L'obésité en médecine aiguë Les mêmes drogues et les mêmes posologies? Dr Cédric Renard
L'obésité un problème de plus en plus fréquent BMI (Body Mass Index) BMI = poids (kg)/taille 2 (m) Obésité si BMI > 30 Obésité morbide si BMI > 40
Situation en Belgique Environ 30% de la population est en surcharge pondérale 15% est obèse Chez les adolescents, 20% sont en surcharge pondérale
Commorbidités associées Cardiovasculaire Respiratoire Thromboembolique Maladies endocriniennes (Diabète, Dyslipémie...)
Répercussions cardiovasculaires HTA Insuffisance cardiaque HTAP Troubles du rythme Augmentation des risques coronariens et de mort subite
Répercussions respiratoires Diminution de la CRF Augmentation de la charge de travail des muscles (consommation O2 et production CO2) Diminution compliances pulmonaires Shunt intra pulmonaire
Risque accru d'incubation difficile (13%) 5% présentent un SAS (syndrome d'apnée du sommeil) Désaturation rapide et ventilation difficile
Répercussions digestives Hernie hiatale et RGO accrus Résidu gastrique (au moins 25ml) Risque d'inhalation
Répercussions thromboemboliques Augmentation du risque de phlébite et d'embolie pulmonaire Bas de contention Anticoagulation (HBPM)
Pharmacologie Les modifications pharmacocinétiques et pharmacodynamiques, ainsi que la liposolubilité de certains médicaments imposent de recourir à des notions de poids idéal, poids maigre et poids réel.
Pharmacologie Quels poids utiliser Poids idéal (PI). PI (kg) = 22 x taille au carré (m) Poids réel Poids idéal théorique PIT = X + 0,91x(taille(cm)-152,4). X = 50 chez l'homme et 45 chez la femme
Formule simplifiée du PIT. PIT (kg) = taille(cm) - 100 (chez H). PIT (kg) = taille(cm) - 105 (chez F) Poids maigre : poids excluant le tissu adipeux H = (1,10xPR)-128x(PR/taille2(cm)) F = (1,07xPR)-148x(PR/taille2(cm))
Pharmacologie et Obésité
Absorption Voie orale : non modifiée Voie sous-cutanée À éviter (car couche de graisse souscutanée variable) Voie intramusculaire À éviter (car risque d'injection dans la graisse)
Voie transdermique. À éviter (mauvaise diffusion, mauvaise adhérence cutanée) Voie intraveineuse Privilégier les voies orales et IV
Distribution Difficile à évaluer, car souvent impossible de doser les médicaments dans les tissus On calcule donc le Volume de distribution (Vd). Vd = quantité totale médicament dans l'organisme sur concentration sanguine Plus le Vd est grand, plus le principe actif diffuse dans les tissus
Vdi (volume distribution vasculaire) augmente moins que le poids réel. Impact sur le Bolus initial : réaliste, parfois masse maigre Poids Vdss (volume distribution total) augmente de manière modérée pour les médicaments hydrosolubles mais importante pour les médicaments liposolubles. Impact sur le débit continu : Poids réaliste pour les hydrosolubles Poids réel pour les liposolubles (dose de charge ++ pour atteindre la cible)
Médicaments Hydrophiles Lipophiles
Fixation sur les protéines plasmatiques Albumine (inchangée) Alpha1-glycoprotéine acide (augmentée) Lipoprotéines
Élimination Débit sanguin hépatique est augmenté, mais les capacités d'oxydoréduction, d'hydrolyse et d'acétylation sont peu modifiées. Les capacités de glucuroconjugaison sont augmentés.
Débit de filtration glomérulaire est augmenté La clairance urinaire et l'extraction tubulaire sont augmentés
En pratique Pour certains médicaments, la mesure de l'effet est simple ou devenue de routine : Antibiotiques Anticoagulants Catécholamines Bronchodilatateurs
Médicaments de l'anesthésie Hypnotiques Morphiniques Curares
Hypnotiques Médicaments liposolubles Thiopental Midazolam Etomidate Propofol
Vdi modérément augmenté Poids réaliste ou masse maigre en bolus Vdss très augmenté Poids réel pour débit continu Demi-vie très longue pour thiopental et midazolam. Ne pas utiliser chez le patient obèse morbide
Hypnotiques en pratique Bolus (induction). Jamais le poids réel Préférer le poids réaliste Débit continu (sédation). Poids réaliste pour les hydrosolubles Poids réel pour les liposolubles Monitoring (BIS, Entropy...)
Morphiniques Fentanyl et Sufentanyl sont liposolubles. Vdi : légèrement augmenté Vdss : très augmenté Si bolus : poids réaliste Si débit continu : poids réel
Rémifentanil (Ultiva) est le moins liposoluble Vdi et Vdss : pas augmentés Clairance plasmatique très élevée Bolus basé sur poids idéal Débit continu basé sur poids idéal
Attention avec les morphiniques Risque de surdosage Importance de la titration sur l'effet attendu
Morphiniques en pratique Bolus (induction). Jamais basé sur le poids réel Préférer le poids réaliste ou le poids idéal
En débit continu (sédation) Poids réel sauf Rémifentanil Titrer sur l'effet clinique
Curares Deux grandes familles : Curares non dépolarisants Curares dépolarisants
Curares non dépolarisants Agents hydrosolubles : Rocuronium, Cisatracurium... Bolus (induction) Si poids réel : curarisation rapide et bloc moteur important Mais : effets histaminolibérateurs dose dépendante et prolongation de la curarisation Attention si intubation difficile Intérêt du couple : Esméron (Rocuronium)- Bridion (Sugammadex)
Succinylcholine Activité des pseudocholinestérases augmenté avec le BMI Augmentation des besoins sans modification de la durée d'action Bolus uniquement Doser sur le poids réel Durée d'action environ 5 minutes
En pratique : Curares en aigu Induction : Succinylcholine 0,5mg/kg poids réel Rocuronium 0,6mg/kg poids idéal Dose d'entretien : Rocuronium 0,15mg/kg Monitoring neuromusculaire
Conclusions Utiliser des médicaments que vous connaissez Titrer (mesurez l'effet pharmacologique) Privilégier les médicaments hydrophiles dont la distribution dans les graisses est limitée et la durée d'action brève
Conclusion Utiliser les médicaments que vous connaissez Titrer (mesurer l'effet pharmacologique) Privilégier les médicaments dont la distribution dans les graisses est limitée et la durée d'action est brève