Drainage thoracique Stéphanie ABRAS - IDE Dr Antoine ROCH Réanimation Médicale Hôpitaux Sud - Marseille
Plan Rappels anatomiques Indications et leur diagnostic Types de drainages Réalisation Surveillance Retrait Complications
La Plèvre FEUILLET VISCERAL FEUILLET PARIETAL VOLUME LIQUIDIEN = 18 ml
Fonctions de la plèvre : Couplage mécanique entre la paroi thoracique et le poumon Lubrification Miserrochi G ERJ 97 Zocchi l ERJ 2002
Indications : pneumothorax Spontané Traumatique Sous ventilation
Indications : pneumothorax
Indications : pneumothorax
Indications : épanchements liquidiens Traumatismes : hémothorax Pleurésie Autres: Néoplasie Insuffisance cardiaque Après chirurgie thoracique Multifactoriels : réa ++
Hémothorax : Indications larges Hémothorax Résorption Caillotage Saignement Coagulopathie Infection Détresse Respiratoire Symphyse Séquelles F nelles
Lésions diaphragmatiques!! Intérêt de la sonde gastrique Place de la TDM!!
Formation des épanchements liquidiens C C Miserrochi G ERJ 97, Zocchi L ERJ 2002
Retentissement mécanique Expansion thoracique CV et CRF compliance déplacement céphalique du poumon Dechman G ERJ 93, Krell WS JAP 85 Effet limité du drainage en VS Light RW ARRD 86
Effets du drainage sur l hématose sous VM 12 h après drainage Roch et coll. Chest 2005
Diagnostic de l épanchement liquidien
Diagnostic de l épanchement liquidien
Lichtenstein D Anesthesiology 2004
Localisation des épanchements liquidiens
Intérêt de l échographie : guider
Intérêt de l échographie : quantifier Repérage du diaphragme en coupe longitudinale
Coupe transversale Mesure de l épaisseur max
Quantification de l épanchement liquidien Epaisseur max > 5 cm prédictive d un épanchement > 500 cc Roch Chest 2005 V (ml) = 20 x Epaisseur max (mm) Balik ICM 2006
Problème de l Empyème : place de la TDM
Méthodes de drainage Ponction évacuatrice Pleurocath Drain
Types de drain : trocart pour ponction
Types de drain : pleurocath
Types de drain : pleurocath
Types de drain
Trocart de Monod
Types de drain
Chirurgie thoracique : drain de Toty
Quel type de drain? Pneumothorax: Patient stable non ventilé : 14 à 22 French Patient instable, ventilé, hémopneumo : 24 à 32 F Pleurésie : > 20 F Transsudat non cloisonné : Pleurocath (CI dans les autres cas) Drain < 22 F Chirurgie : Toty ou deux drains (ant et post)
Installation du patient Prévenir le patient Patient en décubitus dorsal Déplacer les électrodes et le circuit de ventilation Protéger les cathéters Mettre une protection sous le thorax Installer le bras patient fléchi à 90 en abduction et en rotation externe Fixer le bras à la tête du lit avec l attache poignet Lavage et antisepsie des mains Disposer un champ stérile sous la face dorsale de l hémi thorax Repères anatomiques Effectuer le champ opératoire large
Préparation du système de recueil doit : être anti-reflux assurer le recueil du liquide de drainage au besoin, permettre la mise en aspiration Systèmes à usage unique : moins encombrants favorisent l asepsie
Pleur-Evac
Vers vide mural Vers patient Réglage dépression Témoin aspiration+++ Liquide Bullage Scellé sous eau
préparation du système de recueil
Pneumonectomie But du drainage : J0 - Dépister hémorragie - Équilibrer la pression entre le thorax et l extérieur pas d aspiration J7
Pneumonectomie Risque: luxation médiastinale
Pneumonectomie 2 options : - Système de recueil classique en siphonage - Système spécifique avec : valve de dépression (évite pression < -13 cmh20) valve de surpression (évite pression > 1 cmh20)
Matériel à servir
Repères: drainage antérieur
Repères: drainage axillaire Sous ventilation: ascension diaphragmatique!!
Anesthésie locale
Insertion avec trocart de Monod
Insertion avec trocart de Monod Drain avec Mandrin Makris, Reanimation 2009
Vers l apex en avant si pneumothorax Vers la base en arrière si épanchement liquidien
Sans trocart de Monod Makris, Reanimation 2009
Orientation du drain
Bourse
Pleurocath : pose Repérage échographique!!
Pleurocath : pose Makris, Reanimation 2009
Pleurocath : pose
Pleurocath : pose
Ponction pleurale
Ponction pleurale
Surveillance IDE Cadre législatif : Pose relevant d'un acte médical, rôle infirmier de collaboration (art. R.4311-10 décret 2004-802 du 29/07/2004) «L'infirmier ou l'infirmière participe à la mise en œuvre par le médecin des techniques suivantes : actions mises en œuvre en vue de faire face à des situations d'urgence vitale» Surveillance relevant du rôle propre infirmier (art. R. 4311-5 décret 2004-802 du 29/07/2004): «Surveillance des cathéters, sondes et drains»
Surveillance pendant le drainage conscience du patient : malaise vagal, état de choc fonction respiratoire : fréquence, amplitude, saturation en oxygène, couleur des téguments fonction cardio-circulatoire : pression artérielle, FC douleur Hémorragie : lésion de l'artère intercostale, perforation d'un organe : poumon, foie, rate
Surveillance après le drainage Demander une radio
Surveillance après le drainage Quantité et aspect du liquide pleural recueilli: hémorragique, purulent, clair Détresse respiratoire immédiate après drainage : œdème pulmonaire par ré expansion brutale du poumon sur épanchement liquidien massif chronique? Si drainage immédiat supérieur à 1 litre, envisager de clamper le drain Quantification du drainage : si débit >200 ml/h avertir le médecin Transmissions
Surveillance du dispositif de drainage Surveillance du niveau de dépression prescrit Eviter une tuyauterie excessive et trop de raccords Maintien du système de drainage en position déclive par rapport au patient Si présence d une oscillation = bonne perméabilité du drain Traire les drains de façon régulière (toutes les 2 heures puis par 6 heures) Vérifier les raccords et notamment l absence de fuite à leur niveau Existence d un bullage: éliminer une éventuelle fuite sur le trajet du drain
Traire les drains
Traire les drains
Recommandations Ne jamais clamper un drain qui bulle Ne jamais clamper un drain si le patient est ventilé en pression positive Ne jamais mettre en aspiration un drain d'un malade opéré d'une pneumonectomie (mais prévoir un système réversible) Si drainage de fistule, bullage souvent majeur prévoir des bocaux en série
Surveillance après le drainage: recherche de complications Hypotension ou détresse respiratoire drain non fonctionnel? bouché, non aspiré, sorti, fuite Emphysème sous cutané : drain non fonctionnel? Déconnexion du drain clamper et changer système d'aspiration, raccords et tuyaux Ablation accidentelle du drain Tirer sur la bourse pour rapprocher les berges cutanées Faire un pansement compressif Prévenir le médecin
Transport: aspiration portable Indication: tout bullage imposant une aspiration continue
Transport: aspiration portable
Retrait des drains Indications : Production quotidienne < 200 cc /24h (dépend des indications) Absence de bullage : épreuve de siphonage Attention si VM Procédure : En fin d expiration Aspiration non nécessaire Contrôle radiographique
Aspiration Siphonnage Valve de Heimlich - Transport sans aspiration nécessaire - Mise au fauteuil Ablation du drain
Evaluation de la position du drain souvent difficile
Drain en place Remerand F Anesthesiology 2007
Drain dans la scissure (21%) Remerand F Anesthesiology 2007
Drain dans le Parenchyme (9%) Remerand F Anesthesiology 2007
Drain extrapleural Remerand F Anesthesiology 2007
Malposition Possible facteur de risque = utilisation d un trocart plutôt que dissection Remerand F Anesthesiology 2007 dissection au doigt avant trocart si doute sur adhérences Trocart = surtout aide pour orientation
Malposition du drain Pleuro-pneumopathie communautaire à pneumocoque
Malposition du drain
Conclusion Acte à risque : personnel expérimenté Imagerie ++ : repérage et surveillance Rôle de surveillance infirmier ++
Merci de votre attention