Les auto anticorps en pratique de ville Dr Claire Lecomte Dr Emmanuel Forestier Médecine Interne CH Chambéry 23 mars 2010
AAC : quand les demander? Signes cutanéo-muqueux Éruption malaire, photosensibilité, Raynaud, ulcérations buccales Polyarthralgies ou polyarthrite Syndrome sec inexpliqué Asthénie inexpliquée (femme jeune)? Autres circonstances Cytopénies, péricardite, néphropathie glomérulaire, syndrome thrombotique
AAC : lesquels demander? Dépistage connectivite AC anti nucléaires (ACAN) (± anti SSA) Dépistage vascularite AC anti cytoplasme des polynucléaires (ANCA) Dépistage polyarthrite rhumatoïde LWR, AC anti peptides citrullinés Dépistage pathologie dysimmune spécifique d organe Fonction organe cible, voir avec spécialiste
ACAN : quelle spécificité? ACAN présents dans de nombreuses circonstances infections virales, cancers, hépatopathies chroniques, prise médicamenteuse, insuffisance rénale terminale, grossesse, sujets sains, sujets apparentés à sujets porteurs pathologie dysimmune Aide au diagnostic
ACAN : quelle sensibilité? Fréquence positivité ACAN LED > 95 % Lupus induit < 50 % Sclérodermie systémique 90 % Syndrome de Gougerot-Sjögren 50 à 80 % SHARP (connectivite mixte) 95 % Polymyosite 20 à 40 % Cirrhose biliaire primitive 95 % Maladie de Still 15 à 30 %
AAC : marqueurs auto-immunité, rarement acteurs de la pathologie Spécifiques d organe thyroïde, estomac, myéline, peau Non spécifiques d organe AC antinucléaires (ACAN) = «dépistage» AC anti-dna AC anti-ena AC anticytoplasme des polynucléaires (ANCA) Latex-Waaler-Rose; AC antipeptides citrullinés
Quels AAC dans quelle pathologie? Pathologie AAC LED Anti DNA, Anti Sm, Anti SSA, anti SSB... PR SGS Sclérodermie systémique CREST Dermato polymyosite SHARP SAPL Vascularite LWR, AC anti peptides citrullinés SSA, SSB Anti Scl 70 Anti-centromères AC anti synthétases Anti RNP Anti prothrombinase, anti cardiolipides, anti béta2gp1 ANCA
Bilan biologique associé NFS-Pq, VS, CRP Créatinine TGO, TGP, GGT, PAL EP protéines sanguines BU (± protéinurie des 24 heures)
Autres examens biologiques Complément CH5O, C3 et C4 (C1q, C1 INH) Consommé dans maladies dysimmunitaires Cryoglobulinémie 3 types, multiples causes, associée à LEAD et SGS Antiphospholipides Anticoagulant circulant de type lupique, anticardiolipides anti β2 glycoprotéine 1 Groupage HLA
AAC : faut-il les surveiller? NON, sauf anti DNA et ANCA valeur pronostique et évolutive sinon pas de corrélation entre taux et activité maladie Surveillance Marqueurs inflammation Complément (évolutivité) Organes cibles (rein, cœur, poumon )
Mr Henoch Schonlein, 34 ans Pas d ATCD Arthralgies et douleurs abdominales depuis 2 jours
Purpura CAT Clinique +++ Aspect du purpura Autres signes hémorragiques Signes associés Fièvre AEG Arthromyalgies
Purpura CAT
Purpura CAT Purpura vasculaire inflammatoire Purpura thrombopénique
Purpura CAT Biologie 1ere intention NFS, plaquettes VS, CRP Créatinine Bilan hépatique Bandelette urinaire +++ Avis médecine interne si NFS normale, hémato si thrombopénie sévère (< 50G/l)
Purpura vasculaire CAT Etiologies Allergique Médicament +++ Infectieux Virus (VIH, VHC, PVB19) Inflammatoire Vascularite (PAN, ANCA, purpura rhumatoide, cryoglobulinémie ) Paranéoplasique
Mr Jean P., 75 ans ATCD IdM, HTA Asthénie fébrile depuis 1 mois
Maladie de Horton La plus fréquente des vascularites systémiques Sujets de plus de 50 ans Début progressif (diagnostic = 2 à 3 mois) Forme typique Signes généraux Signes rhumatismaux Signes vasculaires Céphalées, hyperesthésies du cuir chevelu, claudication intermittente de la mâchoire, (douleurs linguales, otalgies, agueusie, troubles déglutition)
Maladie de Horton Formes atypiques Formes fébriles pures Formes ophtalmologiques ( cécité) Formes vasculaires extra céphaliques 10 % des cas, trompeuses si isolées Formes neuropsychiques, pseudo-néoplasiques Diagnostic Biologie syndrome inflammatoire (VS, CRP) Biopsie de l artère temporale
Mme Renée D., 54 ans Pas d ATCD, pas de traitement Acrosyndrome évoluant depuis 6 mois
Phénomène de Raynaud 5 à 6 % de la population Ischémie paroxystique des extrémités 3 phases syncopale, cyanique et érythermalgique Primaire (85% femmes, 50% hommes) ou secondaire Complications Ulcérations et nécroses digitales
Phénomène de Raynaud Age, sexe, ATCD familiaux, complications, caractère unilatéral, médicaments, profession Bilan 1 ère intention NFS-Pq, VS, CRP, EP protéine, ACAN, Capillaroscopie Traitement Éviction facteur déclenchant (froid +++) Inhibiteurs calciques (CHRONOADALATE)
Raynaud : étiologies Connectivites Sclérodermie, Sharp PR, syndrome de Gougerot- Sjögren, LEAD, DM-PM Vascularites Cryoglobulinémie, Horton, PAN, Wegener Médicaments HTAP BB, tryptan, ergot de seigle, ciclosporine, oestroprogestatifs, amphétamines Artériopathies oblitérantes Syndrome du défilé costoclaviculaire, Buerger, embolies distales, athérome Artériopathies professionnelles maladie des vibrations, syndrome du marteau hypothénar Hémopathies et troubles hémostase polyglobulie, Waldenstrom, thrombocytémie, SAPL, thrombophilie Causes endocriniennes Myxoedème, thyroïdite, anorexie mentale, acromégalie
Melle Sophie D., 17 ans Pas d ATCD particulier Eruption faciale depuis 72 heures
Lupus érythémateux aigu disséminé 15 à 50 cas pour 100 000 habitants 8 femmes pour 1 homme 1 ère poussée entre 20 et 30 ans Caractère familial possible (5 à 10 %) Gravité variable Mortalité Activité de la maladie, infections, accidents cardiovasculaires
Lupus érythémateux aigu disséminé Clinique Peau + articulations (+ cœur + poumon + SNC + ) Rein (fait le pronostic +++) Biologie ACAN et anti DNA positifs (anti-sm, anti-ssa et SSB) Complément (intérêt diagnostique et pronostique) Créatinine et protéinurie +++
Lupus érythémateux aigu disséminé Traitement De rien à IS majeure Anti-inflammatoires et Plaquénil pour atteinte peau et articulations +++ Traitement lourd si atteinte rénale Complications Infections (ttt) et athéromatose +++ Grossesse À surveiller +++ interactions grossesse LEAD Poursuite PLAQUENIL possible
Mme Solange R., 52 ans ATCD HTA traitée Parotidite récurrente depuis quelques mois
Syndrome de Gougerot-Sjögren (1) Fréquent, 9 F / 1 H, âge moyen = 45 ans Clinique manifestations glandulaires xérostomie, xérophtalmie (atteinte VA, muqueuses digestives) manifestations extra-glandulaires polyarthrite +++ (PID, rein, muscle, SNP et SNC, Raynaud, vascularite cutanée)
Syndrome de Gougerot-Sjögren (2) Diagnostic hypergammaglobulinémie +++ (VS ) ACAN et LWR, anti-ssa et anti-ssb Complications lymphome (RR = 44) Traitement symptomatique pour le syndrome sec APS pour atteinte articulaire (± cortisone) IgIV ou IS dans formes graves
Femme 50 ans, Syndrome de Raynaud depuis 5 ans, Ulcérations digitales, douleurs des mains
Sclérodermie rare, 3 femmes/ 1 homme, 40 ans fibrose cutanée et viscérale + atteinte vasculaire (microangiopathie) formes circonscrites et systémiques rôle environnement (silice)
Sclérodermie systémique Formes systémiques types 1 à 3 (distales à diffuses) CREST syndrome Clinique syndrome de Raynaud, sclérodactylie, acrosclérose, atteinte visage atteintes viscérales œsophage (TD), poumon (PID, HTAP), rein
Sclérodermie systémique Diagnostic capillaroscopie péri-unguéale ACAN, anti-centromères (CREST) et anti-scl70 (formes diffuses) Traitement symptomatique +++ cortisone (formes oedémateuses) IS fonction atteintes viscérales
En résumé, Présence AAC pathologie dysimmune Maladie dysimmune peut être présente sans AAC (début ++) Bilan 1 ère intention doit associer Recherche syndrome inflammatoire, Recherche atteinte rénale (gravité +++) ACAN (suffisant dans la majorité des cas)
AAC : quel coût? ACAN Anti ADN natif Anti ENA ANCA EP protéine Cryoglobulinémie B 40 (B = 0.27 euro) (10.8 euros) B 70 B 40 B 40 B 55 B 20 (B 20 + B 180 + B 4)
Traitement des maladies systémiques et inflammatoires AINS Corticoïdes APS (Plaquenil ) Immunosuppresseurs Les vieux MTX, cyclophosphamide, azathioprine Les plus récents Mycophénolate mofétil Biothérapies Anti TNF, anti interleukine, anti CD20
Corticothérapie au long cours Quelles indications? Quelle dose? Quelles mesures associées? diététiques, médicamenteuses Quelle surveillance? clinique, biologique, para clinique Quand et comment diminuer les doses? effet rebond, sevrage cortisonique Comment et quand arrêter?
Anti paludéens de synthèse Indication constante dans LEAD Cutané, articulaire, formes sévères Augmente survie patiente lupique fréquence poussées, diabète, ostéoporose, thrombose Surveillance OPH annuelle Dosage sanguin?
Dermatomyosite et polymyosite (1) Rare (5 à 10 pour 100 000), femme > homme Clinique Signes musculaires faiblesse, douleur, CPK atteinte pharyngée et/ou oesophagienne Signes cutanés oedème liliacé des paupières, papules de Gottron, signe de la manucure Atteinte pulmonaire Pneumopathie interstitielle (syndrome anti-synthétases), ou atteinte muscles respiratoires
Dermatomyosite et polymyosite (2) Diagnostic Élévation CPK, ACAN et anti JO1 EMG, IRM, biopsie musculaire Association morbide DM paranéoplasique +++ Traitement Cortisone (bolus puis 1 à 2 mg/kg/jr) MTX ou autre IS si corticor ou corticod Immunoglobulines IV (APS dans atteinte cutanée)