CAT devant une éruption bulleuse ou comportant une nécrose épidermique: Lyell et dermatoses bulleuses aigues Pascal JOLY Clinique Dermatologique CHU de Rouen CHU_ Hôpitaux de Rouen - page 1
Orientation diagnostique devant une dermatose bulleuse aux urgences Penser aux maladies bulleuses : bien sûr, à la portée de tous! Éliminer les formes bulleuses de dermatoses non bulleuses (+++) CHU_Hôpitaux de Rouen - page 2
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Physiopathologie Localisations : - Bulles sous-épidermiques - Bulles intra-épidermiques Mécanismes : - Bulles par nécrose épidermique (brûlures, caustiques, toxidermies) - Maladies bulleuses auto-immunes - Maladies bulleuses congénitales - Bulles photo-induites - Bulles mécaniques CHU_Hôpitaux de Rouen - page 4
Eruption bulleuse Démarche diagnostique Sémiologie bulle tendue de grande taille : B sous épidermique (B mécanique, PB, EBA, PCT ) bulle flasque : intra épidermique : (pemphigus, SSSS) S de Nikolsky : nécrose épidermique/acantholyse (pemphigus, SSSS, TEN, Stevens-Johnson, PEAG «Lyellisées») lésions associées : - urticaire (PB) - cocarde : (EP/Stevens-Johnson) - pustules (PEAG) lésions muqueuses (PC, EBA, PV, TEN, Stevens- Johnson) CHU_Hôpitaux de Rouen - page 5
Lésions bulleuses de topographie - localisée - régionale CHU_Hôpitaux de Rouen - page 6
DERMATOSES BULLEUSES PAR AGENTS EXTERNES CHU_Hôpitaux de Rouen - page 7
Bulles par nécrose épidermique : Brûlures CHU_Hôpitaux de Rouen - page 8
BULLES PAR NECROSE CHIMIQUE : DERMITE CAUSTIQUE CHU_Hôpitaux de Rouen - page 9
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Topographie : visage mains- OG externes : vulve +++ Parfaite limitation des lésions (+++) Aspect parfois géographique Accidentel ou factice Guérison spontanée en quelques jours CHU_Hôpitaux de Rouen - page 11
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Dermite des près Topographie : évocatrice (face ant avant bras, jambes ) Chronologie évocatrice : dimanche soir, lundi matin Prurit intense, brûlures Circonstances : jardinage (+++) (débroussaillage, taille de haie, rotofil ) Sémiologie : lésions figurées (goutte, virgule, linéaires ) CHU_Hôpitaux de Rouen - page 23
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Eruptions photo-induites Assez fréquentes Définition : - touchent territoires photo exposés - touchent exclusivement (phototoxicité) ou prédominante photoallergie) - déclenchées par exposition lumineuse minime : photoallergie importante : phototoxicité - peuvent survenir plusieurs mois après le début de la prise CHU_Hôpitaux de Rouen - page 27
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Physiopathologie 2 mécanismes théoriques phototoxicité photoallergie - fréquente - rare - strictement limité aux - déborde zones non zones photo exposées photo exposées - exposition assez intense - exposition parfois minime - clinique : coup de soleil - clinique : eczéma - histo : nécrose - histo : spongiose kératinocytaire - délai : qq heures - délai : qq jours En fait : souvent 2 mécanismes intriqués CHU_Hôpitaux de Rouen - page 33
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PRINCIPAUX MEDICAMENTS CARDIOLOGIQUES A L ORIGINE DE PHOTOSENSIBILISATION Diurétiques : Lasilix, Burinex, Thiazidiques photosensibilisation) Amiodarone (phototoxicité) + pigmentation IEC et sartans I calciques +/- Dérivés nitrés +/- Anti arythmiques +/- = presque TOUS Hypocholestérolémiants fibrates statines CHU_Hôpitaux de Rouen - page 38
Autres médicaments photosensibilisants Antibiotiques (tétracyclines, quinolones ) Roaccutane Psychotropes Chimiothérapies CHU_Hôpitaux de Rouen - page 39
Chronologie Exposition UV exposition solaire (temps gris, plage, neige ) Phototoxicité : déclenchement et résolution rapide (coup de soleil) Photosensibilisation : plusieurs semaines et longue rémanence difficulté diagnostique pour juger l imputabilité possibilité de photosensibilité rémanente CHU_Hôpitaux de Rouen - page 40
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Enfant (+++) Impétigo bulleux Diagnostic piégeant au début (bulle de liquide clair) Principal diagnostic différentiel : dermatose IgA linéaire (enfant) Bulle fragile (+++) vite rompue : - croûtes mélicériques - collerette épidermique CHU_Hôpitaux de Rouen - page 48
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Erysipèle bulleux Impressionnant mais pas nécessairement grave Considéré comme facteur de prolongation hospitalisation dans quelques études Cède rapidement antibiothérapie + repos allongé Antibiot: Amoxycilline IV, Peni G IV aminosides à priori pas nécessaires CHU_Hôpitaux de Rouen - page 52
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Zona Diagnostic parfois difficile quand - phase érythémato-oedémateuse (érysipèle, eczéma ) - stade bulleux (visage, paupières) Importance de - caractère unilatéral - phénomènes douloureux +++ CHU_Hôpitaux de Rouen - page 54
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Disydrose CHU_Hôpitaux de Rouen - page 56
Dishydrose bulleuse Forme le plus souvent idiopathique d eczéma des mains et pieds (atopie, E contact rares) D bulleuse : correspond aux formes aiguës/suraiguës Évolution par poussées Arrêt de travail Corticothérapie générale/locale/ +/- Méthotrexate (formes chroniques) CHU_Hôpitaux de Rouen - page 57
Eruption bulleuse généralisée survenant en contexte aigu Éruption pouvant comporter une nécrose épidermique - Stevens-Johnson TEN +/- E polymorphe - GVH nécrosante - Kaposi Juliusberg Eruption comportant un S de Nikolsky (ou une desquamation superficielle) - TEN (Lyell toxique) - Ritter Lyell - PEAG «Lyellisée» CHU_Hôpitaux de Rouen - page 58
L éruption comporte des cocardes Évidentes, acrales, bulles tendues, +/- récidive : érythème polymorphe À 2 cercles, tronculaires, plates : Stevens-Johnson CHU_Hôpitaux de Rouen - page 59
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Erythème polymorphe Souvent post herpétique (surtout si récidive) (+++) Autres virus (Orf) Infections bactériennes Lupus L existence d une atteinte muqueuse n est pas discriminante avec un S de Stevens-Johnson (+++) Il existe des EP purement muqueux (buccal) récidivants) CHU_Hôpitaux de Rouen - page 67
Erythème polymorphe : traitement Symptomatique : réhydratation sonde nasogastrique, Habituellement : abstention Pour certains : corticothérapie générale précoce (cocardes très oedémateuses) Le traitement d une récurrence herpétique ne sert à rien Traitement préventif des EP récidivants : - Zélitrex +++ - Thalidomide Traitement curatif des EP subintrants : - corticothérapie générale, - Thalidomide CHU_Hôpitaux de Rouen - page 68
Syndrome de Stevens-Johnson Signes généraux : AEG, fièvre, Atteintes viscérales possibles, Atteinte muqueuse constante et inaugurale Cocardes plates à 2 cercles, de topographie tronculaire Typiquement médicamenteux : - TEN focal risque d évolution vers TEN vrai Parfois infection pulmonaire mycoplasme : - sujet jeune - sémiologie intermédiaire : «cocardes vraies» - atteinte muqueuse (+++) (ectodermose pluriorificielle) CHU_Hôpitaux de Rouen - page 69
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Syndrome de SJ TEN Principaux médicaments responsables 1- AINS (Feldène, PB2 ) 2- anti rétroviraux (Abacavir) 3- Allopurinol 4- Sulfamides antibactériens (Bactrim, Sulfasalazine ) 5- anticonvulsants CHU_Hôpitaux de Rouen - page 77
Stevens-Johnson/TEN CAT Hospitalisation (+++), biopsie +++ Arrêt précoce du médicament responsable - valeur pronostique - intérêt médico légal Recherche et traitement pneumopathie/bronchite mycoplasme Recherche atteinte viscérale (médullaire, pulmonaire, hépatique, digestive, rénale ) CHU_Hôpitaux de Rouen - page 78
Stevens-Johnson/TEN CAT NFS, créat, iono, Ca, phosphorémie, BH, radio thorax, Coombs, Aggl froides, sérologie mycoplasme, albuminémie, Gaz du sang, glycémie Pose sonde gastrique si dysphagie importante Rehydratation Antiseptie Prévention I rénale, décompensation diabète, I cardiaque, I respiratoire, embolie pulmonaire Surveillance : poids (+++), diurèse (+++), pouls, TA, NFS, créat, albumine, phosphorémie,gds évolution éventuelle vers TEN CHU_Hôpitaux de Rouen - page 79
TEN/Syndrome de Lyell Confluence des cocardes comportant une nécrose épidermique (rouge sombre, marron) Évolution vers décollement épidermique (30-100 %) Atteinte muqueuse constante et initiale (dysphagie) Fièvre, AEG Atteintes viscérales CHU_Hôpitaux de Rouen - page 80
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TEN/CAT Hospitalisation Service spécialisé / Sce brûlés Rechercher atteinte vicérale: moelle foie, poumon, pancreas pancréatite, diabète tube digestif: œsophage, grèle, colon CHU_Hôpitaux de Rouen - page 94
TEN/CAT Réhydratation (1.5-2l G5) + albumine 4%: 1ml/Kg x %surface décollée ( 1 er jour), ½ dose le lendemain ou si >70 ans Voie veineuse en zone non décollée,, changée / 48h Cathé central dangereux+++ (uniqt si malade impicable) Suralimentation entérale 1000 cal initialt puis 3000 à 4000 cal idéalement Phosphate bipotassique HBPM Insulinothérapie : souvent nécessaire CHU_Hôpitaux de Rouen - page 95
TEN/CAT Polyvitamine, Acide folique Antalgiques (Temgesic si GDS Nx) Dépistage et traitement du sepsis carte bactérienne PAS d antibiothérapie initiale +++ (fièvre= nécrose épidermique) Antiseptie cutanée (bains) Avis ophtalmo +++ Soins de bouche Lit fluidisé Surveillance: freq respi, poul, PA, diurese, temperature étendue du décollement, dextro Parametres biologiques CHU_Hôpitaux de Rouen - page 96
TEN/CAT Pour certains : - corticothérapie générale: à priori: NON - IG IV résultats contradictoires. (3g/Kg) - cyclosporine? CHU_Hôpitaux de Rouen - page 97
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PEAG Lyellisée S de Nikolsky Délai souvent court 24-48h Ne pas confondre avec TEN - résulte de la confluence en nappe de pustules - élimination du toit (sous corné) de celles-ci PEAG : maladie bénigne transfert USI : inutile Etiologies: Virus enterovirus echo, cocksachi, bactéries: strepto Médicaments : antibiotiques, Pyostacine ++, amoxycilline, quinolones,sulfamides anti infectieux, CHU_Hôpitaux de Rouen - page 103 terbinafine, diltiazem hudroxychloroquine
Syndrome de Kaposi-Juliusberg Diagnostic souvent évident : - NRS - atopie connue - AEG, fièvre - éruption vésiculo bullo nécrotique Diagnostic parfois difficile - adulte - atopique dont «l eczéma s aggrave» majoration des dermocorticoïdes - pemphigus ne cicatrisant pas ou s aggravant majoration des dermocorticoïdes Penser à la recherche de virus herpétique (+++) CHU_Hôpitaux de Rouen - page 104
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Syndrome de Ritter Lyell Clivage intra épidermique résultant de l exfoliatine spécificité pour Dsg 1 (+++) Souvent caractéristique : NRS fièvre AEG décollement évident, omphalite, otite externe Parfois trompeur : - grand enfant AEG décollement discret : Nikolsky - douleur cutanée (+++) - enfant grognon CHU_Hôpitaux de Rouen - page 108
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Porphyrie cutanée tardive Homme Bulles zones photoexposées : visage dos des mains Indolore pas de prurit Éthylisme hémochromatose VHC Hypertrichose malaire CHU_Hôpitaux de Rouen - page 115
Suspicion maladie bulleuse auto-immune de l adulte Seule maladie fréquente: pemphigoide Bulleuse (PB) Patients agés: 83 ans Incidence 300 cas/m/an au-delà de 80 ans + 300% en 15 ans ( // à augmentation Alzheimer et médicaments psychotropes) Patients souvent en très mauvais état général Forte relation avec Alzheimer, AVC Parkinson, médicaments: psychotropes, diurétiques 1/3 patients grabataires CHU_Hôpitaux de Rouen - page 116
Bullous pemphigoid - Key points 1. Most frequent autoimmune subepidermal bullous disease; wide spectrum of clinical features 2. Subepidermal blistering with a dermal inflammatory infiltrate (neutrophils and eosinophils) 3. Autoantibodies and autoreactive T cell response to BP180 and BP230, components of hemidesmosomes DIF CHU_Hôpitaux de Rouen - page 117
Prognostic factors of BP Prediction of survival of patients with BP JOLY P et al Arch Dermatol 2005;141:691-98 Deleterious prognostic factors - older age * - cardiac insufficiency - dementia - past history of stroke - poor general condition * NOT extent of BP (+++), -number of daily new bullae * Multivariate analysis CHU_Hôpitaux de Rouen - page 118
Proportion surviving Proportion surviving 1.0 0.8 0.6 0.4 0.2 0.0 1.0 0.8 0.6 0.4 0.2 0.0 Age <= 83years, Karnofsky score >40 Age <= 83years, Karnofsky score >40 Age >83 years, Karnofsky score >40 Age >83 years, Karnofsky score >40 Age Age <= <= 83 83 years, years, Karnofsky Karnofsky score score <= 40 <= 40 Age Age > 83 > 83 years, years, Karnofsky Karnofsky score score <= 40 <= 40 0 50 100 150 200 250 300 350 400 0 50 100 150 200 250 300 350 400 Days Days CHU_Hôpitaux de Rouen - page 119
PEMPHIGOIDE BULLEUSE CHU_Hôpitaux de Rouen - page 120
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Diagnostic Biopsie : - bulle récente de petite taille - bordure d une érosion IFD : - superficielle +++ - peau ou muqueuse périlésionnelle - pas sur une érosion (+++) - PC = IFD muqueuse plus sensible que IF cutanée IFD-NaCl : - intérêt si pas d AC circulant (PC, EBA) - séparation à travers la LL CHU_Hôpitaux de Rouen - page 129
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Pemphigoide Bulleuse: CAT - Hospit Dermato - PAS de perf systématique+++ - Prise en compte de la comorbidité cardiovasc et neurologique +++ - Corticothérapie locale forte: Dermoval: 2 à 4 tubes/jour (Joly P et al. N EngJ Med 2002, J Invest Dermatol 2007) CHU_Hôpitaux de Rouen - page 132
A comparison of oral and topical corticosterods in patients with bullous pemphigoid (Joly P et al N Engl J Med 2002) % Survival of treated patients Survie Cum. 1.8.6.4.2 Clobetasol propionate cream D e rm o va l C o rta ncyl Prednisone 1mg /Kg/day P = 0.0 1 0 9 0 0 5 0 1 0 0 1 5 0 2 0 0 2 5 0 3 0 0 3 5 0 4 0 0 % Time Te m p s (days) (jo urs) CHU_Hôpitaux de Rouen - page 133
Quelles sont les autres maladies bulleuses auto immunes? CHU_ Hôpitaux de Rouen - page 134
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Dermatose IgA linéaire - Enfant : - bulles tendues tropisme pour les régions génitales - Dgc différentiel : impétigo +++ - Dgc : Histo IFD - traitement : Disulone dermocorticoïdes exceptionnellement : corticothérapie générale CHU_Hôpitaux de Rouen - page 137
MBAI comportant une atteinte muqueuse CHU_ Hôpitaux de Rouen - page 138
MBAI comportant une atteinte muqueuse Pemphigus Pemphigoide cicatricielle Epîdermolyse Bulleuse acquise 20% des PB Maladies tres rares, potentiellement graves Avis spécialisé Expérience des malades: Tres long délai diagnostic: «aptes», «c est rien» CHU_Hôpitaux de Rouen - page 139
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PEMPHIGOIDE CICATRICIELLE CHU_Hôpitaux de Rouen - page 143
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Conclusion Attention aux formes bulleuses de dermatoses non bulleuses (fréquentes +++) - Attention: maladies bulleuses: potentiellement graves, voire mortelles, - Dgc et prise en charge le plus souvent urgents - Toxidermies bulleuses, - Erythème polymorphe, - Stevens Johnson, TEN Attention: beaucoup de ces maladies débutent par une ateinte buccale érosive (dysphagie) de diagnostic difficile ( angine, aphtes ) CHU_Hôpitaux de Rouen - page 157