; - 40 a (La pertinence des pratiques professionnelles est évaluée (actions n 1, 3)) ; - 41 a (L évaluation des risques liés aux soins (action n 8)) ; - 42 a (L évaluation de la prise en charge des pathologies et des problèmes de santé principaux (action n 11)). Page 10 / 10