AUDIT REGIONAL SUR L UTILISATION DES ANTIEMETIQUES CHEZ DES PATIENTS ATTEINTS DE CANCER résultats, discussions et perspectives COTECH ANTICANCEREUX - 11/2014
Objectif Faire un état des lieux de l utilisation des antiémétiques dans la prise en charge des nausées vomissements chimio induits immédiats et retardés.
Méthode Comparer la pratique clinique par rapport au référentiel antiémétique validé par le réseau Oncauvergne selon les recommandations du MASCC.
PROTOCOLE 1 CHIMIOTHERAPIE HAUTEMENT EMETISANTE 1) PHASE AIGUE Si protocole sur plusieurs jours, chaque jour est considéré comme un J1. a. APREPITANT EMEND 125 mg per os 1 heure avant la chimiothérapie, domicile patient. Si Cisplatine sur plusieurs jours : J1 Emend 125 mg, jours suivants 80 mg. b. SETRONS (per os = IV, efficacité identique) ZOPHREN 8 mg en IVL 15 mn, 30 mn avant la chimiothérapie c. CORTICOIDES (per os = IV, efficacité identique) METHYL-PREDNISOLONE 60 mg en IVL 20 mn, 30 mn avant la chimiothérapie En cas d échec : ANTI-D2 en perfusion IV 10 à 15 mn PLITICAN inj : 300 mg X2 OU PRIMPERAN inj : 30 mg X2 Et/ou benzodiazépine la veille, le matin et le soir de J1 à J4. NB : si le patient vomi, ne pas réinjecter sétrons ou corticoïdes : récepteurs saturés, aucun intérêt. 2) PHASE RETARDEE =domicile patient Aucun intérêt à donner des en phase retardée, seul et Neuroleptiques ont une efficacité. a. APREPITANT J2 et J3 EMEND 80 mg per os, le matin. Si Cisplatine sur plusieurs jours : 80 mg 2 jours après la fin de la chimiothérapie. b. CORTICOIDES (per os = IV, efficacité identique) J2 à J4 MEDROL 48 mg (3 cp à 16 mg) prise unique, au cours du repas, le matin. En cas de vomissements anticipés, prémédication par benzodiazépine.
PROTOCOLE 2 CHIMIOTHERAPIE MODEREMENT EMETISANTE 1) PHASE AIGUE Si protocole sur plusieurs jours, chaque jour est considéré comme un J1. a. SETRONS (per os = IV, efficacité identique) ZOPHREN 8 mg en IVL 15 mn, 30 mn avant la chimiothérapie b. CORTICOIDES (per os = IV, efficacité identique) METHYL-PREDNISOLONE 60 mg en IVL 20 mn, 30 mn avant la chimiothérapie NB : si le patient vomi, ne pas réinjecter sétrons ou corticoïdes : récepteurs saturés, aucun intérêt. 2) PHASE RETARDEE =domicile patient Aucun intérêt à donner des en phase retardée. a. CORTICOIDES (per os = IV, efficacité identique) J2 à J3 MEDROL 48 mg (3 cp à 16 mg) prise unique, au cours du repas, le matin En cas de vomissements anticipés, prémédication par benzodiazépines. En cas d échec, cure suivante : passer au protocole 1
PROTOCOLE 3 CHIMIOTHERAPIE FAIBLEMENT EMETISANTE 1) PHASE AIGUE a. CORTICOIDES (per os = IV, efficacité identique) METHYL-PREDNISOLONE 60 mg en IVL 20 mn, 30 mn avant la chimiothérapie OU b. ANTI D2 PLITICAN inj : 2 X 50 mg OU PRIMPERAN inj : 2 X 10 mg 2) PHASE RETARDEE Aucun intérêt à donner des en phase retardée. Pas de prémédication En cas de vomissements anticipés, prémédication par benzodiazépines. En cas d échec, cure suivante : passer au protocole 2.
CLASSEMENT PAR MOLECULES PROTOCOLE 1 : PROTOCOLE 2 : fréquence vomissements > 90% fréquence vomissements 30 à 90% Carmustine > 250 mg/m² Cisplatine > 50 mg/m² Cyclophosphamide > 1,5 g/m² Dacarbazine Melphalan haute dose Streptozocine Trabectedine PROTOCOLE 3 : fréquence vomissements 10 à 30% 5-Fluorouracile Cytarabine 100-200 mg/m² Dexrazoxane Docétaxel Doxorubicine liposomale Etoposide Etoposide Phosphate Gemcitabine Méthotrexate 50-250 mg/m² Mitomycine C Mitoxantrone Paclitaxel Pemétrexed Thiotepa Topotécan Vindesine Amsacrine Azacitidine Bendamustine Busulfan >4mg/j Carboplatine Carmustine <250mg/m² Cisplatine <50mg/m² Cyclophosphamide <1,5g/m² Cytarabine >1g/m² Dactinomycine Daunorubicine Doxorubicine Épirubicine Fotemustine Idarubicine Ifosfamide Irinotécan Melphalan >50mg/m² Méthotrexate >1000mg/m² Mitoguazone Oxaliplatine >75mg/m² Pentostatine Raltitrexed PAS DE PROTOCOLE : fréquence vomissements < 10% Alemtuzumab Asparaginase Bévacizumab Bléomycine Bortézomib Busulfan Cétuximab Cladribine Fludarabine Gemtuzumab Méthotrexate < 50 mg/m² Nélarabine Panitumumab Pentostatine Rituximab Temsirolimus Trastuzumab Vinblastine Vincristine Vinorelbine CLASSEMENT PAR PROTOCOLE DE CHIMIOTHERAPIE PROTOCOLE 1 : PROTOCOLE 2 : fréquence vomissements > 90% fréquence vomissements 30 à 90% ECF GEMZAR-CARBOPLATINE GEMZAR-CISPLATINE TAXOL-CARBOPLATINE CISPLATINE-ETOPOSIDE CARBOPLATINE-NAVELBINE CISPLATINE-TAXOTERE CARBOPLATINE-ETOPOSIDE CISPLATINE-NAVELBINE FEC CISPLATINE-ALIMTA FOLFOX CISPLATINE-5FU FOLFOX-ERBITUX ABVD FOLFOX-AVASTIN BEP FOLFIRI VIP FOLFIRI-ERBITUX FOLFIRI-AVASTIN CAMPTO-ERBITUX GEMOX R-CHOP R-DHAC DHAC RFC PROTOCOLE 3 : fréquence vomissements 10 à 30% ALIMTA TAXOTERE TAXOL TAXOTERE-AVASTIN TAXOL-AVASTIN HERCEPTIN ERBITUX TAXOL-HERCEPTIN GEMZAR LV5FU2 MABCAMPATH VELCADE PAS DE PROTOCOLE : fréquence vomissements < 10% AVASTIN TORISEL Pour les protocoles de chimiothérapie contenant en prémédication des corticoïdes, il faut appliquer le protocole anti-émétique sans corticoïde supplémentaire.
Le traitement anti-émétique devra prendre en compte o le potentiel émétisant de la molécule ou du protocole o mais également des facteurs de risque personnel du patient SCORE 0 1 2 Age > 45 ans < 45 ans Sexe masculin féminin Antécédent émèsis non Mal des chimiothérapies transports, grossesse Anxièté non oui Facteur protecteur : alcool oui non Ex : femme,de 55 ans, avec antécédent émèsis grossesse, anxieuse, non éthylique : 2 + 0 + 1 + 1 + 1 = 5 Potentiel émétisant des anticancéreux Hautement émétisant Modérément émétisant Faiblement émétisant SYNTHESE DU RISQUE EMETISANT PROTOCOLE HE PROTOCOLE ME PROTOCOLE FE PROTOCOLE ME Pas de RIEN PROTOCOLE FE PROTOCOLE ME vomissement 1 2 3 4 5 et + Risque émèsis patient
Description Public concerné 15 établissements 1 CHU, 1 CLCC, 10 CH, 1 SSR, 2 cliniques Analyse de 30 prescriptions par établissements 10 protocoles de chimiothérapies hautement émétisants (HE). 10 protocoles de chimiothérapies moyennement émétisants (ME). 10 protocoles de chimiothérapies faiblement émétisants (FE). Réalisation d une grille de recueil renseignée par les IDE ou le pharmacien.
Echéancier Audit sur site : de novembre 2013 à janvier 2014 Analyse des résultats : avant le 30 avril Restitution aux établissements et à l Omedit : octobre 2014.
Analyse En 2 étapes 1 ère étape: analyse / au potentiel émétisant de la chimiothérapie Conformité théorique 2 ème étape : analyse des non conformités / facteurs personnels des patients Conformité globale Facteurs personnels des patients : antécédents émésis, mal des transports, nausées gravidiques, atc au cours des chimios précédentes, sujet anxieux, intoxication alcoolique.
Résultats Réponses 14 établissements 346 prescriptions analysées 86 protocoles de chimio HE 135 protocoles de chimio ME 125 protocoles de chimio FE
1 - Chimio hautement émétisantes Conforme en phase aigue si prescription aprepitant + setrons + corticoïdes 84 % de conformité globale Conforme en phase retardée si prescription aprepitant + corticoïdes 41 % de conformité globale
2 - Chimio moyennement émétisantes Conforme en phase aigue si prescription setrons + corticoïdes 86 % de conformité globales Conforme en phase retardée si prescription corticoïdes 39 % de conformité globales
3 - Chimio faiblement émétisantes Conforme en phase aigue si prescription corticoïdes ou anti-d2 68 % de conformité globales Conforme en phase retardée si pas de prescription 85 % de conformité globale
Discussion Résultats satisfaisants (>80%) pour la phase aigue des protocoles HE et ME PROTOCOLES HAUTEMENT EMETISANTS - ANALYSE SUR LES ETABLISSEMENTS D'AUVERGNE PROTOCOLES MOYENNEMENT EMETISANTS - ANALYSE SUR LES ETABLISSEMENTS D'AUVERGNE PHASE AIGUE Aprépitant 17% 78% 95% 99% PHASE AIGUE Aprépitant 16% 10% 84% 94% 8% 9% Benzodiazépines 19% Benzodiazepines 0% Autres médicaments CONFORMITE GLOBALE EN PHASE AIGUE 84% autres médicaments CONFORMITE GLOBALE EN PHASE AIGUE 86% PHASE RETARDEE Aprépitant 58% PHASE RETARDEE Aprépitant 13% 39% 36% Benzodiazépines Autres médicaments CONFORMITE GLOBALE EN PHASE RETARDEE 6% 19% 24% 42% 54% Benzodiazepines autres médicaments CONFORMITE GLOBALE EN PHASE RETARDEE 0% 4% 13% 17% 23% 35%
Discussion Résultats satisfaisants (>80%) pour la phase retardée des protocole FE PROTOCOLES FAIBLEMENT EMETISANTS ANALYSE SUR LES ETABLISSEMENTS D'AUVERGNE PHASE AIGUE Aprépitant 5 67% 3% 12% Benzodiazépines Autres médicaments 0% 0% CONFORMITE GLOBALE EN PHASE AIGUE 66% PHASE RETARDEE Aprépitant 2% 14% 16% 9% 10% Benzodiazépines 5% Autres médicaments CONFORMITE GLOBALE EN PHASE RETARDEE 13% 85
Discussion Résultats < 50% pour phase retardée des protocoles HE et ME PROTOCOLES HAUTEMENT EMETISANTS - ANALYSE SUR LES ETABLISSEMENTS D'AUVERGNE PROTOCOLES MOYENNEMENT EMETISANTS - ANALYSE SUR LES ETABLISSEMENTS D'AUVERGNE PHASE AIGUE Aprépitant 78% PHASE AIGUE Aprépitant 16% 99% 94% 95% 84% 17% 10% Benzodiazépines Autres médicaments CONFORMITE GLOBALE EN PHASE AIGUE PHASE RETARDEE Aprépitant 8% 19% 39% 54% 58% 8 Benzodiazepines autres médicaments CONFORMITE GLOBALE EN PHASE AIGUE PHASE RETARDEE Aprépitant 0% 0% 9% 13% 23% j 36% 86% 13% 19% Benzodiazepines 4% Benzodiazépines Autres médicaments CONFORMITE GLOBALE EN PHASE RETARDEE 6% 24% 4 autres médicaments CONFORMITE GLOBALE EN PHASE RETARDEE C18 : Historique si non-conforme? 17% 29% 39%
Discussion Aprepitant 1) Sous-prescription aprepitant des protocoles HE 78 % en phase aigüe 58 % en phase retardée PROTOCOLES HAUTEMENT EMETISANTS - ANALYSE SUR LES ETABLISSEMENTS D'AUVERGNE PHASE AIGUE Aprépitant 78% 99% 95% 17% 8% Benzodiazépines 19% Autres médicaments CONFORMITE GLOBALE EN PHASE AIGUE 8 PHASE RETARDEE Aprépitant 58% 39% 54% 19% Benzodiazépines 6% Autres médicaments 24% CONFORMITE GLOBALE EN PHASE RETARDEE 42%
VO Discussion Aprepitant 125 mg J1 1 h avant la chimio, 80 mg J2 et J3 le matin, Si protocole de chimio sur plusieurs jours =125 mg le 1 er jour, 80 mg les jours suivants, à poursuivre 2 jours après la fin de la chimiothérapie. Effets 2ndaires : fatigue, constipation, hoquet.
Discussion Setrons 2) Sur-prescription de setrons en phase retardée des protocoles HE, ME, FE PROTOCOLES HAUTEMENT EMETISANTS - ANALYSE SUR LES ETABLISSEMENTS D'AUVERGNE PROTOCOLES MOYENNEMENT EMETISANTS - ANALYSE SUR LES ETABLISSEMENTS D'AUVERGNE PROTOCOLES FAIBLEMENT EMETISANTS - ANALYSE SUR LES ETABLISSEMENTS D'AUVERGNE PHASE AIGUE Aprépitant Benzodiazépines Autres médicaments CONFORMITE GLOBALE EN PHASE AIGUE PHASE RETARDEE Aprépitant Benzodiazépines Autres médicaments CONFORMITE GLOBALE EN PHASE RETARDEE 8% 6% 17% 19% 19% 24% 39% 42% 54% 58% 78% 8 95% 99% C1 : Utilisation d'emend en phase aiguë? C2 : Utilisation sétrons en phase aigüe? C3 : Utilisation corticoïdes en phase aigüe? C4 : Utilisation plitican en phase aigüe? C5 : Utilisation primperan en phase aigüe? C6 : Utilisation benzodiazépines en phase aigüe? C7 : Autres médicaments? C8 : conformité en phase aigüe? C10 : Utilisation d'emend en phase retardée? C11 : Utilisation sétrons en phase retardée? C12 : Utilisation corticoïdes en phase retardée? C13 : Utilisation plitican en phase retardée? C14 : Utilisation primperan en phase retardée? C15 : Utilisation benzodiazépines en phase retardée? C16 : Autres médicaments? C17 : conformité en phase retardée? 16% 10% 9% 0% 13% 0% 13% 4% 17% 23% 36% 35% 84% 86% 94% C1 : Utilisation d'emend en phase aiguë? C2 : Utilisation sétrons en phase aigüe? C3 : Utilisation corticoïdes en phase aigüe? C4 : Utilisation plitican en phase aigüe? C5 : Utilisation primperan en phase aigüe? C6 : Utilisation benzodiazépines en phase aigüe? C7 : Autres médicaments? C8 : conformité en phase aigüe? C10 : Utilisation d'emend en phase retardée? C11 : Utilisation sétrons en phase retardée? C12 : Utilisation corticoïdes en phase retardée? C13 : Utilisation plitican en phase retardée? C14 : Utilisation primperan en phase retardée? C15 : Utilisation benzodiazépines en phase retardée? C16 : Autres médicaments? C17 : conformité en phase retardée? 3% 12% 0% 0% 2% 14% 9% 10% 5% 13% 16% 5 66% 67% 85%
Discussion Setrons Méta-analyse 2005 : absence de bénéfice de l ajout d un sétron en phase retardée NVCI retardées non associés à la sérotonine mais à d autres neurotransmetteurs dont la substance P. EI :céphalées, constipation, élévation transitoire des taux d enzymes hépatiques. Septembre 2013 alerte ANSM, pour la voie IV risque de torsade de pointe, arythmie cardiaque dose IV unique max 8 mg +75 ans, 16 mg -75 ans, en perfusion d au moins 15 mn. VO équivalente IV, pas de recommandation pour la VO.
Discussion 3) Sous-prescription de corticoïdes en phase retardée des protocoles HE et ME PROTOCOLES HAUTEMENT EMETISANTS - ANALYSE SUR LES ETABLISSEMENTS D'AUVERGNE PROTOCOLES MOYENNEMENT EMETISANTS - ANALYSE SUR LES ETABLISSEMENTS D'AUVERGNE PHASE AIGUE Aprépitant 78% 99% C1 : Utilisation d'emend en phase aiguë? C2 : Utilisation sétrons en phase aigüe? 16% 94% 95% C3 : Utilisation corticoïdes en phase aigüe? 84% 17% C4 : Utilisation plitican en phase aigüe? 10% 8% C5 : Utilisation primperan en phase aigüe? 9% Benzodiazépines 19% C6 : Utilisation benzodiazépines en phase aigüe? 0% Autres médicaments C7 : Autres médicaments? CONFORMITE GLOBALE EN PHASE AIGUE 8 C8 : conformité en phase aigüe? 86% PHASE RETARDEE Aprépitant 58% C10 : Utilisation d'emend en phase retardée? 13% Benzodiazépines Autres médicaments CONFORMITE GLOBALE EN PHASE RETARDEE 6% 19% 24% 39% 42% 54% C11 : Utilisation sétrons en phase retardée? C12 : Utilisation corticoïdes en phase retardée? C13 : Utilisation plitican en phase retardée? C14 : Utilisation primperan en phase retardée? C15 : Utilisation benzodiazépines en phase retardée? C16 : Autres médicaments? C17 : conformité en phase retardée? 0% 4% 23% 36% 13% 17% 35%
Discussion Rôle majeur dans la prévention des NVCI en aigus et retardés, Action synergique démontrée avec les autres antiémétiques, dexaméthasone ou méthylprednisolone ou prednisolone en fonction du tableau d équivalence de dose, Évaluer la pertinence d ajouter un corticoïde si présence de corticoïdes a visée antitumorale.
Tableau d équivalence de dose DEXAMETHASONE 0.75 mg METHYLPREDNISOLONE 4 mg PREDNISOLONE 5 mg HAUTEMENT EMETISANT phase aigue J1 DEXAMETHASONE DEXAMETHASONE inj 12 MG METHYLPREDNISOLONE SOLU-MEDROL inj 60 mg METHYLPREDNISOLONE MEDROL 16 mg cp 60 mg =4 cp PREDNISOLONE SOLUPRED 20 mg cp 80 mg = 4 cp HAUTEMENT EMETISANT phase retardée J2 à J4 = MODEREMENT EMETISANT phase aigue et phase retardés J2 et J3 DEXAMETHASONE DEXAMETHASONE inj 8 MG METHYLPREDNISOLONE SOLU-MEDROL inj 40 mg METHYLPREDNISOLONE MEDROL 16 mg cp 48 mg = 3 cp PREDNISOLONE SOLUPRED 20 mg cp 60 mg= 3 cp
Dexamethasone en prémédication Paclitaxel 20 mg IV Docetaxel 16 mg J-1, J0 et J+1 VO Prostate 8 mg 12h, 3h et 1 h avt la perfusion Pemetrexed 8 mg J-1, J0, J+1 VO Cabazitaxel 8 mg Rituximab 100 mg MP (15 mg dexa) et hémopathies
Discussion Antidopaminergiques 15 à 20% de prescriptions de métoclopramide ou alizapride tous protocoles confondus. En prophylaxie secondaire et/ou en traitement de secours malgré une prophylaxie antiémétique optimale. En cas de CI aux corticoïdes pour la phase aigue des chimiothérapies FE.
Discussion Antidopaminergiques Index thérapeutique faible, nombreux effets indésirables, Préférer l car traverse très peu la BHE, toxicité neurologique centrale faible. ANSM 2014 réévaluation du rapport bénéfice/risque métoclopramide Poso : 30 mg/ jour pendant 5 jours, max risque d effets indésirables neurologiques et cardiovasculaires.
Axes d amélioration Revoir les dernières publications des sociétés savantes internationales et proposer de nouveaux référentiels. Etablir des ordonnances de sorties. Proposer un nouvel audit.