Le Dépistage de la BPCO

Le Dépistage de la BPCO (par le médecin généraliste) François DEBSI Masseur-Kinésithérapeute CH Le Mans Août 2013 A. La broncho-pneumopathie chronique obstructive (BPCO) 1. La maladie respiratoire 2. Les incidences 3. L âge pulmonaire 4. Le calcul de l âge pulmonaire B. Les données spirométriques du patient obstructif 1. Le test spirométrique 2. Le rapport de Tiffeneau 3. Le rapport VEMS/VEM6 4. L analyse spirographique du rapport VEMS /VEM6 C. La spirométrie 1. L appareillage 2. La description de l appareil 3. La lecture 4. La conduite à tenir CONCLUSION CAS PARTICULIERS ARBRE DÉCISIONNEL DE LA BPCO

A. La broncho-pneumopathie chronique obstructive (BPCO) 1. La maladie respiratoire C est une maladie bronchique L inflammation chronique de la bronche entraîne une obstruction. Elle est responsable d'une augmentation de la production de mucus par les glandes de la paroi bronchique, ce qui provoque la toux et l'expectoration, et d'un épaississement de la paroi des bronches. La bronche diminue le calibre de sa lumière par une obstruction plus ou moins importante. Quand l'obstruction est importante apparaît l'essoufflement d'abord à l'effort puis au repos. C est une maladie pulmonaire Si le blocage bronchique est persistant à l écoulement des gaz, une atteinte de l alvéole pulmonaire se développe. Il interfère avec le processus normal de la respiration et n est plus réversible 2. Les incidences La pathologie présente aussi des manifestations extra-respiratoires. Avec une dénomination BPCO qui sous-entend presque toujours une origine tabagique (80 à 90 % des BPCO). Selon les estimations de l'oms, 210 millions d'habitants de notre planète souffrent de BPCO et trois millions en sont morts en 2005.

Les projections tablent sur un accroissement du nombre total de décès dus à la BPCO au cours des vingt prochaines années. Ce nombre donnerait la troisième cause de mortalité dans le monde, si rien n'est fait d urgence pour réduire les facteurs de risque sous-jacents, notamment le tabagisme et la pollution atmosphérique. 3. L âge pulmonaire Les poumons subissent de nombreuses modifications anatomiques, physiologiques et fonctionnelles au cours de la vie. Après sa vie in utero, où il fonctionne en milieu aquatique, puis la naissance, où brutalement il trouve en un cri les bases de son fonctionnement de petit homme, et, enfin, la croissance tout au long de l enfance et l adolescence, le poumon voit son nombre d alvéoles atteindre son apogée vers huit ans. Surdimensionné chez le jeune adulte, dès 20 ans, le poumon ne fera que vieillir tout au long de sa vie d adulte. De multiples facteurs accroissent ce vieillissement : - Tabagisme actif ou passif - Génétique ou hérédité - Pollution atmosphérique à tous les aéro - contaminants - Différence socio-économiques - Ethnie Le facteur anatomique de sénescence normal provoque des modifications plus ou moins importantes du point de vue de la mécanique influençant les pressions intrathoraciques et les volumes pulmonaires (loi de Boyle-Matiotte ; P x V = Constante) Processus plus ou moins aggravé lors du vieillissement d un poumon

4. Le calcul de l âge pulmonaire Le VEMS décline vers 50 ans de façon plus significative (perte de 30 ml par an). L âge pulmonaire dans certains cas peut être supérieur à l âge chronologique. Cela dénote de cas pathologiques. Homme : Âge Pulmonaire = 2,87 x taille (en inches) - [31,2 x VEMS (en litre) - 39,375] Femme : Âge Pulmonaire = 3,56 x taille (en inches) - [40 x VEMS (en litre) 77,28] 1 inch (1 pouce) = 0,0254 m B. Les données spirométriques du patient obstructif 1. Le test spirométrique La spirométrie est une méthode simple et non invasive destinée à évaluer la fonction respiratoire ou la capacité pulmonaire en la comparant à la fonction pulmonaire moyenne d une personne de race, de taille, de poids et d âge identiques (valeurs théoriques).

DP : Débit de Pointe DEM : Débit Expiratoire Maximal VRI : Volume de Réserve Inspiratoire VRE : Volume de Réserve Expiratoire Vt : Volume courant Sur la base de cette comparaison, le médecin diagnostique si le patient présente une affection pulmonaire et de quel type d affection il s agit.

2. Le rapport de Tiffeneau Le rapport de Tiffeneau-Pinelli, VEMS/CVF est un rapport obtenu par exploration fonctionnelle respiratoire. Il permet d'évaluer le degré d'obstruction bronchique dans le cadre de maladies respiratoires. (1). VEMS est le volume maximal expiré pendant la première seconde d'une expiration forcée. CVF est la capacité vitale forcée Depuis la conférence GOLD en 2001 (conférence de consensus sur le diagnostic, le traitement et la prévention de la bronchopneumopathie chronique obstructive), une chute du coefficient de Tiffeneau inférieure à 70 % est considérée comme pathologique dans le cadre d'une BPCO. (2) 3. Le rapport VEMS/VEM6 La mesure spirographique de la CVF nécessite une expiration forcée prolongée pouvant aller jusqu'à 20 secondes. Cet effort est difficile à réaliser par le patient âgé obstructif sévère. C est pourquoi le remplacement de la CVF par le VEM6 a été proposé en particulier pour évaluer l'obstruction bronchique modérée. (3). VEM6 est le volume maximal expiré pendant les six premières secondes d'une expiration forcée Le rapport VEMS/ VEM6 en alternative au rapport VEMS/CVF pour quantifier une obstruction bronchique a été étudié.

La conclusion fut que la manœuvre spirométrique de 6 secondes est plus aisée à répéter avec une excellente reproductibilité et une bonne exactitude diagnostique. (4) Le rapport VEMS/ VEM6 devient donc proposé en pratique clinique et dans les recommandations diagnostiques du syndrome obstructif. Le matériel d évaluation s y est adapté. 4. L analyse spirographique du rapport VEM /VEM6 La courbe Temps-Volume Pendant la première seconde de l expiration un patient souffle environ 80% de sa CVF (capacité vitale forcée). Le rapport VEMS/VEM6 doit normalement être supérieur à 80%. Donc si un rapport VEMS/VEM6 0.8, il suggère un syndrome obstructif quels que soient le sexe, l âge, la taille ou le poids du patient.

C. La spiromètrie 1. L appareillage Il existe aussi des spiromètres électroniques miniaturisés dont l'utilisation est simplifiée. Certains spiromètres calculent le VEMS uniquement, d autres le débit expiratoire de pointe, d autres le VEM6. Ces derniers permettent un dépistage de la BPCO. Si au travers de la mesure du rapport VEMS/VEM6, un cas d'anomalie se présente, le médecin peut entreprendre une vérification si nécessaire au moyen d'un appareil plus performant (pléthysmographe). - pico 6, bpco-6, asma-1, easy one - Différents types d appareillages miniaturisés 2. La description d un spiromètre électronique miniaturisé L appareil coûte environ 100 euros (2013).

3. La lecture pour un VEM6 Lecture dans la zone rouge, le rapport est inférieur à 0,7 : - l obstruction bronchique est pratiquement certaine. Lecture dans la zone jaune - orange, le rapport est compris entre 0,7 et 0,8 - l obstruction bronchique est possible sans être certaine. Lecture dans la zone verte, le rapport est supérieur à 0,8 - l obstruction bronchique est très peu probable (pour autant que la mesure ait été correcte). 4. La conduite à tenir selon la valeur du rapport VEMS/VEM6 Si le rapport est inférieur à 0,7, l obstruction bronchique doit être confirmée et quantifiée par une spirométrie complète. Si le rapport est compris entre 0,7 et 0,8, un doute subsiste quant à l obstruction. Au minimum, une surveillance est conseillée, assortie d une spirométrie si le malade est symptomatique ou à haut risque de BPCO (tabagisme). Si le rapport est supérieur à 0,8, la spirométrie est inutile (sauf s il existe une symptomatologie respiratoire chronique marquée). Conclusion Le rapport VEMS/ VEM6 est une alternative au rapport VEMS/CVF pour quantifier une obstruction bronchique et peut être utilisée. La manœuvre spirométrique de 6 secondes est plus aisée à répéter avec une excellente reproductibilité et une bonne exactitude diagnostique. Selon les auteurs de cette méta analyse, le rapport VEMS/ VEM6 devrait être proposé en pratique clinique et dans les recommandations diagnostiques du syndrome obstructif. (Pr JM POLU Pneumologue) La BPCO étant une maladie fonctionnelle pour laquelle il faut mettre en évidence la présence d'une obstruction bronchique et son degré de gravité, le diagnostic repose avant tout sur la spirométrie. Elle seule permet le diagnostic précis de BPCO et en apprécie la gravité en fonction de l'amputation du VEMS.

Le médecin praticien dispose d'un outil, le VEM6 qui, en donnant un rapport VEMS/VEMS 6 (normalement supérieur ou égal à 0,8) permet une première évaluation des patients à qui il faut faire pratiquer une spirométrie. La constatation de symptômes cliniques, toux et expectorations avec un rapport VEMS/VEM6 > 0,8 ne justifie qu'une surveillance régulière, le rapport inférieur à 0,8 justifie la spirométrie initiale. Un VEMS/VEM6 permettra également de surveiller l'évolution de la BPCO. CAS PARTICULIERS : * Courbe normale : DEP Normal DIP normal DEP : débit expiratoire de pointe DIP : débit inspiratoire de pointe * Obstruction Haute Extrathoracique * Obstruction Haute Intrathoracique (rare) (rare) DEP Normal DEP Anormal DIP Anormal DIP Normal * Obstruction Haute Fixe DEP Anormal DIP Anormal

ARBRE DÉCISIONNEL DE LA BPCO : RÉFÉRENCES 1. R. Tiffeneau, A. Pinelli, «Régulation bronchique de la ventilation pulmonaire», J. Fr. Méd. Chir. Thorac., vol. 2, 1948, pp. 221-244. 2. R. A. Pauwels, A. S. Buist, P. M. Calverley, C. R. Jenkins, S. S. Hurd, «On Behalf of the GOLD Scientific Committee : Global Strategy for the Diagnosis, Management, and Prevention of Chronic Obstructive Pulmonary Disease», Am. J. Respir. Crit. Care Med., vol. 163, 2001, pp. 1256-1276. 3. GT. Fergusson et coll, Chest 2000 : 117;1146-1161 4. JY. Jing et coll, «Should FEV1/FEV6 replace FEV1/FVC ratio to detect airway obstruction?» Méta analyse - Chest 2009; 135: 991-998, métanalyse pour évaluant les résultats des publications qui ont étudié le rapport VEMS/ VEM6 comme substitut du rapport VEMS/CVF dans le diagnostic du syndrome obstructif.

SITES EN COMPLÉMENT : http://www.youtube.com/watch?v=u3ox3_veq8q http://www.kb.u-psud.fr/medecinegenerale/des/theses/theses/brunet.pdf http://www.spirometrie.info/index.html http://www.clge.fr/img/pdf/efr_bpco.pdf L ABAQUE POUR LE TEST piko6.xls exemple de résultats EXPLORATION FONCTIONNELLE RESPIRATOIRE VEMS Calcul des VEMS et VEM6 3, 5 0 PARAMETRES de calcul Age = 60 Taille (cm) = 174 Sexe = 1 3, 0 0 2, 5 0 2, 0 0 1, 5 0 RESULTATS VEMS (l) VEM6 (l) VEMS/VEM6 Théorique femme 2,77 3,26 0,78 Théorique homme 3,25 4,12 0,76 Jeune fille < 18 ans Garçon < 18 ans 1, 0 0 0, 5 0 0, 0 0 PRE POST TEST BRONCHODILATATEUR VEM6 VALEURS VEMS (l) VEM6 (l) VEMS/VEM6 PRE 2,67 3,54 0,75 % théorique 82% 86% 99% POST 3,41 3,80 0,90 % théorique 105% 92% 117% 4 3, 5 3 2, 5 2 RESULTATS VEMS (l) VEM6 (l) VEMS/VEM6 Gain/théorique 22,76% 6,31% 18,73% Gain/valeur initiale 27,72% 7,34% 18,98% 1, 5 1 0, 5 e-ness 0 PRE POST