Vous protéger, c est notre priorité SANTÉ Entreprise > ENTREPRISES, SALARIÉS CHOISISSEZ VOTRE COUVERTURE SANTÉ Pour nous, l essentiel c est vous
SANTÉ Entreprise La solution clé en main des entreprises... A partir du 1 er janvier 2016, toutes les entreprises doivent proposer à l ensemble de leurs salariés une complémentaire santé, financée a minima à 50% par l employeur. Avec SANTÉ Entreprise, CCMO Mutuelle accompagne efficacement les entreprises pour répondre à leurs obligations. ÉTAPE 1 L entreprise choisit un niveau de garantie obligatoire, socle commun pour l ensemble des salariés. L employeur a le choix entre 4 niveaux de garanties progressifs et conformes à ses obligations légales. C est l assurance de pouvoir bénéficier des exonérations de cotisations sociales et fiscales et de l application d une taxe d assurance (TSA) réduite (13,27% au lieu de 20,27%). L employeur peut choisir de couvrir : - seulement ses salariés : auquel cas ils pourront, s ils le souhaitent, étendre leur couverture santé à leur famille. La part de cotisation correspondante sera à leur charge. - ou ses salariés et leur famille. Pour l entreprise : simple et rapide avec SANTÉ Entreprise! 4 niveaux de garanties au choix *Surcomplémentaire individuelle non responsable pour des prestations plus haut de gamme. Ce niveau de garantie fait donc l objet d une taxation à 20,27% au lieu de 13,27% au titre de la Taxe de Solidarité Additionnelle (TSA).
... et de leurs salariés. Tous les salariés n ont pas les mêmes besoins en matière de complémentaire santé. C est pourquoi, avec SANTÉ Entreprise, chaque salarié peut renforcer sa garantie. ÉTAPE 2 Les salariés sont ensuite libres d accéder à titre individuel au(x) niveau(x) supérieur(s). En fonction du niveau souscrit par l employeur, les salariés ont la possibilité de choisir en surcomplémentaires individuelles le(s) niveau(x) de garantie supérieur(s) à celui que l entreprise aura mis en place. Les cotisations correspondantes sont entièrement à la charge du salarié et prélevées directement sur son compte bancaire. Pour les salariés : souple et personnalisable avec SANTÉ Entreprise! Jusqu à 4 niveaux de surcomplémentaire en fonction du socle entreprise mis en place *Surcomplémentaire individuelle non responsable pour des prestations plus haut de gamme. Ce niveau de garantie fait donc l objet d une taxation à 20,27% au lieu de 13,27% au titre de la Taxe de Solidarité Additionnelle (TSA). Exemple L employeur met en place le niveau. Les salariés peuvent renforcer leurs garanties à titre individuel avec les garanties ou Pronto.
Vous protéger, c est notre priorité SANTÉ Entreprise SANTÉ Entreprise En résumé Avantages pour l entreprise Des avantages fiscaux et sociaux La participation est déductible du bénéfice imposable et exonérée de charges sociales * dans la limite des plafonds autorisés. Une mise en place simplifiée Nous mettons à disposition des entreprises les outils nécessaires à la mise en place du contrat et les accompagnons au quotidien dans la gestion de leur dossier. Avantages pour les salariés Le tiers payant national (plus de 132 000 professionnels de santé référencés) Des remboursements sous 48h (dès télétransmission par la Sécurité sociale) Le suivi des remboursements par e-mail ou sur internet Des garanties d assistance domestique incluses En tant que chef d entreprise, vous avez un statut de gérant majoritaire? Avec SANTÉ Entreprise, vous pouvez souscrire à la même offre que vos salariés ou choisir un niveau de garantie différent. Les niveaux à sont responsables et donc éligibles à la Loi Madelin : vos cotisations sont déductibles de vos impôts. Le niveau Pronto peut être souscrit en surcomplémentaire. Vous avez un statut de mandataire social assimilé salarié? Au même titre que vos salariés, vous pouvez adhérer au contrat collectif obligatoire mis en place. * sauf forfait social de 8% pour les entreprises de plus de 10 salariés et CSG / CRDS de 8% sur la part salariale.
Minimum légal panier de soins ANI + contrat responsable Plafonds définis par le contrat responsable Les remboursements sont exprimés en % du tarif de convention ou de la base de remboursement et incluent les remboursements effectués par le régime obligatoire (R.O.) et en cas d utilisation de la garantie en surcomplémentaire, ceux de la complémentaire obligatoire d entreprise. HOSPITALISATION MEDICALE / CHIRURGICALE MATERNITÉ R.O. (Taux indicatifs courants) Remboursements R.O. + CCMO Mutuelle Forfait hospitalier - Frais réels Frais réels Frais réels Frais réels Frais réels Forfait légal sur les actes visés à l article R.322-8-1 du code de la Sécurité sociale - Frais réels Frais réels Frais réels Frais réels Frais réels Honoraires praticiens hospitaliers - Signataires du Contrat d Accès aux Soins (1) - Non signataires du CAS (1) 80% ou 80% ou 200% 180% 300% 400% Frais d accompagnant : enfant < à 16 ans ; adulte > 75 ans (2) plafond/jour - - 35 40 45 50 Transport accepté par le R.O. 65% Etablissements conventionnés Frais de séjour (3) 80% ou Frais réels Frais réels Frais réels Frais réels Chambre particulière (4) plafond/jour - - 60 80 100 120 Etablissements non conventionnés Frais de séjour 80% ou 60 80 100 120 - Chambre particulière - (plafond/jour limité à 2500 / an) (plafond/jour limité à 3000 / an) (plafond/jour limité à 3500 / an) (plafond/jour limité à 4000 / an) Chambre particulière établissements conventionnés (4) plafond/jour - - 60 80 100 120 Amniocentèse non prise en charge plafond/an - - 125 150 175 200 Allocation naissance ou adoption (enfant < 10 ans) (5) allocation forfaitaire - - 100 200 300 400 SOINS COURANTS BIEN-ÊTRE PHARMACIE DENTAIRE OPTIQUE Consultations / visites généralistes et spécialistes - Signataires du CAS (1) 70% - Non signataires du CAS (1) 70% Actes techniques médicaux (chirurgie, obstétrique, anesthésie, radiologie, prélèvements ) - Signataires du CAS (1) 70% ou - Non signataires du CAS (1) 70% ou 200% 180% 300% 400% Forfait légal sur les actes visés à l article R.322-8-1 du code de la Sécurité sociale - Frais réels Frais réels Frais réels Frais réels Frais réels Auxiliaires médicaux (infirmier, kinésithérapeute, orthophoniste, orthoptiste, pédicure-podologue) 60% 150% 200% 250% 300% Examens de laboratoire 60% 150% 200% 250% 300% Médecines douces (ostéopathe, chiropracteur, étiopathe, acupuncteur, diététicien, homéopathe) plafond/séance - maxi 4 séances/an - 25 30 35 40 Pédicurie-podologie non remboursée par le R.O. plafond/an - 35 40 45 50 Pharmacie remboursée à 65% par le R.O. 65% Pharmacie remboursée à 30% et 15% par le R.O. 30% ou 15% - Pharmacie prescrite non remboursée par le R.O. - Pilule contraceptive non remboursée par le R.O. plafond/an { - Substituts nicotiniques (gommes, patchs) non remboursés par le R.O. - - 50 75 100 125 Soins dentaires (y compris implantologie remboursée par le R.O.) 70% 150% 250% 350% Prothèses dentaires remboursées par le R.O. (y compris couronne implanto-portée) 70% 125% 325% 425% 525% Prothèses dentaires non remboursées par le R.O. (6) - - - 200% 300% Plafond annuel prothèses dentaires remboursées ou non (7) - - 1 000 2 000 3 000 4 000 Implantologie dentaire et parodontologie non remboursée par le R.O. (prise en charge sur devis adressé à la Mutuelle) plafond /an - - 200 400 600 800 Orthodontie acceptée 125% 325% 425% Orthodontie refusée - - 150% 200% 300% Equipement simple : monture + 2 verres simples 60% 100 300 400 470 500 Equipement complexe : monture + au moins 1 verre complexe plafond biennal / 150 maxi pour la monture (8) 60% 200 350 450 610 650 Equipement très complexe : monture + au moins 1 verre très complexe 60% 200 400 500 630 700 Lentilles acceptées plafond/an 60% + 150 + 200 + 300 + 500 Lentilles refusées, jetables plafond/an - - 150 200 300 300 Chirurgie correctrice (myopie, presbytie) et implants occulaires (par œil) hors honoraires plafond/an - - 100 200 300 400 200% 180% 300 % 400% APPAREILLAGE Prothèses auditives acceptées plafond/prothèse limité à 2 prothèses/an 60% + 300 + 400 + 500 + 600 Prothèses auditives refusées plafond/prothèse limité à 2 prothèses/an - - 150 200 250 300 Gros appareillage (9) y compris véhicule pour handicapé physique accepté par le R.O. 60% Remboursement complémentaire véhicule pour handicapé physique accepté par le R.O. (7) plafond/an 60% - 150 300 450 600 Autres dispositifs médicaux et appareillages (10) 60% 200% 300% 400% CURE Cure thermale acceptée par le R.O. (11) plafond/an 65% - 150 300 450 600 PRÉVENTION Ostéodensitométrie non remboursée par le R.O. plafond/an - - 25 30 35 40 Vaccin anti-grippe non remboursé par le R.O. plafond/an - - 12 12 12 12 Les actes de prévention définis par l arrêté du 8 juin 2006 sont au moins remboursés au ticket modérateur. OBSÈQUES Allocation obsèques (versée jusqu au départ en retraite du bénéficiaire sans pouvoir excéder l âge maximum légal de départ à la retraite) - - 300 900 1 200 1 500 Allocation enfant né sans vie (12) allocation forfaitaire - - 200 300 400 500 SERVICES Assistance (13) : aide-ménagère, accompagnement social, informations juridique et vie pratique - Oui Oui Oui Oui Oui Garantie Pass Sports (14) : assurance scolaire, capital en cas d accident Oui Oui Oui Oui Oui *Surcomplémentaire individuelle non responsable pour des prestations plus haut de gamme. Ce niveau de garantie fait donc l objet d une taxation à 20,27% au lieu de 13,27% au titre de la Taxe de Solidarité Additionnelle (TSA).
> EXEMPLES DE REMBOURSEMENTS Remboursements maximums théoriques CCMO Mutuelle (dans la limite des frais engagés et dans le respect du parcours de soins) Exemple de dépense Remboursement R.O. Pronto Consultation d un spécialiste signataire du CAS* 45 18,60 8,40 31,40 54,40 77,40 100,40 Soit un reste à charge de 18 1 ** 1 ** 1 ** 1 ** Consultation d un spécialiste secteur 2 non signataire du CAS* 55 15,10 6,90 25,30 35,65 35,65 98,90 Soit un reste à charge de 33 14,60 4,25 4,25 1 ** Détartrage (HBJD001) 28,92 20,24 8,68 23,14 52,06 80,98 124,36 Soit un reste à charge de 0 0 0 0 0 Pose d une prothèse dentaire remboursée par le R.O. 550 75,25 59,12 166,62 274,12 381,62 489,12 (HBLD038) Soit un reste à charge de 415,63 308,13 200,63 93,13 0 Une paire de lunettes à verres simples (adultes) 350 4,44 100 300 400 470 500 Soit un reste à charge de 245,55 45,55 0 0 0 Une paire de lunettes à verres complexes (adultes) 600 10,48 200 350 450 610 650 Soit un reste à charge de 389,52 239,52 139,52 0 0 *Pour savoir si votre médecin est signataire ou non du Contrat d Accès aux soins, rendez-vous sur www.ameli-direct.fr **Correspond aux franchises médicales et participation forfaitaire appliquées au 01/01/2015 par la Sécurité sociale et non remboursées par votre contrat : - 1 par consultation, acte technique, examen radiologique et analyse biologique - 0,50 par boîte de médicament et par acte paramédical - 2 par transport sanitaire Les remboursements de CCMO Mutuelle interviennent sur des prestations prises en charge par le régime obligatoire sauf indication contraire. Les remboursements CCMO Mutuelle valent par bénéficiaire, dans la limite des frais engagés et dans la cadre du parcours de soin et de la responsabilisation de l assuré social. Les franchises médicales sur les médicaments, les analyses et examens de laboratoire sanitaire, la participation forfaitaire de 1 ainsi que les pénalisations appliquées par le régime obligatoire et les dépassements d honoraires autorisés, pratiqués dans le cadre du hors parcours de soin, ne sont pas remboursés. Les remboursements CCMO Mutuelle exprimés en % du tarif de convention (ou de la base de remboursement) ou en % des frais réels incluent le remboursement du régime obligatoire. Les remboursements CCMO Mutuelle exprimés en plafond interviennent en plus du remboursement du régime obligatoire. Seules les allocations présentent un caractère indemnitaire et sont versées dans l hypothèse où des frais ont été engagés. Les limitations par an s entendent par année civile. Les limites et franchises CCMO Mutuelle exprimées en euros interviennent sur le seul remboursement mutuelle et ne portent que sur les remboursements complémentaires au ticket modérateur. Pour les praticiens non conventionnés, le remboursement est effectué sur la base de remboursement transmise par le régime obligatoire (tarif d autorité). En cas d utilisation de la garantie en surcomplémentaire, les remboursements viennent en complément des garanties complémentaires souscrites qui interviennent avant la garantie prévue au présent contrat et dans la limite des frais facturés ainsi que des plafonds de prise en charge définis par l article R871-2 du code de la Sécurité sociale. (1) Les montants indiqués s appliquent à la prise en charge des dépassements d honoraires des médecins signataires du Contrat d Accès aux Soins (CAS). Le CAS est un dispositif par lequel le médecin s engage à modérer ses tarifs. La prise en charge des dépassements d honoraires des médecins non signataires du CAS est au moins inférieure de 20 points à celle des dépassements d honoraires des médecins signataires du CAS. Elle est limitée au maximum à (en 2015 et 2016 puis à 200% à compter de 2017). (2) Maximum 10 jours par année civile et par personne protégée âgée de plus de 75 ans. (3) Frais personnels non pris en charge : boisson, blanchisserie, téléphone, etc. La CCMO offre la prise en charge de la télévision après application d une franchise de 10 jours (pour chaque hospitalisation) et dans la limite de 2 /jour. (4) La prise en charge de la chambre particulière est limitée à 60 jours par an, 45 jours par an en psychiatrie et 12 jours par an en maternité. L hospitalisation de jour ne donne pas lieu à prise en charge d une chambre particulière. (5) Versée si inscription de l enfant (celle-ci devant intervenir dans les 2 mois suivant sa naissance ou adoption) et sous réserve que l adhérent ne soit plus en période de stage et que son dossier soit en règle au niveau des cotisations. Le plafond est doublé en cas de naissances ou adoptions multiples. (6) La base de référence appliquée aux prothèses non remboursées est l équivalent de la BR de la pose d une prothèse amovible à plaque base résine d 1 à 3 dents (acte CCAM HBLD364). La base de référence appliquée aux réparations de prothèses non remboursées est l équivalent de la BR de la réparation d une prothèse dentaire amovible (acte CCAM HBMD020). (7) Une fois le plafond annuel atteint, les prothèses dentaires remboursées par le R.O. seront prises en charge à 125% BR, le véhicule pour handicapé physique au ticket modérateur. (8) Le plafond biennal (1 consommation tous les deux ans) porte sur l équipement verres et montures. Ce plafond est annuel pour les mineurs et pour les adultes uniquement en cas de changement de correction justifié par une évolution de la vue. Dans tous les cas, la prise en charge de la monture est limitée à 150. (9) Podo orthèses et orthoprothèses, des prothèses internes et implants. La notion de véhicule englobe les fauteuils roulants, poussettes, tricycles et chassis. (10) A l exception des prothèses optiques, auditives, gros appareillage et des véhicules pour handicapés pour lesquels il faut se reporter aux postes correspondants. (11) Le plafond est calculé au prorata du nombre de jours de la cure par rapport à une cure de référence de 21 jours maximum. (12) Versée sous réserve que l adhérent ne soit plus en période de stage et que son dossier soit en règle au niveau des cotisations. L allocation pour enfant né sans vie inscrit au registre de l état civil est versée si la demande en est faite dans les 2 mois de survenance de l évènement. (13) Cette prestation est assurée par un assisteur partenaire. (14) Cette prestation est assurée par la Mutuelle des Sportifs. R.O. = Régime obligatoire
> MENTIONS LÉGALES Document non contractuel - Avril 2015 Ref. : xxxxxxxx CCMO Mutuelle : 6, avenue du Beauvaisis - PAE du Haut-Villé - CS 50993-60014 Beauvais Cedex Mutuelle soumise au Livre II du Code de la Mutualité - N 780508073 Pour nous, l essentiel c est vous