AGE ET ACCÈS AUX SOINS LOURDS la réanimation comme paradigme

Les Rendez-Vous de l Urgence AGE ET ACCÈS AUX SOINS LOURDS la réanimation comme paradigme Michel Hasselmann Professeur des Universités - Médecin des Hôpitaux Chef de Service Réanimation Médicale - NHC - Strasbourg Président de l Espace de Réflexion Éthique Région Alsace Les Hôpitaux Universitaires de STRASBOURG

Nombre et % de patients de plus de 80 ans en réanimation Intensive care unit admissions for patients aged 80 years. Absolute number and proportion of intensive care unit admissions for patients aged 80 years from the Australian and New Zealand Intensive Care Society Adult Patient Database 2001 to 2005.

Évolution de l âge des malades de réanimation 1999 2009 au NHC Strasbourg 3 Evolution 1999-2009 des effectifs par tranches d'âges nombre 300 250 200 150 100 50 1999 2009 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 Tranches d'âges de 10 ans

4 Critères d admission en réanimation

Obstination déraisonnable Abandon prématuré des soins

Critères d admission en Réanimation 6 Recommandations de la Society of Critical Care Medicine 1994 Recommandations basées sur sur une une définition de de patients «potentiellement bénéficiaires» de de soins intensifs Trois types de de patients avec des des priorités d admission décroissantes. 1. 1. Patients nécessitant un un traitement intensif. 2. 2. Patients nécessitant une une surveillance par par monitoring. 3. 3. Patients instables avec faibles chances de de récupération. 6/35

Critères d admission en Réanimation 7 Recommandations de la Society of Critical Care Medicine 1994 Nécessité de de connaître le le pronostic de de l ensemble des des pathologies prises en en charge D avoir une une bonne connaissance des des maladies de de fond du du patient Évaluation de Il Il n existe pas de la la qualité pas de de de données de vie vie probable montrant à une l issue une amélioration de de la la réanimation de de la la survie Nécessité lorsque la de la de décision prendre d admission en en compte est les est les basée coûts de sur de l hospitalisation sur des des paramètres qui qui risqueraient cliniques ou de ou de biologiques faire perdre objectifs à d autres et et mesurables l opportunité d une prise en en charge adaptée pour un un pronostic de de meilleur qualité. Notion de de coût coût et et de de justice dans l allocation des des moyens 7/35

Critères d admission en Réanimation 8 Recommandations de la Society of Critical Care Medicine 1994 Priorité 1 Patients antérieurement autonomes présentant :: une une ou ou plusieurs défaillances viscérales aiguës mettant directement en en jeu jeu le le pronostic vital vital nécessitant une une prise prise en en charge lourde avec avec monitorage mise mise en en route route de de techniques de de suppléance qui qui ne ne peuvent pas pas être être utilisées en en dehors des des services de de réanimation Il Il n y n y a aucune réserve pour pour la la prise prise en en charge de de ces ces patients qui qui est est maximale et et sans sans limites. 8/35

Critères d admission en Réanimation 9 Recommandations de la Society of Critical Care Medicine 1994 Priorité 2 Patients porteurs d une d une (ou (ou plusieurs) pathologie(s) chronique(s) :: présentant une une défaillance viscérale aiguë aiguë ou ou un un risque potentiel important de de décompensation nécessitant une une intervention urgente. Pour Pour ces ces patients, la la pathologie est est potentiellement réversible et et l espérance de de récupération fonctionnelle raisonnable 9/35

Critères d admission en Réanimation 10 Recommandations de la Society of Critical Care Medicine 1994 Priorité 3 Patients présentant une une défaillance viscérale, mais mais dont dont le le potentiel de de récupération est est réduit du du fait fait de de la la pathologie sous-jacente ou ou du du fait fait de de la la gravité de de la la pathologie aiguë. La La prise prise en en charge de de ces ces patients peut peut comporter d emblée certaines limites (pas (pas d intubation, pas pas de de MCE MCE ) ) 10/35

Critères d admission en Réanimation 11 Recommandations de la Society of Critical Care Medicine 1994 Priorité 4 Patients ne ne présentant pas pas les les critères habituels d admission en en réanimation pour pour lesquels l admission peut peut être être justifiée pour pour des des raisons particulières, propres à chaque cas cas clinique. L indication d admission en en réanimation doit doit alors alors être être discutée au au cas cas par par cas cas entre entre médecins seniors de de réanimation et et du du service demandeur :: Patients «trop trop bien bien» Patients «trop trop mal mal» 11/35

Critères d admission en Réanimation 12 Recommandations de la Society of Critical Care Medicine 1994 Réanimation d attente ou ou compassionnelle selon selon les les circonstances pour pour des des patients où oùpersiste un un doute doute sur sur le le pronostic ou ou pour pour se se donner du du temps pour pour réunir les les informations et/ou et/ou prendre une une décision éthique d arrêt des des soins soins en en accord avec avec la la famille 12/35

13 L admission des personnes âgées en réanimation est elle contrôlée?

14 «Il y a une vraie pression à l entrée des services de réanimation. Les personnes âgées sont de plus en plus nombreuses alors que le nombre de lits stagne voire régresse. Du coup, nous sommes face à un double risque : acharnement thérapeutique ou perte de chance.» Pr Bertrand Guidet Ancien Président de la SRLF

Textes réglementaires 15 Il n existe pas en France de réglementation sur la limitation de l'accès aux soins qui prendrait l âge comme critère. Obligation de moyens : toute personne doit pouvoir bénéficier des soins les plus adaptés à son état de santé, selon les connaissances médicales avérées.

16 En pratique, l âge avancé limite l admission en réanimation 16/35

Compliance with triage to intensive care recommendations Azoulay, Élie MD; Pochard, Frédéric MD, PhD; Chevret, Sylvie MD, PhD et al. Crit Care Med 2001; 11: 2132-36. 17 Comparaison des refusés (n=238) et des admis (n=1009) 17/35

Non admission en réanimation. Comment décider? M Borel et al. Ann Française Anest Réa 2009; 28: 954-61. 18 OD = obstination déraisonnable ; Pas OD = pas d obstination déraisonnable 18/35

19 Faut-il supprimer toute restriction à l hospitalisation des personnes âgées en en réanimation?

Indice de Barthel : Evalue l état fonctionnel des patients atteints de pathologies chroniques Indice de Chralson : Cotation des comorbidités associées à l âge

23 Indice de Lawton & EQ-5D : Autonomie / aux situations de la vie courante + bien être humeur

24 Indice de Barthel : Evalue l état Michel fonctionnel HASSELMANN des Les patients Rendez-Vous atteints de l Urgence de pathologies chroniques Indice de Lawton & EQ-5D : Autonomie / aux situations de la vie courante + bien être - humeur

27 % Refusing CPR in Current Health 65 74 ans 75 84 ans > 84 ans 1992 2007

29 Pour une politique humaniste et citoyenne d admission des personnes âgées en réanimation

30 L analyse de la situation clinique dans laquelle se trouve le patient, est le temps essentiel de la décision. Trois élément doivent être clairement reconnus : le terrain, la sévérité de l affection aiguë, les souhaits du patients.

31 1. Le patient était bien avant la crise aigue. 2. L état du patient était dégradé avant l épisode aigu.

32 Mais il y a la réalité bien plus complexe du quotidien

33 Limiter avec discernement l accès aux soins lourds des personnes âgées, ne contredit pas le principe de justice, sous réserve que l âge ne soit pas le seul critère pris en compte 33/35

34 Il faut que la décision d admission reste aux mains du réanimateur, qui doit savoir que, quelle qu elle soit, il l endossera et en portera toute la responsabilité.