25/09/2017 KHAFIF Lind a L3 CR : DELAUNE Fred Appareil Respiratoire Pr Jean-Philippe AVARO 18 pages APPAREIL RESPIRATOIRE - Embryologie et anatomie macroscopique du thorax Embryologie et anatomie macroscopique du thorax Plan : A. Contenant du thorax I. Définition et généralités II. La paroi thoracique III. L espace intercostal B. Embryologie I. Contenu du médiastin II. Séquences embryonnaires et malformations C. Contenu du thorax I. Coupe sagittale thoracique droite II. Coupe sagittale thoracique gauche D. Coupes de scanner E. Schéma de synthèse A. Contenant du thorax I. Définitions et généralités Deux notions sont à retenir, elles nous serviront dans notre pratique médicale et pendant tout notre cursus : - La première concerne la paroi thoracique et sa vascularisation. Dans ce cours nous allons beaucoup parler d artère intercostal et de pédicule intercostal. Quel que soit notre orientation de carrière, tous les gestes invasifs que nous allons faire au niveau du thorax traverseront la paroi thoracique, il faut savoir où ça traverse afin de pouvoir faire une ponction évacuatrice : que ce soit pour une ponction de biopsie, une thoracotomie, ou tout autre intervention ayant lieu au niveau du thorax. 1/18
- La deuxième notion concerne de la plèvre pariétale et la plèvre viscérale, l espace pleural. Cela a une importance en pratique clinique, il faut bien le comprendre. La plupart des pathologies du thorax, des pathologies pleuro-parenchymateuse et médiastinales vont avoir une expression sur le plan des symptômes au niveau de la plèvre. Il faut bien comprendre ce qu est la plèvre pour pouvoir analyser des éléments de sémiologie. Le thorax se compose : - D un contenant, paroi rigide composée essentiellement d os réunis par des muscles. Cette paroi a la possibilité de bouger lors du cycle ventilatoire grâce essentiellement au mouvement du diaphragme et des muscles de la paroi thoracique. - D un contenu Sur la diapo : Contenant : Orifice supérieur, Gril costal, Rachis dorsal, Sternum, Diaphragme Contenu : Cavités pleuro-pulmonaires, Médiastin antérieur inférieur (le cœur), Médiastin antérieur supérieur (les vaisseaux supra cardiaques), Médiastin postérieur (œsophage et canal thoracique) II. La paroi thoracique Coupe transversale du thorax (T5) : Concernant le contenant, les éléments osseux sont : - En arrière : le rachis dorsal (de T1 à T12), qui s articule à chaque étage du rachis dorsal avec les cotes (12 de chaque côté) au niveau du corps vertébral puis de l apophyse transverse. Sur le plan osseux sur une grande partie du thorax, il y a les omoplates qui viennent glisser sur la paroi thoracique lors des mouvements de la ceinture scapulaire. - En avant : le thorax est fermé par le sternum qui forme un plan rigide sur lequel s interface des cartilages qui vont du sternum aux côtes. - Latéralement : on va retrouver les côtes en coupe. 2/18
Ces os supportent tout un groupe musculaire : (pas la peine de connaitre tous les mots, il faut se rappeler simplement que) - En arrière il y a une épaisseur musculaire relativement épaisse qui sont les muscles paravertébraux, il y en a plusieurs groupes mais sont regroupés en un ensemble sur le schéma. - Entre chaque côte, il y a un muscle intercostal plus ou moins épais selon l endroit où l on se trouve. Ils sont en général plus épais dans le segment postérieur intercostal que dans le segment antérieur. - Au-dessus de la paroi thoracique, il y a trois groupes musculaires importants à identifier : o En avant : les muscles grands pectoraux qui font le relief de la poitrine et viennent s entrecroiser sur le sternum. C est un groupe musculaire relativement épais. o En arrière : le muscle grand dorsal qui est très étendu sur la paroi thoracique et forme le V dans le dos, c est. Il s insère sur la paroi thoracique, sur les bras et derrière jusqu à la partie postérieure des crêtes iliaques. C est un très grand muscle, très bien vascularisé qui sert beaucoup en chirurgie réparatrice. Par exemple : on peut le prendre en entier ou en partie avec ou sans sa vascularisation afin d en faire un lambeau pour couvrir des zones sur lesquelles on a des pertes de substances après une pathologie ou une intervention. C est le cas en chirurgie mammaire (pour refaire une poitrine) ou en chirurgie des traumatismes graves des membres inférieurs (fractures, fracas très compliqués avec perte de substance cutanée et musculaire). o Latéralement : le muscle grand dentelé ou serratus (dans la classification internationale) qui s insère sur la paroi thoracique et les omoplates. C est un muscle moins épais qui tapisse la face externe de la paroi osseuse thoracique. Par exemple, lors d une paralysie des grands dentelés dans certaines pathologies, on observe des ailes d anges. C est-à-dire des omoplates qui se décollent de la paroi thoracique. La paroi thoracique est la moins épaisse dans la voie axillaire (voie latérale). C est latéralement qu il y a le moins d épaisseur entre la peau et le thorax. Tous ces muscles de la paroi thoracique sont des muscles respiratoires accessoires que l on met en œuvre lorsque l on augmente notre fréquence respiratoire de façon physiologique (lors d un effort), ou pathologique (dyspnée liée à une pathologie infra thoracique). 3/18
Vue de face du thorax : Si on regarde le thorax de face, APPAREIL RESPIRATOIRE - Embryologie et anatomie macroscopique du thorax - En arrière : le rachis, les premières côtes - En haut : le passage délimite l orifice supérieur du thorax - Latéralement : on retrouve les côtes en coupe ; les muscles intercostaux ; le muscle grand dentelé - En bas (le plus important dans ce plan) : ce qui délimite la frontière entre le thorax et l abdomen est une grande paroi musculaire musculo-aponévrotique : le diaphragme avec ses deux coupoles. C est un muscle complexe qui s insère à la fois sur le rachis, sur les côtes, sur le sternum, avec une partie musculaire et une partie fibreuse que l on appelle le centre phrénique situé au centre des coupoles. Ce muscle délimite le volume thoracique car à chaque cycle respiratoire il va monter du 4 ème espace intercostal (milieu du thorax) et peut descendre jusqu au 8 ème ou 9 ème espace intercostal. Par exemple : pour faire une ponction ou un drainage du thorax chez une personne qui a une ventilation spontanée, il va falloir passer au-dessus de la 5 ème côte pour être sûr de ne pas léser le diaphragme et de ne pas faire une ponction intra-abdominale. Lors du cycle respiratoire, le thorax a un contenant variable en fonction de la hauteur du diaphragme qui est un muscle respiratoire instable. 4/18
Vascularisation : La vascularisation de la paroi du thorax est très riche, elle a plusieurs origines. Si on regarde du dessous comme si on regardait un scanner, on va retrouver l aorte thoracique descendante à gauche. A chaque étage, l aorte thoracique descendante donne une artère intercostale. Les artères intercostales suivent les côtes jusqu à devant pour s anastomoser derrière le sternum avec des artères thoraciques internes qui sont issues des artères subclavières. De l artère sous-clavière nait donc la mammaire interne (= thoracique interne) qui passe en avant et vient se coller au niveau de la face postérieure du sternum. Les artères mammaires thoraciques interne vont s anastomoser avec les artères des muscles abdominaux que l on appelle artères épigastriques. Tout cela nous donne un réseau qui est très richement vascularisé. III. L espace intercostal Coupe de l espace intercostal et ponction Dans toutes les procédures interventionnelles, on choisit la hauteur de ponction ou de drainage du thorax en fonction du cycle respiratoire car le diaphragme remonte assez haut (faire la ponction ou drainage au-dessus de la 5ème côte). Au bord inférieur de la côte sus-jacente, on retrouve : le nerf intercostal, l artère intercostale, et la veine intercostale. C est le pédicule intercostal. Rappel : Les artères intercostales sont de petite taille et naissent directement de l aorte thoracique. Elles sont de petit calibre, mais à très haut débit (si on les abime, ça saigne à fond). Si l on suppose qu une personne a par exemple une tumeur pulmonaire, et que l on veut ponctionner pour pouvoir voir la masse au scanner ; une fois que l on a décidé quel espace intercostal on va sectionner pour effectuer la ponction, on ponctionne toujours au bord supérieur de la cote inférieure de l espace intercostale (voir flèche sur le schéma) pour être sûr de ne pas toucher le pédicule intercostal. Tout geste invasif sur le thorax va passer dans l espace intercostal, au bord supérieur de la côte inférieur de l espace pour éviter de léser le pédicule intercostal et de provoquer une hémorragie. Cette vascularisation assez riche de la paroi thoracique explique également pourquoi en traumatologie thoracique on a souvent des lésions fermées relativement hémorragiques avec constitution d un hémothorax. 5/18
On retient donc pour une ponction : On passe latéralement car c est là où la paroi thoracique est la moins épaisse. On ponctionne au bord supérieur de la côte inférieure pour éviter le pédicule intercostal. On passe au-dessus de la 6 ème côte, à partir du 5 ème espace intercostal pour éviter la courbe verticale du diaphragme au cours des mouvements respiratoires. B. Embryologie I. Contenu du médiastin Il y a latéralement deux cavités pleuro-pulmonaires et au milieu le médiastin. Le médiastin est l espace central entre les deux poumons. Il comporte l étage cardiaque, l étage des vaisseaux supra cardiaques (crosse de l aorte, vaisseaux qui sortent du cœur). En arrière de ce bloc cardiovasculaire, il y a la trachée et les bronches (médiastin moyen). En arrière de ça, il y a le médiastin postérieur, dans lequel il y a l œsophage, un organe qui est un intru dans le thorax car c est un organe digestif. Latéralement, on a des plèvres et des poumons. II. Séquences embryonnaires et malformations Il y a deux séquences dans le développement embryonnaire. - Séquence respiratoire et digestive : Une séquence est dite respiratoire et digestive, car l œsophage, la trachée et les bronches souches se développent à partir d un même tissu embryonnaire. La plupart des malformations de ce cycle de développement embryonnaire sont détectées assez tôt et consistent en des malformations entre la trachée et l œsophage. Il s agit de fistules trachéo-oesophagiennes et peuvent prendre plusieurs formes. Elles sont très souvent détectées lors de la surveillance clinique anténatale lorsque ces malformations sont très importantes. L existence d un tableau extrêmement typique de dépistage des fistules oeso-trachéales (un bébé qui a faim et qui s étouffe dès lors qu il mange) indique qu il y a une communication anormale entre la trachée et l œsophage (fistule). C est assez facile à corriger sur le plan chirurgical. C est expliqué par l embryologie où l œsophage et la trachée se développent ensemble sous la forme d un bourgeon digestif. Le développement de la trachée, œsophage et des bronches étant à part, les malformations les concernant sont associées. Il y a un intestin primitif avec en avant le bourgeon pulmonaire. L intestin primitif donne le tube œsophagien. Le bourgeon pulmonaire donne la trachée et les bronches proximales sur lequel va se développer le parenchyme pulmonaire. 6/18
- Séquence cardiaque : APPAREIL RESPIRATOIRE - Embryologie et anatomie macroscopique du thorax De l autre côté il y a le pôle cardiaque et les vaisseaux qui se développent, on a un bourgeon cardiaque. On remarque que les vaisseaux sont pairs chez l embryon : o 2 aortes o 2 veines caves en haut o 2 veines caves en bas Tout cela se transforme pour arriver à la distribution nodale correspondant à un cœur séparé en 4 cavités : oreillette droite, oreillette gauche, ventricule droit, ventricule gauche sur lequel se branche des vaisseaux qui sont cette fois-ci impairs. La veine cave supérieure est la réunion du système cave supérieur (c'est-à-dire de la veine jugulaire interne droite et de la subclavière droite qui confluent avec la veine jugulaire gauche et la subclavière gauche pour donner un long tronc veineux innominé qui passe au-dessus de l aorte). La veine cave supérieure se jette dans l oreillette droite. Le plan artériel comprend la crosse de l aorte qui donne naissance à droite d un tronc commun de l artère carotide primitive droite et de l artère subclavière droite, c est le tronc artériel brachio-céphalique. Elle donne deux troncs à gauches : l artère carotide primitive gauche et la subclavière gauche. Concernant les malformations embryologiques des blocs vasculaire et cardiaque, on observe : - Soit des malformations au niveau cardiaque à toutes les cavités où il y a communication (communication interauriculaire, interventriculaire), - Soit un défaut de migration au niveau embryonnaire (passage d un nombre pair de vaisseaux à un nombre impair) qui aboutit à des vaisseaux qui se branchent au mauvais endroit ou qui communiquent entre eux. Ce sont donc des malformations vasculaires qui peuvent être anodines (15% de la population a un tronc commun pour les 4 artères, et non seulement un tronc commun pour les artères gauches au niveau de la crosse de l aorte, ça n a aucune importance en pathologie). Il y a des shunts qui peuvent se créer pendant l embryologie entre le réseau artériel et le réseau veineux, ils vont entrainer un mauvais mélange dans l oxygénation sanguine, des shunts et des symptômes. Dans les pays occidentaux, toutes les malformations cardio-vasculaires sont détectées le plus souvent en anténatal, et corrigés en période périnatal. Parenchyme pulmonaire et poumons : A la fin de l embryologie, le parenchyme pulmonaire forme 2 poumons. Le poumon droit est légèrement plus grand que le gauche. Le droit fait 55% du volume pulmonaire total et est séparé en trois lobes (supérieur, moyen, inférieur). Les scissures séparent les différents lobes (il n y a pas d examen clinique pour les situer, on ne les voit pas non plus sur une radiologie de face). Quand on a une anomalie, infection pulmonaire, pneumopathie, qui se traduit par une opacité sur une radio de face, on ne peut pas dire à partir d une simple radio dans quel lobe l anomalie se situe. Le poumon gauche est plus petit car le pôle cardiaque déborde un peu sur la ligne paramédicale gauche. Il comporte deux lobe (supérieur et inférieur). 7/18
Synthèse des malformations embryologiques : fréquentes - Les malformations symptomatiques : o Les cardiopathies congénitales, les transpositions des gros vaisseaux avec une cavité mal délimitée au niveau cardiaque, avec des flux de sang qui ne permettent pas l oxygénation correcte des tissus. Ce sont souvent des bébés hypoxiques et qui bénéficient d une chirurgie cardiaque réparatrice dans les premiers jours ou premiers mois de vie. o Sur le plan du lobe œsophago-pulmonaire, les grosses anomalies concernent le groupe des fistules trachéo-oesophagiennes. Dans les formes les plus graves, ça peut aller jusqu à l absence complète du développement, c'està-dire que l œsophage est interrompu (une trachée rompue est aussi possible mais provoque un décès au moment de la naissance). Une absence complète de l œsophage est appelée une atrésie. Les lobes pulmonaires ne peuvent pas bien se développer au cours de l embryologie. Il arrive même qu un bout entier du poumon ne se développe pas dans le cas d une asymétrie complète, c est souvent associé à de grands syndromes malformatifs rarement compatibles avec une survie dans les formes extrêmes. On peut avoir un lobe manquant ou une partie d un territoire pulmonaire manquant, qui est compensé par le développement de l autre côté du poumon et peut passer complètement asymptomatique jusqu à l âge adulte. - Les variations très peu symptomatiques : o Des variations de trajet et de nombre sur le plan vasculaire, dès lors que le système veineux et le système artériel restent bien séparés, on n a pas de mélange et donc pas d hypoxie. o Des malformations au niveau digestif et trachéal (œsophage, trachée, bronche), qui sont des malformations incomplètes, c'est-à-dire qu un trajet a par exemple commencé à se former entre l œsophage et la trachée (fistule) mais que ce trajet est resté borgne et forme une sorte de kyste. On parle de kyste bronchogénique ou entérogénique en fonction de l origine du tissu embryologique. Ça peut être découvert très tard dans la vie à l occasion d une complication ou d un examen d imagerie demandé. Sur la diapo : Malformations fréquentes - Symptomatiques : cardiopathie congénitales, transposition gros vaisseaux, atrésie œsophagienne, agénésie pulmonaire. - Pauci symptomatiques : variations trajets vasculaires, kystes broncho et entérogéniques, séquestrations. 8/18
C. Contenu du thorax chez l adulte : le médiastin I. Coupe sagittale thoracique droite Le médiastin est l espace compris entre les deux cavités pleuro-pulmonaires. Si on représente une vue de profil, on peut délimiter plusieurs zones importantes à connaitre car les pathologies diffèrent selon la zone. En arrière : le rachis En avant : le sternum, qui est divisé en 3 parties (supérieur : manubrium, moyenne : le corps du sternum, inférieur cartilagineuse : l appendice xyphoïde qui est la pointe inférieure du sternum) En bas : le diaphragme avec sa forme de coupole En haut : l orifice supérieur du thorax, la frontière entre le cou et le thorax est la première côte qui vient s articuler avec le sternum. La trachée est le plan de séparation du médiastin. C est le médiastin moyen. Tout ce qui est en arrière de la trachée correspond au médiastin postérieur, et tout ce qui est en avant correspond au médiastin antérieur. Dans le médiastin postérieur, il y a essentiellement l œsophage qui est un tube musculo-membraneux qui chemine en avant du rachis sur toute la hauteur du thorax. Dans le médiastin antérieur, on distingue deux étages : l étage inférieur qui est l étage du cœur (étage antéroinférieur), l étage antéro-supérieur qui est l étage des vaisseaux supra-cardiaques (principalement la veine cave supérieure à droite). L enveloppe séreuse du cœur est le péricarde, c est comme un sac. 9/18
L œsophage thoracique n est pas accessible à l examen clinique (on ne peut pas le palper) car il est contre la colonne vertébrale. On peut à la limite le palper en région cervicale. L œsophage est un tube plat tant qu il n est pas rempli, il est donc assez peu interprétable en imagerie en coupe. Sur un scanner, l œsophage ressemble à un tube aplati avec une petite bulle d air centrale très difficile à analyser. Tout patient qui a une dysphagie (difficulté à avaler) doit être explorer par un examen endoscopique. La trachée comprend une partie postérieure plutôt musculaire (on l appelle la membraneuse), et une partie antérieure à chaque étage rigide qui est faite par du cartilage trachéal rigide qui sert à maintenir le tube ouvert pour la ventilation. En projection de T5, la trachée se divise en deux tubes, à droite et à gauche. Il s agit des bronches qui vont donner des divisions pour les différents lobes pulmonaires (donc 3 à droite et 2 à gauche). En dessous on va retrouver le ligament triangulaire (rattachement de la partie inférieure du lobe pulmonaire au médiastin par une réflexion pleurale qui est le ligament triangulaire). En avant, il y a le péricarde. C est un sac étanche, fibreux, qui entoure tout le cœur et une partie des vaisseaux supra-cardiaques. Comme c est une sérieuse, le péricarde peut produire du liquide. Il est tellement étanche que lorsqu il se rempli de liquide (par exemple lors d une insuffisance cardiaque), le liquide ne peut pas sortir, et cette pression appuie sur le cœur. C est ce que l on appelle une tamponnade. Veines caves : Dans le médiastin antéro-supérieur, il y a la veine cave supérieure en haut à droite, en bas la veine cave inférieure qui va traverser le diaphragme. Ces deux systèmes caves (inférieur et supérieur) se jettent dans la cavité droite du cœur (dans l oreillette droite). Concernant la constitution des veines caves : - Le système veineux dans le système cave inférieur est constitué de tubes qui sont valvés, il y a des petites valvules de façon à ce que quand le sang remonte, il ne puisse redescendre à cause de la gravité. - Le système cave supérieur a la particularité de ne pas posséder de valvules étant donné qu il draine le sommet du corps. La gravité attire directement le sang vers le cœur. (L absence de valvule dans le système cave supérieur explique pourquoi l on devient tout rouge lorsque l on fait le poirier.) Vascularisation veineuse de la paroi thoracique : La vascularisation de la paroi thoracique sur le plan artériel comprend les artères intercostales qui naissent de l aorte. Il existe un pendant veineux avec les pédicules intercostaux qui se jettent dans des troncs collecteurs postérieurs que l on appelle les systèmes azygos. On a une veine hémi-azygos inférieure et une veine hémiazygos supérieur qui récupèrent à droite et à gauche en région rétro-œsophagienne des veines intercostales. Ces deux systèmes se réunissent en une crosse qui s appelle la crosse de la veine azygos et qui ponte d arrière en avant les trois médiastins. 10/18
C'est-à-dire que ça nait dans le médiastin postérieur, ça traverse médiastin moyen, et ça se jette dans le médiastin antérieur dans la veine cave supérieure. En pathologie, ce système azygos a assez peu d importance sauf quand il existe une thrombose du système cave supérieur parce qu il assure une suppléance. En imagerie, ce système est très important car la veine azygos est très facilement repérable, et c est un point central dans le thorax (ça sert beaucoup pour se repérer notamment dans les scanner). Réseau vasculaire pulmonaire : La région pulmonaire est branchée sur le cœur par des vaisseaux notamment. Il s agit du réseau vasculaire pulmonaire qui est un réseau inversé. C'est-à-dire que l artère pulmonaire transporte du sang peu oxygéné, et les deux veines pulmonaires qui vont vers l oreillette gauche. La veine supérieure droite draine le lobe supérieur et le lobe moyen, alors que la veine pulmonaire inférieure ne s occupe que du lobe inférieur. L intervention type en cas de cancer du poumon consiste à enlever le lobe cancéreux. Il faut le séparer des autres lobes à travers les scissures. Il y a très peu de vascularisation qui réunissent les lobes entre eux, la séparation des lobes n est donc pas très compliquée sur ce point. Il va falloir couper la bronche qui est branché sur la branche souche concernée, puis on va faire une séparation des vaisseaux pulmonaires qui se drainent vers le cœur. Par exemple si on enlève le lobe inférieur, il va falloir sectionner la veine pulmonaire inférieure et l artère pulmonaire inférieure. Lymphatiques : Le médiastin possède un très riche réseau lymphatique qui est le siège de plusieurs pathologies comme les pathologies cancéreuses primitives des ganglions. Ce sont toutes les hémopathies de type lymphome qui se traduisent par une atteinte des ganglions thoraciques. Les ganglions thoraciques sont nombreux, on les retrouve essentiellement sur les bords latéraux de la trachée à l étage supérieur, puis au niveau du ligament triangulaire à l étage inférieure. Les ganglions sont des petites structures hypodenses au scanner, on les repère par rapport aux vaisseaux et notamment par rapport au système veineux azygos. Nerfs : Il y a trois systèmes nerveux importants qui traversent le thorax. 1. Nerf phrénique : c est le nerf du diaphragme. Il est indispensable à la vie. Sans nerf phrénique, la coupole diaphragmatique du côté du nerf lésé ne se soulèvera plus. On peut respirer avec un nerf phrénique lésé, mais avec une atteinte des deux nerfs phréniques, il n y a plus de ventilation spontanée. A droite, le nerf phrénique chemine le long de la veine cave supérieure, il passe en avant du hile pulmonaire et de la veine cave inférieure. Il va ensuite se répartir en général en trois embranchements principaux dans la coupole diaphragmatique. 2. Nerf vague : il n est pas indispensable à la vie. Il passe dans la partie supérieure du thorax, croise le bord latéral de la trachée puis chemine au bord latéral de l œsophage. Pour vasculariser l estomac et avant l avènement des médicaments inhibiteurs de la pompe à proton dans l ulcère de l estomac, on faisait une chirurgie qui consistait à dénerver l estomac en coupant des nerfs vagues le long de l œsophage, cette chirurgie était faite par voie thoracique ou abdominale. Mais elle a disparu aujourd hui. 11/18
3. Système nerveux sympathique (SNS) qui est para-rachidien, il se situe sur la plèvre, le long du rachis. Le SNS donne plusieurs boucles en physiologie et assure des innervations étagées au niveau bronchique, cardiaque. Ils influent dans le cas de l asthme dans la réduction du diamètre bronchique. Ils influent aussi sur la fréquence cardiaque. Ce système n est pas indispensable à la vie, mais son atteinte entraine des symptômes facilement identifiables. II. Coupe sagittale thoracique gauche : La caréna est la séparation bronchique droite et gauche. La bronche droite est courte et très verticale. Elle donne rapidement les bronches lobaires inférieure, supérieure, et moyenne. A gauche elle est très horizontale et très longue. Elle se divise en 2 lobes (supérieur et inférieur). Par exemple : lorsqu une personne fait une fausse route, avale de travers, ça va aller préférentiellement en bas et à droite dans le cas de pneumopathies d inhalation. On a deux gros vaisseaux qui sortent du sac péricardique : l artère pulmonaire gauche, et la crosse de l aorte. De la crosse nait l artère carotide primitive gauche et l artère subclavière gauche. Cette zone anatomique est intéressante en pathologie, la courbure au niveau de la crosse de l aorte (après l artère subclavière gauche) représente une zone de faiblesse anatomique, notamment dans des traumatismes en grande décélération (quand on passe d une vitesse très élevée à zéro dans un choc frontal), il y a un éloignement des organes intra thoracique. 12/18
Il y a souvent des lésions de l intima, la paroi interne de l artère, on appelle cela une rupture de l isthme aortique. Elle peut prendre des degrés variables. Si l aorte se déchire, c est la mort assurée, mais très souvent ça prend la forme d un hématome à l intérieur de la paroi de l aorte qui affaibli et peut se rompre n importe quand. Aujourd hui on aborde ces ruptures de l isthme en mettant une prothèse couverte à l intérieur de l aorte afin de la renforcer. Du côté gauche, il n y a pas de veine azygos, les veines intercostales vont passer en arrière de l aorte pour se regrouper sur les 2 tronc veineux inférieurs et supérieurs et vont venir se jeter dans les veines azygos droites. Les 2 veines pulmonaires inférieures et supérieures sont visibles sur cette coupe. - Les éléments nerveux : o Le nerf phrénique traverse le thorax en passant dans l espace entre l artère carotide et l artère subclavière gauche. Il ponte la crosse de l aorte et chemine sur le péricarde. La particularité anatomique du nerf phrénique gauche par rapport au nerf phrénique droit est que le nerf phrénique droit passe plutôt au ras du hile du poumon alors que le nerf phrénique gauche est plus antérieur sur le péricarde. Cela a une incidence en chirurgie cardiaque lorsque l on ouvre le thorax, il faut être plus prudent à gauche. o Le nerf vague passe aussi le long de la trachée en arrière. On le voit moins bien sur la vue latérale gauche. Il rejoint la face latérale de l œsophage. Le nerf vague gauche donne le nerf récurent (nerf des cordes vocales) qui nait sous la crosse de l aorte et remonte le long de la trachée jusqu aux cordes vocales. Une paralysie du nerf récurrent gauche se traduit sur le plan clinique par une voix rauque, appelée dysphonie. Elle se traduit aussi par des fausses routes lorsque des liquides sont avalés. En général, cela est lié à une adénomégalie, c'est-à-dire que des ganglions ont augmenté de volume et compriment le nerf récurrent gauche et entrainent une dysphonie. On effectue alors une radiologie du thorax en ciblant cette zone. On a vu une vidéo de vue cadavérique montrant ce qui a été dit ci-dessus. En chirurgie, on ouvre le péricarde toujours verticalement pour être sûr de ne pas léser le nerf phrénique. Il faut retenir que les poumons viennent en avant du cœur en inspiration profonde. - Plèvre viscérale et pariétale : La plèvre (membrane séreuse) comprend 2 feuillets : o La plèvre viscérale qui fait corps avec le poumon. C est la surface externe du parenchyme pulmonaire, elle recouvre le parenchyme en entier. C est même difficile à les séparer sur le plan chirurgical. o La plèvre pariétale est comme une tapisserie sur un mur, elle colle la paroi thoracique. La plèvre pariétale vient tapisser le muscle diaphragmatique. Il y a un point d attache entre la plèvre pariétale et la plèvre viscérale, notamment en bas au niveau du ligament triangulaire. L espace qu il y a entre plèvre pariétale et viscérale est dite à pression négative, il y a un tout petit peu de liquide dedans, environ 150ml qui sont répartis à toute la surface. Pour imager cela, prenons deux sacs pastique carrefour et on les réunit en mettant un tout petit peu de liquide entre les deux, ils vont être collés l un contre l autre, on pourra les séparer facilement. Ce liquide sert à lubrifier l espace pleural, et lorsque le poumon se gonfle et se dégonfle dans un cycle respiratoire. Celui-ci peut glisser plus facilement sur la paroi thoracique. 13/18
On a vu une vidéo de thoracotomie. Pour les gens qui font des pneumothorax à répétition, on enlève la plèvre pariétale pour qu il n y ait plus d air qui puisse rester dans l espace pleural. Le goudron (de la pollution, cigarette) forme des petites taches noires sur le poumon. - Pathologies : o Un pneumothorax peut avoir lieu si l on perfore le poumon (traumatisme), s il y a une fuite de l air contenu dans le poumon vers l espace pleural au niveau d une faiblesse. L espace va se remplir d air et le parenchyme pulmonaire va être tassé par l air. En sémiologie, cette zone d air fait que l on aura un silence auscultatoire au stéthoscope, on aura aussi un tympanisme (son creux). Lorsque l on fait dire 33 au patient, les bruits sont atténués. A l examen radiologique, on aura une hyperclarté qui signera le pneumothorax (grande zone noire). o En cas d hémothorax, le parenchyme sera également repoussé, mais les signes sémiologiques seront différents. Les liquides augmentent la conduction, on entendra un frottement lors du cycle respiratoire qui est le frottement pleural. Lorsque l on fait dire 33 au patient, les bruits seront augmentés. A la percussion, on aura un son mate. A l examen radiologique, on aura une zone plus dense sur la radio de face, ainsi qu une courbe harmonieuse dessinée, elle prend la forme du liquide. En radiologie, on l appelle la courbe de Damoiseau. Cette courbe montre avec certitude la présence de liquide dans l espace pleural. D. Coupes de scanner Le scanner donne une imagerie en coupe : on la regarde comme si on était en dessous c est-à-dire que la partie gauche est la droite du patient et inversement. 14/18
Première coupe en haut à gauche : Contraste en vision pulmonaire. Les poumons sont en noir car ils sont remplis d air avec des petits filets blancs qui sont des vaisseaux. Au centre, on a le médiastin et les gros vaisseaux au-dessus du cœur. Du côté gauche, il y a l aspect normal du poumon et contre la face interne de la paroi thoracique on remarque une grosse boule de tonalité grise (opacité). On est dans la pathologie tumorale. La plèvre pariétale est envahie par la masse. La masse tumorale est à cheval sur la scissure (trait blanc légèrement visible qui correspond à la scissure). En haut à droite : Changement de tonalité, de contraste pour voir davantage le médiastin. Les poumons sont beaucoup plus noirs, on observe un triangle noir qui est la trachée au moment où elle va se diviser en bronche droite et gauche. L œsophage est visible à côté de la trachée. La flèche montre des ganglions qui sont de taille pathologique. En dehors de l aorte, il y a un autre ganglion anormal. En avant de la trachée, un vaisseau prend le contraste de façon mixte, c est la veine cave supérieure. De l iode a été injecté, et selon le moment où l en prend la photo, le contraste sera différent. L aorte est bien blanche car on a privilégié le contraste artérielle en faisant la coupe un peu tardivement par rapport à l injection d iode en intraveineuse. Dans le système veineux ça commence donc à se vidanger et le contraste est moins important. La crosse de l aorte est bien visible. Il y a 3 groupes de maladies qui vont donner des maladies ganglionnaires dans le thorax : toutes les maladies infectieuses, les pathologies inflammatoires auto-immunes (comme la sarcoïdose), les maladies tumorales (hémopathies avec lymphomes, métastases ganglionnaires des cancers de la région dont notamment les cancers du poumon). En bas à gauche : contraste pulmonaire, on est plus bas dans le thorax. Coupe non pathologique. On voit l étage inférieur du thorax, les poumons droit et gauche sont visibles. En avant du rachis, on voit l aorte thoracique descendante. Le gros bloc en avant est le sac péricardique, il est divisé en deux parties, une partie qui a bien pris contraste (ventricule gauche), et une partie un peu moins contrasté (ventricule droit). En bas à droite : Jonction thoraco-abdominale, on est passée dans l abdomen. A gauche de la coupe, il y a un petit rond hypodense, c est le foie où l on peut avoir une métastase hépatique. Le cliché est encore plus tardif par rapport à l injection d iode, le contraste est passé dans les reins. 15/18
E. Schéma de synthèse Les muscles sont les mêmes que sur le premier schéma, la coupe est identique, en T5. C est la coupe centrale Les éléments osseux et cartilagineux Au niveau de la vertèbre thoracique, on a : o Apophyse transverse o Apophyse épineuse o En général, 2 articulations costo-vertébrales : l une est costo-transversale et l autre costocorporéale. Elles ont une utilité à l état phygiologique car il y a des petits mouvements des côtes lors de l inspiration/expiration qui nous permettent de ventiler. Dans certaines maladies articulaires chroniques à atteinte axiale, comme dans la spondylarthrite ankylosante, on a des atteintes au niveau de l articulation entre le rachis et les côtes et il peut y avoir perte de la capacité respiratoire par perte de possibilité de mouvement entre le rachis et les cotes lors du cycle respiratoire. On peut contraindre ces articulations, ce qui est très utile en chirurgie thoracique car l on peut séparer de 7 à 8cm deux côtes lorsque l on opère, grâce aux contraintes que l on peut exercer sur ces articulations. En avant, le corps du sternum. On doit le couper en chirurgie cardiaque pour pouvoir accéder au médiastin antérieur et postérieur. Latéralement, il y a une zone cartilagineuse souple qui relie le sternum aux côtes. Les muscles de la paroi thoraciques : muscles intercostaux, paravertébraux, grand dentelé, grand pectoral, grand dorsal. C est latéralement que la paroi du thorax est la moins épaisse et on l on va faire passer les drains thoraciques. En arrière il y a le corps des omoplates. 16/18
- Les éléments vasculaires : o En avant les artères thoraciques ou mammaires internes, o Les pédicules intercostaux à chaque étage dans les espaces intercostaux, ils sont au bord inférieur de la cote supérieur - Les éléments internes du thorax : o Le médiastin postérieur contient essentiellement l œsophage, l organe digestif. Latéralement, il y a les deux nerfs vagues entre la séreuse de l œsophage. Il contient l aorte thoracique descendante en avant du rachis. o Le médiastin moyen : avec la trachée qui se divise en deux bronches souches en T5 : la droite (plutôt verticale) et la gauche (plutôt horizontale). o Le médiastin antérieur : à hauteur de T5 au bord supérieur du cœur, on a : Les vaisseaux supra-cardiaques, L aorte thoracique ascendante c est-à-dire la naissance de l aorte. La veine cave supérieure à droite qui reçoit la crosse de la crosse de la veine azygos sur sa face postérieure L artère pulmonaire, à côté de l aorte thoracique ascendante. Avec son tronc, sa branche droite, sa branche gauche. Elle a une forme un peu particulière de triangle étalé en coupe. Quand on cherche une embolie pulmonaire au scanner, on cherche s il n y a pas un caillot dans une de ces deux artères qui bouchent la circulation sur le scanner. Par exemple lors d un scanner avec injection d iode, on regarde à partir de la bifurcation En avant de ces vaisseaux on a un peu de résidu thymique. C est un organe graisseux. Il peut être le siège de pathologie chez l adulte (tumeurs, nodules). Latéralement, les deux nerfs phréniques, le gauche qui croise la crosse de l aorte vers le péricarde et le droit qui chemine à la face latérale de la veine cave supérieure. On ne les voit pas en coupe sur scanner, ils sont beaucoup trop fins. Si on les voit cela signifie qu ils sont hypertrophiés, pathologiques. - La cavité neuro-pulmonaire : Latéralement, on observe les deux cavités pleuropulmonaires avec plèvres pariétales qui tapissent la face interne de la paroi thoracique, qui forment un cul de sac antérieur et tapissent ensuite les éléments du médiastin et le relief du rachis. Les deux poumons se rejoignent en avant. - Le système lymphatique : On le retrouve entre les bronches, le long des bronches, de l œsophage, il draine la totalité des organes et notamment un peu le thymus, et les organes intra-thoracique. On a vu une vidéo de la prise en charge d un traumatisée de la route, par thoracotomie de résurrection par déstockage. A la fin du cours, le prof m a dit que ce qui tombait «généralement» à l examen était le pédicule intercostal et l espace pleural. Il n y aura pas de questions poussées en anatomie. Il faut savoir où l on perce le thorax pour une ponction ou un drain. 17/18
Dédicace : Pour ce premier ronéo d AR de l année, la dédicace revient pleinement à mon bus, à tous les orgas chauds patate qui le composent, et à la semaine de folie que l on va faire passer à nos bizuth, à cette année en or avec vous :* 18/18