POLITIQUE POL-DEAQ-04 AMÉLIORATION CONTINUE DE LA QUALITÉ ÉMETTEUR : APPROUVÉ PAR : Direction de l évaluation et de l assurance qualité Conseil d administration DATE D ENTRÉE EN VIGUEUR : 6 octobre 2011 DATE DE RÉVISION PRÉVUE : 2014 DATE DE RÉVISION : CODE DE CLASSIFICATION : ADM-140 ORIGINAL SIGNÉ PAR : DIANE GINGRAS, PRÉSIDENTE DU CONSEIL D ADMINISTRATION CETTE POLITIQUE REMPLACE LA POLITIQUE CADRE ADM-140 RELATIVE À L AMÉLIORATION CONTINUE ÉMISE EN OCTOBRE 1993 ET LE RÈGLEMENT RGM-50 ÉMIS LE 13 MAI 1998. SOMMAIRE Le CSSS IUGS fait de l amélioration continue de la qualité une priorité. Il s assure que les efforts de tous convergent dans cette voie. À ce titre, le CSSS IUGS met en place les structures de fonctionnement, les ressources et les activités qui soutiennent ses orientations et en évaluent les résultats. TABLE DES MATIÈRES 1. Introduction. 2. Cadre juridique. 3. Objectif. 4. Engagement. 5. Champ d application. 6. Définitions. 7. Principes directeurs. 8. Rôles et responsabilités 9. Documents de référence. 10. Évaluation et mise à jour. 1. INTRODUCTION Le CSSS IUGS s est engagé depuis plusieurs années dans une démarche d amélioration continue de la qualité des soins et des services et de la sécurité. Il a développé les bases propices d une culture de la qualité et de sécurité. Il s est doté notamment d un cadre de référence et d un programme en lien avec l amélioration continue de la qualité des soins et des services. Enfin, il s est doté d un tableau de bord stratégique destiné au conseil d administration, incluant des indicateurs reliés aux dimensions de la qualité soient : l accessibilité, la sécurité, le milieu de travail, la PAGE 1 DE 6
continuité l efficacité, l efficience et l accent sur la population. 2. CADRE JURIDIQUE La politique sur l amélioration continue de la qualité au CSSS-IUGS repose sur les fondements juridiques suivants. Loi sur les services de santé et les services sociaux «Le conseil d administration doit en outre, pour tout établissement qu il administre, s assurer : 1 de la pertinence, de la qualité, de la sécurité et de l efficacité des services dispensés; 2 du respect des droits des usagers et du traitement diligent de leurs plaintes; 3 de l utilisation économique et efficiente des ressources humaines, matérielles et financières; 4 de la participation, de la motivation, de la valorisation, du maintien des compétences et du développement des ressources humaines (article 172).» «Toute personne a le droit de recevoir des services de santé et des services sociaux adéquats sur les plans à la fois scientifique, humain et social, avec continuité et de façon personnalisée et sécuritaire (article 5).» «Les établissements ont pour fonction d assurer la prestation de services de santé ou de services sociaux de qualité, qui soient continus, accessibles, sécuritaires et respectueux des droits des personnes et de leurs besoins spirituels et qui visent à réduire ou à solutionner les problèmes de santé et de bien-être et à satisfaire les besoins des groupes de la population (article 100).» 3. OBJECTIF Favoriser la promotion de l amélioration continue de la qualité incluant la sécurité au sein de l organisation. 4. ENGAGEMENT La direction du CSSS IUGS et les membres du conseil d administration s engagent à assumer le leadership d une culture axée sur la qualité et la sécurité des soins et des services. Ils favorisent l amélioration continue de la qualité et la concertation de tous les employés, médecins, étudiants, chercheurs et bénévoles sur une vision commune et intégrée de la qualité et de la sécurité. Ensemble, ils supportent les valeurs vécues au quotidien par ceux et celles qui s investissent à chaque jour dans les soins et les services à la population. La direction du CSSS IUGS et les membres du conseil d administration reconnaissent que la sécurité des usagers est une préoccupation constante. Aussi, des mesures concrètes sont prises pour se conformer aux plus hautes normes reconnues. La direction du CSSS IUGS, les employés et les membres du conseil d administration reconnaissent également les droits des usagers et s engagent à en faire la promotion. PAGE 2 DE 6
5. CHAMP D APPLICATION La politique sur l amélioration continue de la qualité vise à établir les balises entourant l amélioration continue de la qualité incluant la sécurité des soins et des services. Elle s applique à toutes les personnes œuvrant au CSSS IUGS (employés, médecins, étudiants, chercheurs et bénévoles). 6. DÉFINITIONS AGRÉMENT Procédure par laquelle un organisme détenant une autorité reconnaît formellement qu un établissement est compétent dans un secteur précis. AMÉLIORATION CONTINUE DE LA QUALITÉ Philosophie et système de gestion visant à répondre aux besoins et aux attentes en se servant d un processus systématique de définition et d amélioration continue de tous les aspects des services offerts, y compris les résultats qui découlent des services offerts. ASSURANCE QUALITÉ Mise en place de processus pour détecter, mesurer et corriger les écarts relatifs à la qualité et à la sécurité des soins et des services s il y a lieu, et élaboration d actions pour prévenir la récurrence de ces problèmes. GESTION DES RISQUES Processus régulier, continu, coordonné et intégré à l ensemble des systèmes de l organisation qui permet l identification, l analyse, le contrôle et l évaluation des risques et des situations jugées à risque qui ont causé ou auraient causé des dommages à l usager, au visiteur, au personnel, aux biens de ceux-ci ou à ceux de l établissement. GESTION INTÉGRÉE DE LA QUALITÉ Approche où chaque personne dans l organisation est responsable et active dans le processus d amélioration continue de la qualité. Cette approche se vit à travers l ensemble de l organisation dans ses sphères tant cliniques qu administratives. QUALITÉ Capacité de notre organisation à promouvoir et à maintenir la santé et le bien-être de la population ainsi qu à répondre adéquatement aux attentes et aux besoins des usagers selon les ressources disponibles. La qualité intègre la conformité aux normes établies et l utilisation des meilleures pratiques de façon efficace, efficiente et sécuritaire. Elle vise à assurer l amélioration constante des services par le biais d évaluations pertinentes et de rétroactions continues. La sécurité doit trouver sa place et cela de façon explicite parmi les dimensions essentielles de la qualité des services que le réseau a mission d assurer à la population. 7. PRINCIPES DIRECTEURS Le CSSS IUGS souscrit aux principes suivants pour appuyer la promotion de la qualité et de la sécurité dans les soins et les services offerts. PAGE 3 DE 6
Une approche personnalisée centrée sur le client et fondée sur une philosophie de gestion participative. La réponse aux besoins du client guide les interventions et les décisions. Une approche intégrée de l amélioration continue de la qualité. Toutes les personnes oeuvrant au CSSS IUGS ont la responsabilité de favoriser une culture axée sur la qualité et la sécurité des soins et des services. Une approche de gestion axée sur une organisation apprenante. La compétence du milieu, tant dans ses composantes humaine qu environnementale, est intégrée aux activités d amélioration continue de la qualité. 8. RÔLES ET RESPONSABILITÉS 8.1 Le conseil d administration Adopte la politique sur l amélioration continue de la qualité au CSSS-IUGS. S assure de la pertinence, de la qualité, de la sécurité et de l efficacité des services dispensés, du respect des droits et du traitement des plaintes. S engage à assumer le leadership d une culture axée sur la qualité et la sécurité des soins et des services. A un rôle de regard sur les indicateurs de gestion en lien avec l amélioration continue de la qualité et de la sécurité par l intermédiaire du tableau de bord stratégique. 8.1.1 Le Comité de vigilance et de la qualité du conseil d administration S assure du suivi des recommandations du commissaire local aux plaintes et à la qualité des services. Analyse les différents rapports en lien avec la qualité des soins et des services afin que le conseil d administration s acquitte de façon efficace de ses responsabilités en matière de qualité et de sécurité des services. 8.2 La Direction générale S assure de la promotion, de l implantation et de la réalisation des activités en lien avec l amélioration continue de la qualité. 8.3 Les directions Chaque direction a la responsabilité de promouvoir l amélioration continue de la qualité et de contribuer au développement d une culture de la qualité et de la sécurité. Approuvent et assurent la mise en œuvre des plans d amélioration des équipes d amélioration continue de la qualité. Assurent le suivi des activités en lien avec l amélioration continue de la qualité, soit : la gestion des risques, l agrément, la satisfaction des usagers, le traitement des plaintes, l évaluation de la qualité. S assurent que les soins et les services relevant de chaque direction respectent les normes de qualité et de sécurité. 8.4 Les conseils professionnels et le conseil paraprofessionnel Conformément à la Loi sur les services de santé et les services sociaux, les conseils PAGE 4 DE 6
professionnels ont globalement la responsabilité de contrôler, d apprécier et d améliorer la qualité de la pratique professionnelle. Cette responsabilité incombe également au conseil paraprofessionnel. 8.5 Le comité des usagers Conformément à la Loi sur la santé et les services sociaux, le comité des usagers doit, entre autres, promouvoir l amélioration de la qualité des services offerts de même que des conditions de vie des usagers et des résidents. 8.6 Le comité d éthique clinique et les comités d éthique à la recherche Ces comités ont la responsabilité de s assurer que les principes éthiques soient respectés selon le mandat qui leur est confié. 8.7 Les équipes d amélioration continue de la qualité Ces équipes élaborent les plans d amélioration continue de la qualité en lien avec les recommandations des audits internes et externes et ou des instances organisationnelles, et en assurent le suivi. 8.8 Le personnel, les médecins, les étudiants, les chercheurs et les bénévoles Contribuent individuellement et collectivement au développement d une culture de la qualité et de la sécurité. 9. DOCUMENTATION DE RÉFÉRENCE Agence de la santé et des services sociaux de l Estrie. Cadre de référence sur la qualité des soins et des services en Estrie, 2011, 24 p. Agrément Canada, 2001 Association québécoise des établissements de santé et de services sociaux. Guide de la gestion intégrée de la qualité, 2009, 106 p. Centre hospitalier de l Université de Montréal (CHUM). Glossaire canadien sur la prestation sécuritaire des soins et services au patient, 2004, 223p. CSSS des Sources. Cadre de référence intégrée de la qualité au CSSS des Sources, 2010. CSSS du Val-St-François. Cadre de référence sur la gestion intégrée de la qualité, 2010. 10. ÉVALUATION ET MISE À JOUR La Direction de l évaluation et de l assurance qualité (DEAQ) en lien avec le comité de direction, s assurera, selon une fréquence de deux ans, de procéder à l évaluation de la présente politique ainsi qu à sa mise à jour. PAGE 5 DE 6
ANNEXES : MOTS CLÉS : Agrément, Assurance qualité, Continue, Culture, Engagement, Gestion des risques, Gestion intégrée de la qualité, Politique, Qualité, Risques, Sécurité DIFFUSÉ À : G-PUBLIC - TOUT LE PERSONNEL CSSS-IUGS Chemin d accès : P:\DÉAQ\DÉAQ\AMÉLIORATION CONTINUE DE LA QUALITÉ\POLITIQUE\Politique-Amélioration continue de la qualité-version CA-23 septembre 2011.doc 23 septembre 2011 PAGE 6 DE 6