Gammapathies de signification indéterminée (GMSI)
PLAN Épidémiologie des gammapathies monoclonales Nosologie des gammapathies monoclonales Enquête étiologique Facteurs prédictifs de transformation maligne Prise en charge Surveillance des GMSI
Fréquence des gammapathies monoclonales 1 % population générale < 0,5 % avant 50 ans 19,20% 0,50% 2,60% 3,70% 6,70% < 60 ans 60-70 ans 70-80 ans 80-90 ans > 90 ans
Nosologie des gammapathies monoclonales Hémopathie maligne Gammapathie monoclonale de signification indéterminée (GMSI) Gammapathie monoclonale associée à une pathologie non lymphoïde
Nosologie des gammapathies monoclonales Mayo Clinic Myélome 18% 13022 patients Autres 20% 62% GMSI Kyle RA, Rajkumar SV. Monoclonal gammopathies of undetermined significance. Hematol Oncol Clin North Am.
Nosologie des gammapathies monoclonales Hémopathie maligne Ig G et Ig A Dyscrasies plasmocytaires malignes Myélome multiple Ig M Syndrome lymphoprolifératif malin Maladie de Waldenström Lymphome malin Leucémie lymphoïde chronique
Nosologie des gammapathies monoclonales Gammapathie monoclonale associée à une pathologie non lymphoïde Infection Maladie hépatique chronique Maladie auto-immune Déficit immunitaire Néoplasie
Gammapathies monoclonales associées aux maladies inflammatoires Polyarthrite rhumatoïde 3,7 % Lupus 2,2 3,3 % Spondylarthrite ankylosante 1,3 % Horton,
Gammapathies de signification indéterminée (GMSI)
Nosologie des gammapathies monoclonales Gammapathie monoclonale de signification indéterminée (GMSI) Absence d arguments cliniques ou biologiques pour : Myélome Maladie de Waldenström Amylose Autre hémopathie Taux du composant monoclonal inférieur à 30 g/l Protéinurie de Bence-Jones négative ou inférieure à 1 g/24 h Calcémie, créatininémie, hémogramme normaux + Plasmocytose médullaire inférieure à 10 % + Absence de lésions osseuses
Démarche diagnostique Confirmation et caractérisation de la gammapathie monoclonale Électrophorèse des protides Immunofixation
Interrogatoire, examen clinique
Interrogatoire, examen clinique Patient asymptomatique Hémogramme,calcémie, créatininémie
Interrogatoire, examen clinique Patient asymptomatique Hémogramme,calcémie, créatininémie Normal Taux du composant monoclonal
Interrogatoire, examen clinique Patient asymptomatique Hémogramme,calcémie, créatininémie Normal Taux du composant monoclonal < 15 g/l GMSI
Interrogatoire, examen clinique Patient asymptomatique Hémogramme,calcémie, créatininémie Patient symptomatique Anormal Normal Taux du composant monoclonal > 30 g/l < 30 g/l GMSI
Interrogatoire, examen clinique Patient asymptomatique Patient symptomatique Hémogramme,calcémie, créatininémie Anormal Normal Taux du composant monoclonal < 15 g/l GMSI > 15 g/l POURSUITE DES EXPLORATIONS
POURSUITE DES EXPLORATIONS Ig M Ig G / Ig A Biopsie ostéo-médullaire Scanner thoraco - abdominal Myélogramme Dosage β2- microglobuline Protéinurie de Bence- Jones Bilan radiologique osseux Étude cytogénétique
GMSI Myélome asymptomatique (SMM) Myélome symptomatique Taux du composant monoclonal Plasmocytose médullaire < 30 g/l > 30 g/l < 10% > 10% Pas de valeur seuil Pas de valeur seuil Atteinte organique* - - + *Atteinte organique - Hypercalcémie - Insuffisance rénale - Anémie - Lésions osseuses - Syndrome d hyperviscosité - Amylose - Infections bactériennes à répétition Criteria for the classification of monoclonal gammopathies, multiple myeloma and related disorders: a report of the International Myeloma Working Group. Br J Haematol. 2003;121:749-757
28 038 résidants de plus de 50 ans recensés au 1 er janvier 2005 Obtention d un échantillon de sérum de 21 463 résidants (76,6%) Électrophorèse en gel d agarose +/- immunofixation Kyle RA et al. Prevalence of monoclonal 694 gammopathy GMSI of Undetermined (3,2%) Significance. NEJM. 2006,354:1362-9
Kyle RA et al. Prevalence of monoclonal gammopathy of Undetermined Significance. NEJM. 2006,354:1362-9
Myélome POST GMSI
GMSI = État pré néoplasique
Facteurs prédictifs de la transformation maligne des GMSI: - Isotype : Ig G plus faible risque - Taux du composant monoclonal - Rapport kappa/lambda - Plasmocytose médullaire GMSI Ig G et Ig A
Facteurs prédictifs : isotype Kyle, R. et al. N Engl J Med 2002;346:564-569
Facteurs prédictifs : Taux du composant monoclonal 40 30 Log Rank : 0,0009 30,6 % Pic > 15 g/l 19,2 % 79 patients 20 9,9 % 10 Pic < 15 g/l 2,3 % 54 patients 0 0 5 10 Durée de suivi en années
Facteurs prédictifs Ig G Ig A: Plasmocytose médullaire 50 40 30,6 % PM > 5 % 32 patients 30 19,2 % 20 9,9 % PM < 5 % 10 2,3 % 90 patients Log Rank : 0,03 0 0 5 10 Durée de suivi en années
Facteurs prédictifs : chaînes légères libres sériques Rajkumar, S. V. et al. Blood 2005;106:812-817
GMSI Ig G et Ig A : Taux de transformation en fonction du taux de composant monoclonal et de la plasmocytose médullaire (PM) 60 50 Log Rank : 0,0002 48,3 % Pic > 15 g/l et PM > 5 % 24 patients 40 33,6 % 30 Pic > 15 g/l 20 10 11,0 % 20,6 % 10,5 % ou PM > 5 % 63 patients Pic < 15 g/l et 0 0 0,0 % 5 10 PM < 5 % 36 patients Durée de suivi en années
PRISE EN CHARGE = SURVEILLANCE
Surveillance des GMSI Abstention thérapeutique Surveillance clinique et biologique régulière et prolongée Clinique État général Douleurs osseuses Syndrome tumoral Biologique Hémogramme Calcémie Créatininémie EPP Tous les 6 mois
Il n y pas d indication à répéter l immunofixation au cours du suivi. L évolution est suivi sur le pic à l EPP.
Surveillance tous les 6 mois mais risque de transformation brutale Kyle, R. et al. N Engl J Med 2002;346:564-569
CONCLUSION (1) Hétérogénéité des GMSI Prise en charge adaptée - au risque individuel de chaque patient - au terrain
CONCLUSION (2) Problème de plus en plus fréquent Limiter le nombre de cas de gammapathie monoclonale de découverte fortuite Limiter les explorations inutiles
Messages importants >4% population de plus de 70 ans. Risque 1% / an de transformation en néoplasie IgG & IgA = risque myélome IgM = risque lymphome Evaluation du risque intrinsèque à moduler en fonction du contexte général.
CIRCONSTANCES DE DECOUVERTE DU MYELOME MULTIPLE
Très variables, soit suite à une complication ou à un bilan réalisé à titre systématique. les 2 circonstances les plus fréquentes: Manifestations ostéoarticulaires. Altération de l'état général.
1- Complications A- Manifestations ostéoarticulaires Douleurs osseuses (2/3 à 1/2 des cas ): Intenses, permanentes, progressivement croissantes avec recrudescence nocturne et résistent aux antalgiques mineurs. ( rachis +++) Ou d'intensité modérée voire de caractère mécanique: rachis dorso-lombaire, sternum, les côtes. Fractures spontanées. Tumeurs osseuses : crâne++ Arthropathie secondaires à une amylose révélatrice rare.
B- Manifestations neurologiques : Douleurs radiculaires inflammatoires représentent 1/2 des cas ( cervico-dorsales +++). Compression médullaire. Un syndrome du canal carpien.
C- Manifestations hématologiques Syndrome anémique et / ou hémorragique liés à la Cytopénie. Anémie: ½ des cas au diagnostic, constante au cours de l'évolution. Thrombopénie : avec ou sans déficit fonctionnel plaquettaire.
D- Manifestations rénales: Néphropathie tubulo-interstitielle: ou le rein myélomateux : Insuffisance rénale évoluant plus ou moins rapidement vers la phase terminale avec des épisodes d'insuffisance rénale aigue, favorisée par: hypercalcémie, déshydratation, syndrome infectieux ou l'injection de produit de contraste. Néphropathie par dépôt d'immunoglobulines Fibrilles amyloïdes AL: Amylose Chaînes légères: maladie de Randall
E- Signes Généraux Altération de l'état général inexpliquée doit faire rechercher une cause maligne dont le myélome.
2- Bilan biologique systématique augmentation franche de la VS, anémie, hypercalcémie, pic monoclonal sur une électrophorèse...