Cancer du col métastatique ou en rechute: Bevacizumab, quand et pour qui? Alexandra Leary, MD, PhD Gustave Roussy Cancer Campus Février 2016
Chimiothérapie de première ligne Sans exposition préalable au cisplatine Standard: Cisplatine 50mg/m 2 J2 + paclitaxel 135mg/m 2 J1 (sur 24h) q21 Si exposition préalable au cisplatine Option: Carboplatine AUC5 J1 + paclitaxel 175mg/m 2 (sur 3h) J1 q21 Non-infériorité démontrée (HR 0,99 [0,79-1,25] p=0,032) Les patientes non antérieurement traitées par CDDP ont une survie plus courte sous carboplatine (13 vs 23,2 mois; HR=1,57) La chimiothérapie indiquée en cas de métastases et/ou de récidives, mais : Tumeurs peu chimiosensibles Échecs en zone préalablement irradiée Traitements localisés si métastase unique ou récidive pelvienne isolée et résécable en totalité 2
Étude GOG-240 Design de l étude Étude de phase III, multicentrique, randomisée, en ouvert, à 4 bras Ctx Seule N=225 Ctx + Beva N=227 Critères d évaluation principaux : Déterminer si l ajout du bevacizumab à une chimiothérapie avec ou sans sels de platine permet d améliorer la survie globale par rapport à une chimiothérapie seule. Déterminer si une chimiothérapie sans sels de platine permet d améliorer la survie globale par rapport à une chimiothérapie avec sels de platine avec ou sans bevacizumab. Tewari KS et al. Improved survival with bevacizumab in advanced cervical cancer. N Engl J Med 2014;370:734-43.
Survie globale (%) Étude GOG-240 Survie globale (critère principal) Ctx seule Ctx+Beva Mise à jour Mars 2014 13,3 vs 16,8 Δ 3,5 mois HR = 0,76 (IC 95% : 0,62-0,94) p = 0,0126** Médiane de survie globale 12,9 vs 16,8 HR = 0,74 (IC 95% : 0,58-0,94) p = 0,0132* * Test du log-rank (ajusté) ; ** La valeur du p a été donnée uniquement dans un but descriptif Médiane de SG significativement améliorée de 3,9 mois Soit une réduction statistiquement significative du risque de décès de 26% Tewari KS et al. Improved survival with bevacizumab in advanced cervical cancer. N Engl J Med 2014;370:734-43.
SG pour Cisplatin Taxol +/- BEVA vs Topo-Taxol +/- BEVA Pas de différence en SG CDDP Paclitaxel vs. Topo Pactlitaxel PFS légèrement meilleure avec Cis-Taxol que topo-taxol
Critères secondaires Étude GOG-240 Survie Sans Progression (SSP) Amélioration significative de la SSP de 2,3 mois SSP médiane : 6,0 mois dans le groupe CT vs 8,3 mois dans le groupe CT + BEVA HR = 0,66 ; p < 0,0001 Réponses Objectives (RO) Amélioration significative du taux de réponses RO : 33,8% dans le groupe CT vs 45,5% dans le groupe CT + BEVA Qualité de Vie Pas de détérioration de la qualité de vie sous BEVA
Facteurs pronostiques Bevacizumab efficace en zone irradiée
Toxicités Hypertension, évènements thrombo-emboliques, fistules: + fréquentes avec Beva
Place du bevacizumab GOG240 En association avec la chimiothérapie de première ligne jusqu à progression ou réponse complète Cisplatine 50mg/m 2 J1 + paclitaxel 135mg/m 2 ou 175mg/m²J1 q21 +/- bevacizumab 15mg/kg Paclitaxel 135mg/m 2 J1 + topotécan 0,75mg/m 2 J1-3 q21 +/-bevacizumab 15mg/kg Bénéfice du bevacizumab: TR (48 vs 36%), SSP (8,2 vs 5,9 mois), SG (17 vs 13,3 mois) Pas de différence selon exposition préalable aux sels de platine Efficacité pour la maladie persistante ou en rechute en zone irradiée 10
AMM Bevacizumab dans les cancers du col Bevacizumab + paclitaxel et cisplatine, ou Bevacizumab + paclitaxel et topotécan (chez les patientes ne pouvant pas recevoir de sels de platine), est indiqué chez les patientes adultes atteintes d un carcinome du col de l utérus persistant, en rechute ou métastatique. Jusqu à progression ou toxicité
Amélioration de la SG pour les patients atteintes d un cancer du col depuis 1985 Krishnansu S. Tewari et al. Clin Cancer Res 2015;21:5480-5487 2015 by American Association for Cancer Research
Peut on sélectionner les patientes? Sélectionner les patientes atteintes d un cancer du col qui ont la meilleure chance d en bénéficier? Ne PAS le donner chez les patientes qui ont des risques de complications?
Facteurs de mauvais pronostic dans les cancers du col
SG avec Ctx seule vs. Ctx+Beva selon le nombre de facteurs de mauvais pronostic 0-1 facteur Facteurs de mauvais pronostic avec une chimio seule 2-3 facteurs Mais bénéfice plus important avec l ajout de bevacizumab: OMS=1 (vs 0) Ethinicité african american Rechute pelvienne ChemoRT Rechute <12mois 4-5 facteurs Krishnansu S. Tewari et al. Clin Cancer Res 2015;21:5480-5487
Peut on sélectionner les patientes? Pour qui OUI! D emblé métastatique: stade ivb (à distance hépatiques, pulmonaires, osseuses) Persistent ou en rechute et non candidat à un traitement local; OMS 0 ou 1 Fonction rénale, hépatique et médullaire normale renal, hepatic, and bone marrow function.
Peut on sélectionner les patientes? OUI! D emblé métastatique: stade ivb (à distance hépatiques, pulmonaires, osseuses) Persistent ou en rechute et non candidat à un traitement local; OMS 0 ou 1 Fonction rénale, hépatique et médullaire normale renal, hepatic, and bone marrow function. Peut etre tout particulièrement chez les ptes de mauvais prono avec un Ctx seule? - OMS1 - rechute <12 mois -Précédemment traitées par ChimioRT
Peut on sélectionner les patientes? Pour qui, NON Contre-indications spécifiques au C du col: Pas chez des ptes stade IIIB (extension parois pelviennes) Pas chez le)s ptes stade IVA (invasion de la vessie ou rectum) Pas chez des patientes déjà traitées par chimiothérapie pour rechute ou maladie métastatique Contre-indications générales: Pb de cicatrisation Des antécédents hémorrhagiques (+++ hemoptysie associée aux méta p) Geste chirurgical programmé Insuffisance cardiaque non- controlee
Peut on sélectionner les patientes? Que faire en cas de progression pelvienne isolée? Si rechute pelvienne isolée ET pas de radiothérapie préalable: privilégier la Radiochimiothérapie et/ou chirurgie Si RT préalable et maladie non-operable: Evaluer le risque/bénéfice du bevacizumab: Risque de fistule: OUI: - 10.5% des ptes ds bras beva GOG240-100% des fistules sous beva chez des ptes irradiées MAIS: - fistules aussi avec Ctx seule (2.3%) - QOL = Ctx +/- Beva malgré les fistules - Les ptes avec rechutes pelviennes en zone irradiée bénéficient particulièrement de l ajout du beva (facteur de mauvais prognostic mais de benefice en SG avec Beva ds GOG240) A discuter au cas par cas en RCP et informer la pte des risques (fistules, perforations..)
Bevacizumab: questions En entretien après 6 cures de Ctx+Beva? Dose? Cancer colorectal: 7.5 ou 15mg/kg toutes les 3 sem Cancer du sein ou de l ovaire: 15mg/kg tts les 3 sem Cancer du poumon: 7.5 ou 15mg/kg tts les 3 sem (=efficacité) 20