La cholécystite aiguë Objectifs : 1- Définir une cholécystite aiguë et décrire les mécanismes étiopathologiques d'apparition d'une cholécystite aiguë. 2- Expliquer les mécanismes physiopathologiques de la lithogenèse au niveau de la vésicule biliaire - Décrire les conséquences d'une cholécystite aiguë. 3- Décrire les lésions anatomo-pathologiques pouvant être rencontrées au cours des cholécystites aiguë. 4- Suspecter, sur des éléments cliniques, une cholécystite aiguë dans ses différentes formes cliniques. 5- Confirmer, par des arguments cliniques et para-cliniques, le diagnostic de cholécystite aiguë. 6- Apprécier, par des arguments cliniques et para-cliniques, la gravité d'une cholécystite aiguë. 7- Planifier le traitement d'une cholécystite aiguë. 1
La cholécystite aiguë I- INTRODUCTION : C est l inflammation aiguë de la vésicule biliaire en rapport le plus souvent avec le blocage d un calcul dans le canal cystique. C est une complication fréquente de la lithiase vésiculaire, et grave pouvant mettre en jeu le pronostic vital. Son diagnostic repose sur l examen clinique et l échographie. Le traitement est chirurgical. Les progrès de la réanimation et de la chirurgie ont beaucoup amélioré son pronostic surtout chez les sujets âgés. II- ETIOPATHOGENIE (Objectif 1) : Les cholécystites aiguës se voient à tout âge et dans les deux sexes, mais elles sont plus fréquentes chez la femme de la quarantaine en raison de la fréquence de lithiase vésiculaire dont elle est la complication. On distingue deux entités : A) Cholécystites aiguës lithiasiques : Elles sont de loin les plus fréquentes (99 %). Elles résultent de l obstruction du canal cystique ou de l infundibulum par un calcul qui crée une hyper pression dans la vésicule, d ou une souffrance de la paroi qui s inflamme. La stase de bile dans la vésicule et l altération de la paroi vésiculaire provoquent secondairement une infection. Plus exceptionnellement, l obstruction vésiculaire est en rapport avec des débris hydatiques chez un patient porteur d un kyste hydatique ouvert dans les voies biliaires (ou la douve en extrême orient). B) Cholécystites aiguës alithiasiques : Elles sont rares et surviennent dans des contextes particuliers : 1/ En rapport avec un bas débit sanguin : dites aussi cholécystites de stress, elles se voient chez des malades en service de réanimation : états de choc, grands brûlés, insuffisants respiratoires ventilés, insuffisance cardiaque grave. 2/ Postopératoires : elles surviennent après n importe quelle chirurgie chez une patiente déjà porteuse d une lithiase vésiculaire souvent méconnue. 3/ Infectieuses : au cours de la fièvre typhoïde, ou au cours des septicémies. 2
4/ Vasculaires : en rapport avec des microtromboses vasculaires chez des patients porteurs de vascularites : maladie de Buerger, périartérite noueuse. 5/ Toxiques : au cours de la chimiothérapie pour cancer ou une allergie au produit de contraste iodé. III- ANATOMIE PATHOLOGIQUE (Objectif 2) : A) Lésions vésiculaires : L un des points importants est l absence de corrélation anatomo-clinique ; c est à dire qu une patiente très symptomatique peut avoir des lésions légères alors qu un patient peu symptomatique peut avoir des lésions de gangrène. 1/ La cholécystite catarrhale ou inflammatoire : la paroi vésiculaire est rouge congestive œdématiée avec au microscope un infiltrat lymphoplasmocytaire et macrophagique. La bile vésiculaire est d aspect normal (vert sombre). L hydrocholécyste : est une variété particulière de cholécystite catarrhale. La vésicule etendue contenant de la bile blanche transparente riche en mucus. 2/ La cholécystite phlegmoneuse : la paroi vésiculaire est épaissie couverte de fausses membranes avec une muqueuse ulcérée. Le contenu vésiculaire est trouble ou franchement purulent. Microscopiquement il existe des micros abcès intrapariétaux. Le pyocholécyste est une variété particulière avec une grosse vésicule sous tension et un contenu purulent. 3/ La cholécystite gangreneuse : la vésicule est oedématiée fragile, couverte de fausses membranes et adhérente au duodénum, l épiploon et le colon. La paroi vésiculaire est le siège de placards de nécrose plus ou moins confluents et étendus, de couleur verte ou noirâtre. Le risque évolutif est la diffusion péritonéale de l infection avec ou sans perforation. La cholécystite emphysémateuse est une forme rare qui survient essentiellement chez les sujets immunodéprimés (diabétiques). Elle comporte une infiltration gazeuse de la paroi vésiculaire secondaire à la prolifération de germes anaérobies. 3
4/ Le plastron vésiculaire : est une forme évolutive tardive succédant à une cholécystite suppurée négligée et abâtardie par une antibiothérapie de plusieurs jours. On y constate un bloc adhérentiel, véritable magma, de dissection difficile auquel peuvent participer le duodénum, le colon et le mésocolon, l estomac, le grand épiploon et la paroi antérieure de l abdomen. 5/ La péritonite biliaire localisée : c est une complication évolutive grave succédant à une cholécystite gangrenée négligée. La contamination péritonéale se fait par diffusion ou perforation entraînant une suppuration localisée en sous hépatique et limitée par les organes de voisinage. 6/ La péritonite biliaire généralisée : C est l étape suivante à la péritonite localisée. Il y a diffusion des phénomènes infectieux dans toute la cavité péritonéale. On trouve du pus et de la bile infectée dans tout l abdomen. B) Lésions Associées : 1/ La voie biliaire principale (VBP) : Une lithiase de la voie biliaire principale (LVBP) est associée à la cholécystite aiguë lithiasique dans 15 à 20 % cas. 2/ Une pédiculite : C est la propagation de l inflammation vésiculaire au pédicule hépatique. 3/ Une fistule bilio-biliaire : C est à dire une communication anormale et acquise entre la vésicule biliaire et la VBP. Elle peut se voir à la suite de poussées itératives de cholécystites aiguës. 4/ Une fistule bilio-digestive : C est une communication anormale et acquise entre la vésicule biliaire et le duodénum ou le colon qui peut se voir à la suite de poussées itératives de cholécystites aiguës. 4
IV- ETUDE CLINIQUE (Objectif 3) : A) Signes fonctionnels : On est amené, souvent en urgence, à examiner une femme de la cinquantaine volontiers obèse ayant parfois des antécédents de coliques hépatiques ou bien, connue porteuse d une lithiase vésiculaire pour laquelle elle n a pas voulu se faire opérer. Elle se plaint de : 1/ Douleur abdominale : Elle est d installation brutale, vive, évoluant de manière paroxystique sur un fond continu, siégeant au niveau de 1 hypocondre droit (HCD), irradiant en arrière, en hémiceinture droite et vers l épaule droite, inhibant l inspiration profonde. Cette douleur fait habituellement suite à un repas gras, elle dure depuis plusieurs heures et ne cède pas aux antalgiques habituels. 2/ Signes digestifs associés : Etat nauséeux voire même des vomissements ne soulageant pas la douleur. Troubles du transit à type de retard du transit des matières et des gaz. B) Signes généraux : Le syndrome infectieux est net : la température est autour de 38,5 C, le pouls est modérément accéléré en rapport avec la fièvre, cependant l état général est conservé et il n y pas habituellement de choc. C) Les signes physiques : La palpation trouve l un des signes suivant au niveau de l HCD : Une défense de l hypochondre droit. Une grosse vésicule douloureuse palpée sous forme d une masse arrondie ou piriforme. tendue, très douloureuse et mobile avec la respiration. Une sensibilité provoquée par la palpation, mais sans défense. Si la patiente n est pas spontanément algique on peut rechercher le signe de Murphy : La palpation profonde de l hypochondre droit en demandant au malade d inspirer profondément provoque une douleur qui reproduit la colique hépatique et inhibe l inspiration. 5
Les touchers pelviens sont normaux. D) Les examens complémentaires : 1/ L échographie : C est l examen le plus performant. Elle est facile à réaliser et non invasive. Elle montre : Un épaississement de la paroi vésiculaire > 3 mm. Un aspect échogène hétérogène du contenu vésiculaire dû au pus. Elle visualise le calcul bloqué dans le canal cystique sous forme d une image hyperéchogène avec cône d ombre postérieur. Un dédoublement de la paroi vésiculaire. Un épanchement péri-vésiculaire : C est un signe de gravité. Douleur au passage de la sonde : C est le Murphy échographique. 6
2/ La biologie : Elle trouve une hyperleucocytose. Il n y a habituellement pas de cholestase : le dosage de la bilirubine, des phosphatases alcalines et de la gamma glutamyl transpeptidase (γgt) sont normaux sauf en cas d association à une lithiase de la VBP. Devant ce tableau, le diagnostic de cholécystite aiguë est posé. Le patient doit être hospitalisé en urgence en milieu chirurgical afin de débuter la réanimation et le préparer à la chirurgie. E) L évolution : Elle est imprévisible ; habituellement, sous traitement antibiotique de 24 à 48 heures l évolution est favorable : la température revient à la normale, la douleur et les signes locaux disparaissent. Ce délai permet de préparer la malade à l intervention. Plus rarement et malgré l antibiothérapie l évolution est défavorable : on observe un empâtement de l hémi abdomen droit, la persistance ou la diffusion des signes péritonéaux ou l apparition d un syndrome septicémique qui doivent conduire à une intervention chirurgicale en urgence ; celle ci est rendue techniquement difficile par les phénomènes inflammatoires locaux. V- FORMES CLINIQUES (Objectif 4) : A) Formes symptomatiques : 1/ Formes ictériques : L ictère est constaté dans 10 à 20% des cholécystites aiguës. Il peut être en rapport avec : la migration préalable de calculs au niveau de la VBP. une compression de la VBP par un gros calcul du collet de la vésicule (syndrome de Mirizzi). Une pédiculite : inflammation et œdème du péritoine péricholédocien. 2/ Formes avec grosse vésicule palpable : Il s agit soit : a) D un hydrocholécyste : on trouve des coliques hépatiques sans fièvre (fébricule) et à l examen une grosse vésicule palpable et sensible. b) D un pyocholécyste : on trouve des coliques hépatiques avec une fièvre et à l examen une grosse vésicule palpable et sensible. 7
3/ Formes subaiguës : Il y a une atténuation de tous les signes : la fièvre est modérée < 38 C, la palpation trouve une discrète sensibilité de l HCD, parfois un ballonnement abdominal. Ces formes se voient souvent chez les diabétiques ou les patients sous corticothérapie. Compte tenu de l absence de parallélisme anatomo-clinique en matière de cholécystite aiguë, ce tableau clinique, faussement rassurant, peut masquer des lésions anatomiques sévères. Il impose la même prise en charge thérapeutique que la forme typique. 4/ Formes suraiguës : Elles sont observées aux âges extrêmes et aussi chez les sujets tarés tels que les diabétiques et les immunodéprimés ; elles sont habituellement en rapport avec des germes virulents et des anaérobies. Elles réalisent un tableau marqué un syndrome infectieux sévère au premier plan avec : altération de l état général, fièvre élevée à 39-40 C, parfois remplacée par une hypothermie, frissons, pouls rapide et filant, tendance au collapsus tensionnel, polypnée superficielle. A l examen les signes locaux sont discrets. La gravité du syndrome infectieux impose l hospitalisation en urgence en unité de soins intensifs pour démarrer une réanimation énergique visant à lutter contre les défaillances viscérales et préparer le patient à une intervention en urgence. Exceptionnellement chez un sujet multi taré inopérable, une ponction vésiculaire ou une cholécystostomie écho guidée ou scannoguidée permettra de dépasser le cap infectieux aigu et d opérer le patient dans de meilleures conditions. 5/ Formes occlusives : Une cholécystite aiguë peut évoluer sous le masque d une occlusion fébrile où s associent aux douleurs de l hypochondre droit et à la fièvre, un arrêt franc des matières et des gaz, des vomissements abondants et un météorisme abdominal. B) Formes compliquées : 1/ Le plastron vésiculaire : Anatomiquement, c est une péritonite plastique, liée à la persistance de l inflammation vésiculaire. Les nombreux organes situés autour de la vésicule biliaire vont circonscrire 8
l inflammation péritonéale à la région sous-hépatique en réalisant un magma adhérentiel de la région sous-hépatique. Le plastron vésiculaire survient après plusieurs jours d évolution d une cholécystite aiguë négligée par le patient, ou bien traitée de manière abusive et prolongée par des antibiotiques sans diagnostic précis. A l examen, le patient est apyrétique, la palpation de l HCD trouve un blindage de la paroi abdominale, mal limité, douloureux et mat à la percussion. L échographie montre des signes typiques de cholécystite aiguë et vérifie l absence d un abcès sous-jacent. Le risque évolutif est l évolution rapide vers la péritonite biliaire localisée et ultérieurement vers la constitution d une fistule biliaire interne avec la voie biliaire principale (fistule biliobiliaire), ou le tube digestif (fistule cholécysto-duodénale, cholécysto-colique, ou plus rarement cholécysto-gastrique). Pour ces raisons, et contrairement au plastron appendiculaire, le plastron vésiculaire est une indication à l intervention chirurgicale. 2/ Péritonite biliaire localisée : Elle est la conséquence d une cholécystite aiguë négligée évoluant depuis plusieurs jours ou parfois d un plastron vésiculaire. Cliniquement, le patient rapporte un épisode de cholécystite aiguë survenu quelques jours plus tôt et qui n a pas totalement cédé. Après cette accalmie incomplète survient une aggravation progressive marquée par l installation d un un syndrome infectieux franc et l accentuation des douleurs de l HCD. L examen physique trouve une défense de l HCD ou un empâtement douloureux. Le diagnostic est confirmé à l échographie qui montre en plus des signes de cholécystite aiguë, un épanchement péri-vésiculaire. Le traitement chirurgical est urgent, car l abcès peut se rompre dans la cavité abdominale et entraîner une péritonite aiguë généralisée. 3/ Péritonite biliaire généralisée : C est une complication rare (1 à 2%), mais grave, habituellement secondaire à une cholécystite aiguë gangreneuse. Le tableau est celui d une péritonite aiguë dont le début et le maximum des douleurs siègent au niveau de l hypochondre droit. Le pronostic est mauvais. 9
4/ Les fistules biliodigestives : a) Le syndrome de Mirizzi qui est au départ une simple compression de la VBP, peut évoluer vers un stade terminal de fistule bilio-biliaire entre la vésicule et la voie biliaire principale. b) La fistule cholécysto-duodénale est la plus fréquente. Si le calcul est volumineux il peut obstruer le duodénum entraînant une occlusion haute appelée syndrome de Bouveret. Ailleurs et le plus souvent, le calcul va migrer jusqu à la valvule iléo-cæcale ou il peut se bloquer pouvant entraîner une occlusion intestinale aiguë appelée iléus biliaire. Le tableau clinique est celui d une occlusion haute survenant quelques jours après une crise de cholécystite aiguë ; l ASP montre des niveaux hydro aériques de type grêlique et une aérobilie (c est à dire la présence d air dans les voies biliaires en provenance du tube digestif) qui sera confirmée par l échographie. Celle ci pourra également montrer la fistule cholécysto duodénale. c) La fistule peut également être : cholécysto-colique ou cholécyto-gastrique. 5/ La cholécystite emphysémateuse : C est une forme anatomopathologique caractérisée par une infection à germes anaérobies qui produisent des gaz dans la paroi vésiculaire. L échographie objective ces bulles d air. C) La cholécystite aiguë alithiasique : Cette forme étiologique représente 1% des cholécystites aiguës. Les manifestations cliniques sont identiques à celles d une cholécystite lithiasique mais sur un terrain particulier de réanimation de septicémie ou de vascularite. L échographie montre des signes de cholécystite sans calcul. Le pronostic est habituellement plus mauvais que les formes lithiasiques en raison du terrain. D) Formes associées : 1/ Cholécystite aiguë associée à une LVBP : Elle peut se manifester par un ictère. Dans ce cas, la biologie montre une cholestase et l échographie retrouve en plus de la cholécystite aiguë, une dilatation de la VPB et un calcul dans la VBP. La LVBP peut être asymptomatique découverte fortuitement à l échographie ou bien à la cholangiographie per opératoire sous forme d une image de soustraction. 10
2/ Cholécystite aiguë associée à une pancréatite aiguë (cholécysto-pancréatite): Une cholécystite aiguë peut compliquer l évolution d une pancréatite aiguë et imposer une cholécystectomie en urgence si on n arrive pas à la refroidir par les antibiotiques. VI- DIADNOSTIC DIFFERENTIEL (Objectif 5) : A) Affections médicales : 1/ Pneumopathie de la base droite : Le diagnostic est redressé par l examen pulmonaire (toux, dyspnée, crachats ) et la radiographie du thorax. 2/ Pyélonéphrite aiguë droite : Elle donne des douleurs à la fosse lombaire, et à l échographie une dilatation des cavités excrétrices du rein droit, elle est confirmée par l examen cyto-bactériologique des urines. 3/ Infarctus du myocarde : Dans sa localisation postéro-diaphragmatique, il entraîne des manifestations abdominales trompeuses. Lorsque le terrain est prédisposé, il faut de principe évoquer ce diagnostic et le confirmer par un ECG et le dosage des enzymes cardiaques. 4/ Péri-hépatite à chlamydiae : Elle survient chez la femme en activité génitale. Le tableau clinique associe au syndrome douloureux de l HCD, des pertes vaginales fétides, et une douleur à la mobilisation de l utérus lors du toucher vaginal. A l échographie, la vésicule est normale. Le diagnostic est confirmé par la positivité de la sérologie spécifique. B) Affections chirurgicales : 1/ Kyste hydatique du foie infecté : reconnu à l échographie. 2/ Appendicite aiguë : dans sa position sous hépatique. 3/ Abcès sous phrénique droit par perforation d un ulcère duodénal. 4/ Abcès péri néoplasique de l angle colique droit. 5/ Abcès hépatique amibien ou à pyogènes. 11
IX- TRAITEMENT (Objectif 6) : A) Moyens : 1/ Réanimation et préparation à la chirurgie : - Mise en place d une voie veineuse périphérique. - Antibiothérapie par voie intraveineuse en double ou triple association (céfaloject, gentamycine et flagyl ). - Antalgiques ou antispasmodiques. 2/ Chirurgie : a) Voies d abord : cœlioscopie ou laparotomie sous costale droite. b) Gestes : cholécystectomie, cholangiographie, drainage. c) en cas de péritonite la laparotomie médiane permet la toilette péritonéale et la cholécystectomie. d) En cas d iléus biliaire il faut faire une entérotomie pour extraire le calcul bloqué dans la valvule ; puis si l état du patient le permet, une cholécystectomie avec suture de la fistule. B) Résultats La cœlioscopie est grevée d un taux de conversion plus important que la lithiase non compliquée (jusqu à 20%). Outre les avantages classiques, la cœlioscopie diminue aussi la fréquence des abcès de paroi. Mortalité globale = 0,5 %. Mortalité chez les sujets âgés ou tarés = 1 à 2 %. 12
X- CONCLUSION : La cholécystite aiguë est une complication fréquente de la lithiase vésiculaire, elle peut mettre en jeu le pronostic vital si elle n est pas diagnostiquée et traitée à temps surtout chez les sujets tarés. Son meilleur traitement est préventif c est la cholécystectomie chez tout patient porteur d une lithiase vésiculaire. 13
REFERENCES 1-Essential Surgery PROBLEMS, DIAGNOSIS AND MANAGEMENT ISBN 978-0-7020-4674-2 2-Examination SURGERY ISBN: 9780729581486