Hémostase, physiologie et tests diagnostiques dans les problèmes hémorragiques A.Demulder CHU Brugmann Hémostase Demulder 2002 1 ensemble des mécanismes physiologiques qui préviennent ou arrêtent le saignement tout en maintenant la fluidité du sang circulant Demulder 2002 2 1
Acteurs de l'hémostase la paroi vasculaire (endothélium, sousendothélium) les cellules sanguines les composants plasmatiques Paroi vasculaire Demulder 2002 3 Endothélium intervient dans la fonction hémostatique: Interaction plaquettes/ vaisseau synthétise le facteur von Willebrand, la prostacycline (PGI2), le NO Génération de thrombine synthétise le facteur tissulaire, la thrombomoduline, les glycosaminoglycans Fibrinolyse synthétise le tpa, le PAI Demulder 2002 4 2
Mécanismes de l hémostase Hémostase primaire - formation du «clou plaquettaire» Coagulation plasmatique - formation finale d un caillot de fibrine insoluble Fibrinolyse - digestion des dépôts de fibrine Hémostase primaire Demulder 2002 5 ensemble de mécanismes qui, lors d'une plaie vasculaire aboutissent à la formation du "clou plaquettaire" Demulder 2002 6 3
Demulder 2002 7 Récepteurs plaquettaires GPIb-IX-V - ligand: vwf - Bernard Soulier GPIa-IIa: principal récepteur du collagène (GPVI) GPIIb-IIIa - famille des intégrines, transloquée de l intérieur vers l extérieur lors de l activation plaquettaire - ligand: fibrinogène, vwf,fibrine, fibronectine - Glanzmann Demulder 2002 8 4
Récepteurs plaquettaires Récepteurs spécifiques pour agonistes ou antagonistes: récepteurs à 7 domaines transmembranaires couplés à une protéine G agonistes - dérivés des plaquettes: sérotonine, TXA2, ADP - autres agonistes: ADR, Vasopressine, thrombine, PAF antagonistes:pgi2, PGE2, PGD2 Demulder 2002 9 Les granules plaquettaires Granules alpha - fibrinogène, fibronectine, thrombospondine, vwf - plasminogène, alpha2antiplasmine - FV, PF4, BTG - TGFa, PDGF, TGFb.. - Autres: blysine, Mg++, Guanine nucléotide Granules denses - ADP, ATP, sérotonine, guanine nucléotides - Ca++, pyrophosphates - P-sélectine, granulophysine Demulder 2002 10 5
Mécanisme simplifié de l'hémosta primaire altération de la paroi vasculaire Vasoconstriction exposition des structures sous-endothéliales libération de facteur tissulaire Plaquettes adhésion activation (changement de forme, libération du contenu granules) agrégation (réversible puis irréversible) Adhésion plaquettaire Lésion endothéliale Demulder 2002 11 Exposition au collagène GPIa-IIa vwf-gpib-ix-v Activation plaquettaire Demulder 2002 12 6
Activation plaquettaire Changement de forme - Rôle essentiel de l actine, centralisation des microtubules - Les granules de rapprochent de l OCS et éventuellement fusionnent Sécrétion - relargage du contenu granulaire - potentialise par le TXA2 - activateurs relargués ADP et TXA2 recrutent les plaquettes environnantes Activation plaquettaire Demulder 2002 13 expression d activité procoagulante - flipase qui transloque les PL anioniques du feuillet interne vers le feuillet externe - expression du PF3 agrégation plaquettaire - fibrinogène (VWF) forme des ponts avec le GPIIb-IIIa rétraction du caillot - expulsion du sérum contenu dans le caillot Demulder 2002 14 7
Demulder 2002 15 Demulder 2002 16 8
Coagulation plasmatique Cascade d événements au cours de laquelle les facteurs de la coagulation s activent séquentiellement Conduit à la formation finale de thrombine et de fibrine insoluble Division du système de coagulation en voie intrinsèque et extrinsèque (in vitro) In vivo, la voie extrinsèque est la seule voie d activation physiologique Demulder 2002 17 Demulder 2002 18 9
Fibrinolyse Deux rôles physiologiques: dégrade la fibrine, limite la croissance du caillot active les métalloprotéinases de la matrice et dégrade la matrice extracellulaire (dissémination des tumeurs, processus de cicatrisation, nidation de l oeuf...) Fibrinolyse Demulder 2002 19 processus physiologique assurant la disparition du caillot Facteurs fibrinolytiques Plasminogène Activateurs du plasminogène Inhibiteurs de l activation du plasminogène Demulder 2002 20 10
Demulder 2002 21 Bilan d hémostase et hémorragie Anamnèse Examen physique Tests de laboratoire Demulder 2002 22 11
Anamnèse périopératoire saignements périopératoires, disproportionnés par rapport au type d intervention non chirurgicaux ménorragies, ecchymoses, saignements cutanéo-muqueux mauvaise cicatrisation des plaies saignements GI, hématuries, hémathroses spontanées Maladies sous-jacentes (cancer, leucémies...) Prise de médicaments (aspirine, anticoagulants...) Examen physique localisation du saignement Demulder 2002 23 saignement local, répétitif:: lésion localisée pétéchies, purpura: maladie hémorragique sévérité du saignement présence d une anémie signes cliniques de maladies systémiques hépatosplénomégalie, cancer, adénopathies, aspect des articulations.. cause apparente de saignement ou saignement spontané blessure, cicatrice chirurgicale Demulder 2002 24 12
Tests de laboratoire Importance cruciale des conditions préanalytiques en coagulation prélèvement (tube citraté à 3.2% - 0.109 M) acheminement traitement rapide de l échantillon conservation du prélèvement Modalités d exploration Demulder 2002 25 La plupart des examens d hémostase (sauf les tests d exploration plaquettaire) se font sur un plasma pauvre en plaquettes, nécessitant une centrifugation de 3000g /min pendant 20. Le délai minimum d obtention d un résultat urgent est de 30-45. Le délai d obtention d une numération plaquettaire est de 10-15 Demulder 2002 26 13
Démarche diagnostique guidée par l examen physique et l anamnèse Tests de première intention: EHC, PT, APTT, fibrinogène, D-Dimères, Tests de deuxième intention : fonction plaquettaire, dosage des facteurs de coagulation, recherche d un anticoagulant circulant ou d un inhibiteur spécifique Demulder 2002 27 Tests de première intention EHC PT APTT Fibrinogène D-Dimères Demulder 2002 28 14
EHC anomalies quantitatives et qualitatives des plaquettes richesse du frottis en plaquettes, formation d agrégats plaquettaires des autres cellules sanguines globules rouges, globules blancs Demulder 2002 29 Demulder 2002 30 15
Phospholipids Activator (Kaolin, Silica, Elagic acid) CaCl 2 Thromboplastin (tissue factor) Phospholipids CaCl 2 Intrinsic Pathway FXII aptt FXI FIX FVIII FV Prothrombin FXIII FX Fibrinogen TF FVII PT (temps de Quick) PT Extrinsic Pathway Common Pathway Clot Demulder 2002 31 S exprime en secondes, en %, en INR Utilité clinique du PT exploration de la voie extrinsèque de la coagulation; déficience congénitale ou acquise en facteurs II, VII, X, V et fibrinogène inhibiteurs spécifiques de ces facteurs (rares) Suivi des AVK, déficience en vit K insuffisance hépatocellulaire, CIVD anticoagulant lupique prononcé Demulder 2002 32 16
Phospholipids Activator (Kaolin, Silica, Elagic acid) CaCl 2 Thromboplastin (tissue factor) Phospholipids CaCl 2 Intrinsic Pathway FXII aptt FXI FIX FVIII FV Prothrombin FXIII FX Fibrinogen TF FVII APTT: Utilité clinique PT Extrinsic Pathway Common Pathway Clot Demulder 2002 33 déficits en facteur de la voie intrinsèque et de la phase contact (XII, prékallicréine, kininogène de haut poids moléculaire, XI, IX, VIII) déficits importants en fibrinogène peuvent également allonger l APTT présence d inhibiteurs spécifiques et d anticoagulant lupique APTT peut se raccourcir en cas de stress, d exercice, en postopératoire. Suivi de l héparinothérapie Demulder 2002 34 17
Sensibilité du réactif Le temps de coagulation doit s allonger en cas de déficit en facteur à un taux tel qui sera responsable de saignement, c est à dire des taux < 30% Il doit être suffisamment sensible pour détecter la présence d héparine dans la zone thérapeutique La sensibilité aux anticorps antiphospholipides ne doit pas être trop élevée pour un test d APTT de screening (examen préopératoire). Demulder 2002 35 Dosage des produits de dégradation de la fibrine et du fibrinogène diagnostic d une activation systémique de la coagulation accompagnée d une fibrinolyse secondaire (CIVD...) Fibrinogène: contrôle de l état lytique induit par une thrombolyse, dysfibrinogénémie, hypofibrinogénémie congénitale (cumul fibrinogène/ vs) Demulder 2002 36 18
Test de deuxième intention Exploration de l hémostase primaire Dosages des facteurs de coagulation Recherche d un anticoagulant circulant Demulder 2002 37 Exploration de l'hémostase primaire Temps de saignement Temps d occlusion (PFA) Agrégation plaquettaire Facteur von Willebrand (Cytométrie de flux) Demulder 2002 38 19
Temps de saignement Duke: peu utilisé, peu reproductible (enfants) Ivy: mieux standardisé (usage ciblé ) brassard gonflé à 40 mm Hg au bras une ou deux incisions horizontales de 5 à 9 mm de long sur 1 mm de profondeur avec matériel à usage unique sur face antérieure de avant-bras normes: <10' PFA-100 (Behring) Demulder 2002 39 Permet la mesure de la fonction plaquettaire sur sang total anticoagulé Demulder 2002 40 20
Demulder 2002 41 Demulder 2002 42 21
Demulder 2002 43 Maladie de von Willebrand Anamnèse ou symptomatologie suggestive Prévoir aptt, dosage du FVIII:C, FVIII:RAG, FVIII:RCF PFA, TS Demulder 2002 44 22
Agrégation plaquettaire Mesure de la variation de transmission optique d'un plasma riche en plaquettes en présence d'un agent agrégant Ristocétine, ADP, adrénaline, collagène, acide arachidonique Demulder 2002 45 Demulder 2002 46 23
Dosage des facteurs de coagulation à orienter et à demander en fonction de l allongement du test de screening perturbé, de l anamnèse et de la symptomatologie clinique APTT: phase contact, FVIII et FIX, XI, inhibiteur PTT: facteurs vitamine K dépendants (sauf le IX) et facteur V (critère de gravité dans les insuffisances hépatocellulaires) déficience en FXIII Demulder 2002 47 Demulder 2002 48 24
Recherche d un inhibiteur spécifique auto-immunisation: apparition ou aggravation surprenante d un syndrome hémorragique allo-immunisation : développement d un Ac a la suite d un traitement substitutif en facteur de coagulation (Hémophilie A) Demulder 2002 49 Recherche d un inhibiteur spécifique Allongement du PT: FVII, FX,FV,FII Allongement de APTT: FXI, FIX, FVIII Allongement du temps de coagulation apres mélange et incubation de 2h a 37 C avec un plasma normal Diminution spécifique du facteur inhibe dans le plasma témoin apres incubation en présence du plasma contenant l Ac. Activite résiduelle de ce facteur est le plus souvent exprimée en Unité Bethesda 1U Bethesda: 50% de l activité résiduelle/ml du plasma témoin 2U Bethesda: 25% de l activité résiduelle... Demulder 2002 50 25
Exploration de la fibrinolyse Détection d une hypofibrinolyse Détection d une hyperfibrinolyse Dosage des produits de dégradation de la fibrine et du fibrinogène Demulder 2002 51 Détection d une hyperfibrinolyse Diagnostic d une diathèse hémorragique dûe: à une production (administration) excessive de t-pa à une déficience en inhibiteur physiologique Tests globaux: temps de lyse des euglobulines permet l élimination complète des inhibiteurs par acidification mesure du potentiel fibrinolytique global Test analytiques t-pa, peu de valeur prédictive alpha2antiplamine, PAI-1 Demulder 2002 52 26