Résultats fonctionnels après chirurgie filtrante dans le glaucome à angle ouvert à un stade avancé Dr S.Khimoud Dr F.Mazari Dr H.Zemour Dr A.Chachoua Dr I.Derder Pr L.Chachoua
INTRODUCTION Le glaucome à angle ouvert primitif ou secondaire est une affection cécitante Nombre de nos patients arrivent à la consultation de glaucome alors que la pathologie a atteint un stade avancé dans les altérations du disque optique et le CV et que la thérapeutique maximum a été prescrite sans succès La chirurgie filtrante restait le dernier recours pour préserver le capital de fibres restantes ainsi que l AV
PATIENTS ET METHODES Notre étude porte sur 39 patients opérés de trabéculectomie pour glaucome à angle ouvert primitif ou secondaire dans le service d ophtalmologie du CHU Nefissa Hamoud entre 2004 et 2009 47 yeux de 39 patients ont été opérés de trabéculectomie
POPULATION les patients opérés ont été répartis en deux groupes glaucome à angle ouvert primitif : 32 patients G cortisonés G post trauma 2 1 4 sidérotique 32 GPAO glaucome à angle ouvert II aire : 07 patients
Examen effectué chez les patients Tous les patients ont bénéficié d un examen ophtalmologique comprenant Interrogatoire qui précise: le début du suivi la thérapeutique les ATCD chirurgicaux les ATCD généraux AV Corrigée de loin et de prés Examen L A F qui précise: l état de la cornée Apprécie le R P M L état cristallin
T O FO : excavation papillaire Gonioscopie Rétinographie lumière blanche et avec filtre bleu Pachymétrie CV OCT
Résultats 47 yeux de 39 patients ont été opérés 04 patients opérés pour glaucome cortisoné des deux yeux 02 patients pour glaucome post-traumatique 01 glaucome sidérotique 32 patients opérés pour glaucome à angle ouvert primitif 28 opérés d un œil et 04 opérés des deux yeux G post trauma 2 1 sidérotique G cortisonés 8 36 GPAO
ξ d dispersion pig 3 2 Myopie ξ d exfoliatif 6 25 GPAO. I
La totalité de nos patients était sous traitement médical maximum soit trithérapie associant un bétabloquant 1 prostaglandine 1 inhibiteur de l anhydrase carbonique parfois la prescription d un inhibiteur de l anhydrase carbonique par voie orale a été nécessaire pour faire baisser le TO
Répartition selon l âge âge 25-35 36-45 46-55 56-65 66-75 75 Nombre 4 5 6 8 14 2 % 10.25 12.82 15.38 20.51 35.89 5.12 5.12 10.25 12.82 35.89 15.38 20.51
Selon le sexe Sexe Femme Homme Total Nombre 14 25 39 % 35.89 64.11 100%
Répartition selon le TO avant la chirurgie et sous trithérapie TO 18-25 mmhg 26-33 mmhg 34-41 mmhg 42-49 mmhg 50 mmhg Nombre 05 10 20 08 04 % 10.64 21.28 42.55 17.02 08.51 Après chirurgie 36 yeux : TO : 10 16 mm Hg sans traitement 08 yeux ont nécessité une monothérapie 03 yeux ont nécessité une bithérapie 3 8.51 10.64 8 17.02 21.28 36 42.55
Acuité visuelle C Répartition selon l AV Projections lumineuses -1/10 2/10 4/10 5/10 7/10 8/10-10/10 Nombre 15 22 16 04 % 31.92 46.80 12.76 8.52 Après chirurgie : une amélioration de l acuité visuelle est notée pour 15 yeux. Une conservation de l acuité visuelle pour 26 yeux. Une baisse de l acuité visuelle pour 06 yeux. 12.76 B 12.76 8.52 10.64 21.28 A 31.91 55.31 C 46.8 31.92
Avant chirurgie: Répartition selon CV 32 yeux déficit de l ensemble du CV Seuil fovéal bas Scotome arciforme étendu Scotome caeco central Amputation d un hémichamp 10 yeux : déficit avancé de CV parfois un ou deux ilots de vision Courbe de bebie effondrée MD élevée 05 yeux CV impossible à réaliser 10.63 21.27 68.08
Après chirurgie 18 yeux ont amélioré leur CV 22 ont gardé CV stationnaire 02 ont accusé une altération du CV 4.76 42.85 52.38
Répartition selon l excavation Excavation 0.8 0.9 1 Nombre 32 10 5 % 68.08 21.28 10.64 10.64 21.28 68.08
Discussion L âge de la majorité de nos patients se situe entre 56 75 ans ceci s explique: patients ayant consulté tardivement ou réfractaires au traitement médical maximum La majorité de nos patients ont un TO compris entre 20 et 40 mmhg sous traitement maximum donc la chirurgie s imposait 78% des patients avaient une AV comprise entre 1/10 et 4/10 Tous les yeux opérés avaient un C/D 0.8
Dans cette étude la trabéculectomie a permis d obtenir des résultats pressionnels satisfaisants Des résultats fonctionnels acceptables 31% ont amélioré leur AV 55% ont préservé leur AV 42% ont amélioré leur CV 52% ont gardé leur CV
Cette amélioration de AV et CV est expliqué par une meilleure vascularisation de la tête de nerf optique lorsque la pression oculaire excessive est réduite permettant un fonctionnement correct des cellules ganglionnaires qui étaient ischémiques mais non anoxiques et une augmentation de la surface fonctionnelle du champ récepteur de chaque cellule ganglionnaire Nous avons des patients âgés dont la qualité de vie est altérée par les contraintes d une trithérapie et dont la baisse de vision est importante La chirurgie filtrante est donc l alternative de choix pour préserver le capital campimétrique et visuel restants et même les améliorer tout en soulageant le patient de la contrainte du collyre
Conclusion A la lumière de ces résultats, on préconise qu il faut prendre la décision d opérer ces patients malgré le stade avancé de leur pathologie et les risques de cette chirurgie, avec le consentement éclairé du malade afin de préserver le capital visuel le plus longtemps possible Il est certain que l idéal serait d éviter aux patients d arriver à un stade avancé de leur pathologie grâce à un dépistage précoce, un suivi rigoureux et une indication opératoire au moment adéquat.
Patiente G A agée de 56 ans hypertendue traitée suivie depuis 2007 pour GPAO sous trithérapie, non observante au traitement L examen retrouve AV AC 2/10 OD 1/10 OG L examen du segment antérieur est sans particularité au niveau des deux yeux TO OD 32 mmhg OG 34 mmhg FO OD C/D 0.8 OG C/D 0.9
CV OD déficit avancé de l ensemble du CV avec conservation du point de fixation, courbe de Bebie effondrée MD élevée 17.1 CV OG déficit avancé avec scotome arciforme profond menaçant le point de fixation, courbe de Bebie effondrée MD 19.3
Après chirurgie : AV AC OD 4/10 OG 2/10 TO sans traitement OD 12 mmhg OG 14 mmhg CV OD nette récupération du CV déficit central s est nettement amandé MD 13.7 le seuil fovéolaire s est amélioré CV OG le scotome arciforme s est nettement rétracté ne menace plus le point de fixation MD 17
CAS CLINIQUE N 2 H B agé de 67 ans monophtalme OD HTA, coronarien GPAO sous trithérapie OD: AV/AC 2/10 LAF: RPM lent TO 32 mmhg FO : C/D 0.9 CV trés altéré persistance d un îlot central avec un petit îlot temporal Courbe de Bébie effondrée MD 20.5 OG PL negatives glaucome absolu Après chirurgie AV/AC 5/10 TO 10 mmhg sans traitement CV plus au moins conservé