Réanimation 12 (2003) 16s 20s www.elsevier.com/locate/reaurg Article original Introduction à l analyse de la performance en réanimation Introduction to the analysis of ICU performance B. Guidet Service de réanimation médicale, hôpital Saint-Antoine, AP HP et Inserm U 444, 184, rue du Faubourg-Saint-Antoine, 75012 Paris, France Reçu et accepté le 4 juin 2003 Résumé L appréciation de la performance d un service de réanimation doit être multidimensionnelle et doit tenir compte des spécificités de chaque service (environnement hospitalier, missions). Les indicateurs communément utilisés par les médias sont très réducteurs, souvent injustes car n intégrant pas les contraintes des établissements et surtout visent à classer les services les uns par rapport aux autres. Il faut renseigner des indicateurs de natures différentes, validés et adaptés à la typologie du service. Ces indicateurs doivent être intégrés dans un tableau de bord de service. Ils doivent être discutés, et faire l objet d objectifs d amélioration. Les indicateurs de performance peuvent ainsi constituer un outil de management interne, le support d une contractualisation avec la tutelle, un tableau de bord transparent permettant d informer les «utilisateurs» (patients mais aussi médecins) des services de réanimation. Abstract Performance assessment of ICU should be multidimensional and adapted to the specificity of each unit (type of hospital, missions). The media are fond of simple indicators enabling ranking of units or hospital. These indicators do not consider the specificity of each unit (case mix, constrains) and are integrated in a single composite score with an arbitrary weight for each item. Each unit should follow different indicators covering different aspects of performance. These indicators should be gathered in a tableau de bord and need to be discussed by the whole team and integrated in a quality improvement process. The performance indicators should be considered as tools used in order to improve the internal management, to ease the discussion with the administration and to improve the information delivered to customers of the ICU (patients, referring physicians). Mots clés : Indicateurs ; Performance ; Réanimation Keywords: Indicators; Performance; Intensive care Les médecins réanimateurs ont été précurseurs dans le domaine de l évaluation. Ils ont élaboré au début des années 1980 des scores de gravité, des scores spécifiques de charge en soins infirmiers, ont largement contribué à l analyse des infections nosocomiales et ont élaboré les premiers référentiels professionnels en France (conférences de consensus puis recommandations de bonnes pratiques). Dans les années 1990, ils ont proposé une classification spécifique des patients de réanimation dans le cadre du PMSI et ont initié une Adresse e-mail : bertrand.guidet@sat.ap-hop-paris.fr (B. Guidet). démarche d audit organisationnel de service de réanimation en créant le groupe de recherche en audit hospitalier (GRAH). Tous ces outils nécessitent maintenant d être intégrés dans une démarche plus globale permettant d optimiser les soins, de les rationaliser afin d améliorer la qualité de la prestation médicale [1]. Les services de réanimation représentent actuellement plus de 5 % des lits hospitaliers en France mais peuvent atteindre 20 % des lits dans certains hôpitaux nord-américains. Ils constituent un recours pour l hôpital et doivent être analysés en fonction de leurs diverses missions. Cette position «privilégiée» justifie pleinement doi:10.1016/j.reaurg.2003.06.002
B. Guidet / Réanimation 12 (2003) 16s 20s 17s une réflexion globale d analyse de la performance des services de réanimation, en intégrant l environnement hospitalier et les besoins de la population. 1. Position du problème Selon l OMS, «les établissements hospitaliers doivent garantir que chaque patient reçoit la combinaison d actes diagnostiques et thérapeutiques qui lui assure le meilleur résultat en termes de santé conformément à l état actuel de la science médicale, au meilleur coût pour un même résultat, au moindre risque iatrogène, pour sa plus grande satisfaction en termes de procédures, de résultat et de contact humain à l intérieur du système de soins». Il apparaît ainsi que l approche de la performance ne peut être que multidimensionnelle [2]. Il faut d emblée souligner l impossibilité de construire un indicateur unique permettant de classer les services les uns par rapport aux autres. Il est en effet impossible de pondérer des indicateurs de nature différente comme par exemple la satisfaction des patients, la mortalité, les coûts. 2. Critique des indicateurs utilisés par les médias 2.1. Volume d activité Un service qui pratique moins d actes est moins performant pour certaines procédures. Ceci a été bien démontré dans le domaine de la chirurgie des cancers, des transplantations hépatiques ainsi que pour le nombre d angioplasties coronaires [3]. Dans le domaine de la réanimation, un travail récent tiré de l étude Euricus I [4] confirme qu il existe une relation entre le nombre de patients traités et la mortalité. Celle-ci diminue de 3,4 % tous les cinq patients par lit par an. La réduction est de 17 % dans une population à haut risque définie par une DMS de plus de deux jours et un score IGS II supérieur à 32. Il existe cependant probablement une limite haute bien que ceci n ait pas été démontré de façon formelle dans la littérature. On peut cependant imaginer qu un service de réanimation de taille trop importante traitant de trop nombreux patients ne soit plus «gérable». Il a été montré que le risque d infections nosocomiales augmente au-delà d un certain niveau de charge en soins et lorsque le turn-over est trop important. Il faut noter que dans l étude Euricus I, la mortalité était plus élevée lorsque le taux d occupation était supérieur à 80 %. 2.2. Mortalité La mortalité est certainement un indicateur intéressant à suivre pour les réanimations qui sont des services à fort taux de mortalité. Cependant, cet indicateur est très dépendant de la politique d admission et de sortie et doit être interprété en fonction des variables du case mix : mode d entrée, lieu et durée d hospitalisation préalable à l admission en réanimation, type de malade (médical ou chirurgical programmé ou non), diagnostics et sévérité des diagnostics, âge et réserve physiologique, comorbidités). L impact de ces éléments est clairement indiqué dans le Tableau 1. À l instar de ce qui est proposé aux États-Unis, il serait intéressant de systématiser l analyse des dossiers des patients décédés afin de détecter des prises en charge sub-optimales ou des complications induites par la pratique médicale. 2.3. Notoriété Il s agit d analyser le pourcentage du recrutement du service en dehors de la zone géographique de l établissement. Pour un service de réanimation, cet indicateur est considérablement dépendant de la situation géographique et des caractéristiques de l hôpital. Ainsi, si un service de réanimation est localisé dans un hôpital doté d un SAU, sa mission première est de prendre en charge les malades en détresse présents au SAU. Il faut également tenir compte de l existence de réseaux. Un service de réanimation peut accueillir des malades provenant d établissements de plus petites Tableau 1 Rapports de la mortalité hospitalière observée sur la mortalité hospitalière prédite par l IGS II (O/P) pour les séjours de l année 1999 des services participants à la base de données CUB Réa Situations n IGS II Mortalitéobservée (%) Mortalité O/P Totalité de la base 19 374 37,3 21,6 0,80 Types de séjour Médical 16 119 37,7 21,6 0,79 Chirurgie programmée 1210 29 13 0,83 Chirurgie urgente 1434 41,4 28,9 0,86 Mode d entrée Direct ou urgence 10 659 36,5 17,9 0,69 Transfert interne 6687 38,4 26,9 0,96 Transfert externe 2201 38,8 25,5 0,88 Pathologies Coma toxique 946 36,7 2 0,08 Asthme aigu grave 664 23,4 4 0,43 État de choc 3313 56,5 53,4 1,03 SDRA 933 54,7 59 1,18
18s B. Guidet / Réanimation 12 (2003) 16s 20s tailles ou de cliniques pour lesquels un accord de transfert systématique a été passé. À l inverse, des patients peuvent être orientés vers un établissement qui possède une technique non disponible dans l établissement où est située la réanimation (angioplastie coronaire, neurochirurgie, chirurgie thoracique...). Il est envisageable de réaliser des enquêtes d images auprès des médecins adressant des patients dans le service de réanimation afin de recueillir leur appréciation sur la qualité des soins et des relations avec l équipe de la réanimation. 2.4. Durée moyenne du séjour Pour une même pathologie, le fait d être hospitalisé pour une durée plus courte est un élément intéressant à considérer en termes de productivité hospitalière, de prévention de complication iatrogène en particulier des infections nosocomiales. Cependant, on sait que la durée moyenne de séjour n a pas une distribution gaussienne et qu il faut probablement analyser séparément les séjours extrêmes (outlier). Il faut tenir compte du mode d entrée (entrée directe ou transfert secondaire d un autre établissement), pondérer la durée de séjour par le pourcentage de réadmission, tenir compte de certaines caractéristiques des patients. Quelques pathologies nécessitent une durée de séjour prolongée (accidents vasculaires cérébraux, insuffisance respiratoire chronique décompensée, médiastinite). La prise en charge d une population précaire est également source d allongement de durée de séjour. Une partie de la DMS est en rapport avec l impossibilité de trouver une structure d aval permettant d accueillir le patient après son séjour dans le service de réanimation. Surtout il faut considérer le résultat en termes de santé ; le raccourcissement de la durée de séjour peut s accompagner d une diminution du bénéfice de l hospitalisation. Le chaînage des séjours devrait permettre d analyser l ensemble des hospitalisations et ainsi de détecter des réadmissions pour le même motif dans un établissement hospitalier autre. 2.5. Infections nosocomiales Les infections nosocomiales peuvent difficilement être retenues comme indicateur de la qualité des soins en raison de plusieurs difficultés [5] : qualité du recueil de l information ce qui nécessite que l ensemble des patients soit analysé et que les infections soient systématiquement recherchées ; absence de consensus sur les définitions et sur les modes d expression des résultats ; taux d infections extrêmement dépendant du type de malades pris en charge. De la même manière que pour les décès, il faudrait envisager une revue systématique des dossiers comportant une infection nosocomiale afin de détecter les infections évitables. 3. Indicateurs de qualité Donabedian [6] puis Brook [7] ont décrit trois types d indicateurs : structure, procédure et résultat. 3.1. Indicateurs de structure Il s agit de données faciles à colliger pour lesquelles la comparaison est facile d un établissement hospitalier à un autre. Cet indicateur concerne les installations, les équipements, le personnel (nombre et qualification). On peut également recueillir des informations sur le budget d exploitation. Des recommandations ont été élaborées en tenant compte du type d établissement [8]. 3.2. Indicateurs de procédure Ces indicateurs ont une bonne sensibilité car ils peuvent être analysés chaque fois qu un acte significatif est réalisé, ce qui permet un court délai de réaction. Les informations ainsi recueillies peuvent être utiles pour la mise en œuvre d actions correctrices. La démarche centrée sur les procédures est facilement compréhensible par les acteurs de soins. Il faut préalablement à l analyse d une procédure s assurer qu il existe une relation entre le respect de la procédure et l amélioration du résultat final. Si ce point n est pas vérifié, ilyaun risque de dérive avec mobilisation des énergies pour améliorer une procédure dont la pertinence est discutable au détriment de procédures efficientes pour le patient. Il a pu être souligné aux États-Unis que les établissements mobilisaient les énergies pour améliorer les indicateurs retenus par la commission d accréditation [9]. Les procédures doivent préciser les rôles de chacun et intégrer les recommandations de bonne pratique [10]. 3.3. Indicateurs de résultat Le plus communément utilisé est la mortalité. Il s agit d un événement qui ne peut survenir qu une fois pendant le séjour ce qui explique qu il soit difficile de conclure à une différence entre plusieurs services. Les indicateurs de résultat sont très sensibles à des caractéristiques extrinsèques et n apportent pas d éclairage sur les dysfonctionnements en cause. Enfin ils sont mal acceptés par les professionnels ; en revanche, ces indicateurs ont certainement une pertinence pour les patients. L analyse des coûts générés par les services peut être également considérée comme un résultat en fonction de la capacité des services à optimiser leur gestion. L analyse peut être globale et concerner la totalité du budget d exploitation ou ses composantes (médicaments, recours au plateau médicotechnique) [11], ou par patient par une analyse de type coût efficacité ou coût utilité [12]. L analyse du résultat pose le problème de la référence («Benchmarking» des anglo-saxons). Faut-il se comparer au meilleur service, à la moyenne de services d un échantillon, à des services aux caractéristiques et missions compa-
B. Guidet / Réanimation 12 (2003) 16s 20s 19s rables, ce qui suppose de pouvoir disposer d une typologie précise des services? La démarche de Data Enveloppement Analysis (DEA) présentée par B. Dervaux est originale car elle permet de s affranchir de cette difficulté en calculant une distance entre le résultat obtenu et l idéal de résultat en fonction des ressources engagées. Le résultat doit être apprécié à distance ce qui suppose de disposer de suivi de cohorte. Il faut compléter l analyse de la survie par l analyse de la qualité de vie [13,14]. 4. De quel point de vue la performance doit-elle être analysée? Les indicateurs que les services doivent recueillir sont différents selon l interlocuteur. Ce point mérite d être discuté car le recueil d indicateurs est consommateur de temps et se fait au détriment du temps passé auprès des malades. Il faut optimiser le système d information hospitalier afin que tous les acteurs contribuent à l élaboration d un tableau de bord de service ; citons, les vigilances sanitaires, le DIM de l hôpital, le pharmacien, la direction des finances, la direction du service de soins infirmiers... Ces indicateurs doivent «vivre». Ils doivent faire l objet d objectifs d amélioration et doivent être discutés lors de réunions de service et de conseil de service. La contractualisation doit être l aboutissement de cette démarche globale d analyse de la performance dans ses diverses composantes. 4.1. Tutelle (ministère, ARH) Dans le cadre de la future réforme de tarification à l activité, il appartient aux services de décrire les pathologies traitées et d avoir une comptabilité analytique permettant de rapporter à un patient donné les dépenses. Le service de réanimation doit répondre à sa mission d accueil des patients relevant de son bassin de population. Dans cette optique, le service doit tenir un registre des refus et de transferts. Il doit être capable de définir ses critères ou ses priorités d admission. Pour la prise en charge de patients relevant de techniques non disponibles dans l hôpital, le service de réanimation doit pouvoir faire état de réseau formalisé permettant la régulation en amont de l admission ou le transfert secondaire de malades. La gestion des lits doit être précisée en particulier pendant les périodes difficiles d hiver. 4.2. Anaes L accréditation d établissement ne concerne pas directement les services, cependant plusieurs champs s appliquent aux services (information, gestion du dossier médical, hygiène, etc.). L auto-évaluation complétée par la visite sur place des auditeurs permet de valider les informations saisies dans le questionnaire et recueillir les éléments de preuve. À terme, l accréditation devra introduire le suivi d indicateurs de procédure. 4.3. Pour les payeurs (CNAM, mutuelles) Il s agit d obtenir des indicateurs de productivité. Le risque d une démarche simpliste fondée sur le coût par pathologie est la sélection de clientèle. Dans la logique de tarification à l activité, il faut identifier les facteurs de surcoût (activités non programmées, prises en charge de la précarité et des soins palliatifs, activités de recherche et d enseignement, innovations diagnostiques et thérapeutiques, centre de référence). 4.4. Pour les patients Si la mortalité et la durée de séjour sont incontestablement des indicateurs à suivre, il faut les compléter par des indices de satisfaction évaluant par exemple la qualité des informations et d écoute pendant le séjour, l accueil et l information de la famille, la prise en charge de la douleur, la réduction des nuisances sonores et lumineuses, l absence de complications iatrogènes. Il faut compléter cette évaluation par une analyse de la qualité de vie à distance et organiser des consultations pluridisciplinaires afin d évaluer les séquelles à distance de l hospitalisation en réanimation. 4.5. Pour les médecins correspondants Il faut être capable de donner le délai d admission entre l acceptation du patient et son admission réelle. Il faut surtout produire des comptes-rendus d hospitalisation rapidement après la sortie du patient, produire une feuille de transmission afin de permettre la continuité des soins. 4.6. Pour l équipe soignante Il est admis qu une équipe reconnue, autonome produit une bonne qualité de soins. Il faut donc recueillir des arguments suggérant des difficultés d équipe : turn-over rapide, absentéisme, réponse à des questionnaires de satisfaction, entretien entre le cadre et les agents au moins une fois annuellement. 5. Nécessité de suivre tous les patients Le recueil des indicateurs pour tous les patients est très lourd. La saisie pourrait ne concerner qu une période, qu un échantillon de patients (ex. 1/10), que certains patients avec une pathologie traceuse. Pour qu une pathologie traceuse soit retenue, il faut que sa prévalence soit importante, que les critères diagnostiques soient bien définis, vérifiables, qu il existe un standard de prise en charge stable pendant la période d étude et qu il existe une relation entre la qualité de la prise en charge et le résultat obtenu. Un service peut être évalué par la qualité de la prise en charge de quelques pathologies aux caractéristiques différentes (faible ou forte mortalité, durée de séjour brève ou prolongée). Ainsi, dans l étude Euricus I, certains services étaient jugés performants, sur le
20s B. Guidet / Réanimation 12 (2003) 16s 20s critère mortalité ajustée, pour les malades graves et non performants pour les malades peu graves. 6. Coût et gestion d une base de données L élaboration, le contrôle et la gestion d une base de données nécessite un investissement important [15,16]. Les informations doivent être saisies, validées et exploitées [11]. Par exemple, aux États-Unis, le projet Impact de la SCCM demande un financement de $2000 par an plus $350 par lit pour fournir un tableau de bord très succinct de l activité des services. Le projet anglais ICNARC a été financé par le ministère de la santé, ce qui a permis de définir les items saisis et surtout de disposer d un data collector dans les services. Ainsi, une analyse multidimensionnelle de la performance ne sera possible que si des moyens dédiés lui sont consacrés. 7. Conclusion Les services de réanimation doivent disposer d indicateurs explorant des champs différents. Ces indicateurs se doivent d être robustes afin de permettre d identifier des dysfonctionnements graves justifiant de déclencher une procédure d audit sur site. Les indicateurs constituent un outil de management interne et doivent être discutés à l occasion des réunions de service et de réunions communes avec l administration. Certains indicateurs constituent une aide à la restructuration hospitalière. Il est illusoire de vouloir réunir dans un score unique la performance d un service de réanimation et donc de classer les services les uns par rapport aux autres. Il faut définir une typologie de service définissant l environnement hospitalier et les missions de chaque service. Le regroupement d indicateurs de performance dans un tableau de bord de service nécessite la contribution de tous et la constitution d une base de donnée alimentée par les divers acteurs [17]. Cet entrepôt de données doit réunir des items faciles à saisir et à vérifier, recenser les informations déjà disponibles dans l hôpital. Il faut définir des règles d accès à ces entrepôts de données. Plutôt que de vouloir classer les services entre eux, ne faut-il pas plutôt analyser des indicateurs robustes de structures, de procédures et de résultats permettant d identifier des services potentiellement à problèmes et qui méritent d être traités en priorité (aide à l amélioration mais également fermeture ou restructuration dans certains cas)? Références [1] Colin C, Geffroy L. The health system: reform wanted by government and expected by patients. Lancet 1997;349:791 7. [2] Lombrail P, Naiditch M, Baubeau D, Cuneo P, Carlet J. Les éléments de la performance hospitalière. Les conditions d une comparaison. DRESS Étude et résultats 1999(N o 42). [3] Hannan EL. The relation between volume and outcome in health care. N Engl J Med 1999;340:1677 9. 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