Etude des déterminants du non respect du calendrier vaccinal du programme élargi de vaccination(pev)dans le District Sanitaire de. BOUSSE en 2004.

DEDICACES Année Académique 2003-2004 DIPLOME INTERUNIVERSITAIRE (DIU) 3 ème Cycle «Organisation et Management des Systèmes Publics de Prévention Vaccinale dans les Pays en Développement» Ce mémoire de recherche est dédié à tout le personnel du district sanitaire de BOUSSE et à tous les enfants de la province du KOURWEOGO A ma fille Nadya, A mon fils Filiga Adhim, A mon épouse Maimouna MEMOIRE DE FIN D ETUDE Etude des déterminants du non respect du calendrier vaccinal du programme élargi de vaccination(pev)dans le District Sanitaire de Présenté et soutenu par M. Seydou Mohamed OUEDRAOGO Médecin chef du district sanitaire de BOUSSE / BURKINA FASO REMERCIEMENTS Au Docteur Laurent OUEDRAOGO Au Docteur Robert YAMEOGO Au Docteur Tadjoa YONLI Au Docteur Emmanuel SEINI Au Docteur Landry W. BOUSSARI Qui ont contribué étroitement et de manière désintéressée à la réalisation de ce travail. A Monsieur Moussa ZONGO A monsieur Antony SOME Pour votre disponibilité, votre dévouement ainsi que votre constance dans l effort pour l amélioration de nos résultats. Enfin à tous ceux dont la contribution a été nécessaire à la réalisation de ce travail. IRSP/OMS Ouidah, le 23 novembre 2004 MEMBRES DU JURY Président: T. N DRI YOMAN (Université Cocody- Abidjan/Cote d ivoire) Membres: Laurent OUEDRAOGO (Université ouagadougou/burkina Faso) Symplice N DAGNAN (Université Cocody- Abidjan/Cote d ivoire) 2/56

I II III IV V VI A DEDICACES REMERCIEMENTS LISTE DES ABREVIATIONS RESUME INTRODUCTION ENONCE DU PROBLEME HYPOTHESE DE RECHERCHE OBJECTIFS DE RECHERCHE REVUE DE LA LITERATURE CADRE CONCEPTUEL CADRE DE L ETUDE Le district sanitaire de BOUSSE Table des matières 1 Données géographiques 2 Données démographiques 3 Données socio économiques 4 Données socio culturelles 5 Données administratives B Le programme élargi de vaccination(pev) 1 But du PEV 2 Caractéristiques du PEV a Population cible du PEV b Les stratégies de vaccination 3 Les maladies cibles du PEV 4 Calendriers vaccinaux et modes d administration des vaccins VII METHODOLOGIE A Méthodes 1 Type d étude 2 Période d étude 3 Populations étudiées 4 Echantillonnage/Echantillons a b c B Technique d échantillonnage Techniques et outils de collecte des données Critères d inclusion et d exclusion Les variables 1 Variables dépendantes 2 Variables indépendantes a b c C Les facteurs communautaires Les facteurs liés aux services de vaccination Techniques de mesure des variables Déroulement de l enquête 1 Préparation de l enquête 2 Réalisation de l enquête D E VIII A Gestion et analyse des données Définition opérationnelle des termes RESULTATS DE L ETUDE Caractéristiques de l échantillon 1 Population des mères 2 Population des agents vaccinateurs B Statut vaccinal des enfants et des mères 1 Couvertures vaccinales par antigène des enfants 2 Couvertures vaccinales antitétaniques des mères C Qualité de l offre des services de vaccination 1 Qualité des prestations de vaccination 2 Organisation des services de vaccination 3 Maîtrise du calendrier vaccinal du PEV par les agents vaccinateurs 4 Motivation des agents vaccinateurs D Influence des facteurs communautaires associés au non respect du calendrier vaccinal 1 Perception des mères sur la qualité des prestations des agents vaccinateurs 2 Perception des mères sur l organisation des services de vaccination 3 Connaissance des mères sur le calendrier vaccinal 4 Perception des mères sur l accessibilité des services de vaccination IX A B DISCUSSION ET COMMENTAIRE DES RESULTATS Les limites de l étude Caractéristiques socio culturelles de l échantillon 1 Population des mères 2 Population des agents vaccinateurs C D E X XI XII La qualité de la couverture vaccinale La qualité de l offre des services de vaccination Appréciation de l offre et proposition d amélioration de la couverture vaccinale CONCLUSION RECOMMANDATIONS REFERENCES BIBLIOGRAPHIQUES 3/56 4/56

Liste des abréviations AIS : Agent Itinérant de Santé ASC : Agent de Santé Communautaire BCG : Bacille de Calmette et Guérin CCTP : Cadre de Concertation Technique Provinciale CHR : Centre Hospitalier Régional COGES : Comité de Gestion CSPS : Centre de Santé et de Promotion Social CdF : Chaîne de Froid CMA : Centre Médical avec Antenne Chirurgicale CPAT : Cadre Provincial d'aménagement des Terroirs. COPROSUR : Comité provincial de secours d urgence CPN : Consultation Prénatale CV : Couverture Vaccinale DPV : Direction de la prévention par la vaccination DQA : Data Quality Audit DRS PC : Direction Régionale de la Santé du Plateau Central DTCP : Diphtérie, Tétanos, Coqueluche, Poliomyélite. ECV : Enfants Complètement vaccinés FAF : Femme au Foyer GS/FS : Garçons et Filles Salle IB : Infirmier Breveté IDE : Infirmier Diplômé d Etat. IEC : Information, Education, Communication INSD : Institut National des Statistiques et de la Démographie JNV : Journées Nationales de vaccination MAPI : Manifestation Adverses Post Immunisation MPE : Malnutrition Proteino Energétique OMD : Objectif du Millénaire pour le Développement OMS : Organisation mondiale de la Santé PEV : Programme Elargi de Vaccination PEV/SSP : Programme Elargi de Vaccination Intégré aux Soins de Santé Primaires PIB : Produit Intérieur Brut PNB : Produit National Brut PSN : Politique Sanitaire Nationale RPV : Recherche de Perdu de Vue SSP : Soins de Santé Primaires SA : Stratégie Avancée VAA : Vaccin AntiAmaril VAR : Vaccin Anti-Rougeoleux VAT : Vaccin Anti-Tétanique RESUME DE L ETUDE Le monitorage semestriel des activités du PEV du district sanitaire de BOUSSE montre depuis 2002 des insuffisances concernant les taux de couverture adéquate dont l explication reste essentiellement le non respect des rendez de vaccination. C est donc dans le but de trouver des solutions durables à ce problème afin d améliorer les couvertures vaccinales que cette étude sur les déterminants du non respect du calendrier vaccinal du PEV dans le district sanitaire de BOUSSE a été réalisée entre Janvier et Septembre 2004. Il s agit d une étude transversale à visée analytique et descriptive ciblée sur les enfants de 0 à 11 mois et leurs mères. Elle a permis de confirmer que le non respect du calendrier vaccinal du PEV dans le district sanitaire de BOUSSE est préoccupant et d élucider non seulement la responsabilité des services de vaccination mais également celle des facteurs communautaires associés. En effet ce phénomène est observé dans l ensemble des formations sanitaires du district et a concerné tous les antigènes. Il a été à l origine de nombreuses doses vaccinales invalides touchant la totalité des antigènes et d une forte déperdition entre le DTCP1 et le VAR. Ces resultats mettent à nu une mauvaise organisation du service de vaccination responsable de la qualité médiocre des prestations de vaccination, d une communication inefficace des rendez-vous de vaccination et du manque de motivation des agents vaccinateurs. Tout cela sous tendu par l insuffisance de la formation continue sur le PEV. Les raisons principales de retard ou de non vaccination liées à l offre des services seraient la rupture de stock des vaccins ; la non disponibilité de l agent de santé chargé de la vaccination ; et l éloignement du lieu de vaccination. Les facteurs communautaires qui influencent négativement le respect du calendrier vaccinal sont notamment la non maîtrise par les mères du calendrier vaccinal, la crainte des effets secondaires des vaccins, le temps d attente trop long, les distances et la douleur des injections vaccinales.notre étude a aboutit à des recommandations adressées à tous les niveaux du système de gestion du PEV au BURKINA FASO. 5/56 6/56

INTRODUCTION L état de santé de la population burkinabé est caractérisé par une morbidité et une mortalité générales élevées. Cette morbidité générale estimée à 15,8 % en 1995 est principalement due aux endémoépidémies locales et aux affections chroniques non transmissibles. La mortalité générale (14,8 pour mille ) s explique essentiellement par des taux élevés de mortalité infantile (105 pour mille en 2002) due à des maladies évitables par la vaccination telles que la rougeole, la diphtérie, le tétanos néonatal, la coqueluche et la poliomyélite et dans une moindre mesure à la mortalité infanto - juvénile (219,1 pour mille en 2002) et maternelle (484 pour 100.000 naissances vivantes en 2004). [14 ;22] Les principaux motifs de consultation dans les services de santé de base en 2001 sont : le paludisme(20,09%), les infections respiratoires aiguës (22,65%), les maladies diarrhéiques (11,07%) L infection à VIH est également importante et concerne aussi la tranche d âge des moins de cinq ans avec un taux de séroprévalence se situant autour de 4,2% en 2003 dans la population générale.[14] Face à cette situation, les autorités sanitaires du Burkina Faso conscientes de l enjeu sur le développement que cela représente ont déployé des efforts notamment à travers la mise en œuvre du Programme Elargi de Vaccination (PEV).Ces efforts bénéficient de l appui technique et financier des partenaires au développement. Ils se sont traduits certes, ces dernières années par des résultats assez encourageants, mais aujourd hui encore force est de constater que malgré ces acquis de nombreux défis restent à relever surtout pour le PEV : persistance d épidémies meurtrières, éradication de la poliomyélite, élimination du tétanos néonatal, contrôle de la rougeole, de la fièvre jaune et de l hépatite B, sécurisation des injections vaccinales, introduction des nouveaux vaccins, indépendance vaccinale et la non atteinte des objectifs du DQA en 2002 (Audit sur la qualité des données du PEV ). Le score du Burkina Faso a été de 56% contre un résultat attendu d au moins 80% de concordance des données transmises aux différents niveaux. Il faut aussi ajouter que l extension de la couverture sanitaire nationale s est paradoxalement accompagnée d une baisse constante de la demande en soins. Le taux d utilisation des formations sanitaires est de 27,11% en 2002 pour un rayon d action moyen en CSPS de 9,18 Km. [14] Les districts sanitaires au nombre de 55 ont pour missions essentielles la mise en œuvre opérationnelle des politiques sanitaires. [21] La région sanitaire du plateau central compte trois districts dont celui de BOUSSE (province du KOURWEOGO). Le district sanitaire de BOUSSE pour ces dernières années a enregistré des performances du PEV assez encourageantes. En effet la plus part des taux de couverture vaccinale en fin 2003 avoisinaient les objectifs nationaux. Mais ces taux dans l ensemble restent en deçà des normes requises(selon l OMS) pour le contrôle des maladies cibles. [ 22 ] Pour cela il faut même noter des poussées épidémiques de rougeole (242 cas et 7 décès), de méningite (132 cas et 30 ) dans le district sanitaire de BOUSSE ; un cas de polio sauvage à Zorgho (dans la même région sanitaire) et à Yako (district voisin ) en 2003. Toutes ces insuffisances, témoin d un suivi irrégulier du calendrier vaccinal du PEV posent à l Equipe Cadre du District de BOUSSE un épineux problème d efficience voire de qualité de l offre des prestations de vaccination quand en plus on sait que le taux d enfants complètement vaccinés avec des doses valides dans la région sanitaire du plateau central est estimé à seulement 13,9% en 2003. [ 18 ] En effet un service aussi précieux que celui de la vaccination dont la disponibilité (90,65%) et l accessibilité (92%), jugées satisfaisantes, se trouve ainsi confronté à un problème d acceptabilité au près de la communauté. Malgré la connaissance des facteurs pouvant influencer le statut vaccinal de l enfant, leur influence sur les stratégies de vaccination n est pas uniforme d un contexte à l autre. C est pourquoi les analyser dans le cas du district sanitaire de BOUSSE peut avoir un intérêt dans la recherche de solutions aux difficultés qui sont rencontrées sur le terrain. I ENONCE DU PROBLEME Pour l ensemble du district sanitaire de BOUSSE, les statistiques de l année 2003 montrent des couvertures vaccinales pour les différents antigènes satisfaisantes : BCG (97%), DTCP3 (80%), VAT2 (72%), VAR (63% ) et VAA (64% ). Cependant, il faut noter des disparités entre les différentes formations sanitaires et aussi des taux de déperdition au-dessus des seuils admis par l OMS : BCG - VAR= 26% ; DTCP1-DTCP3=11% ; DTCP1-VAR=21%. Les résultats du monitorage du PEV au deuxième semestre 2003 du district montrent des taux acceptables de disponibilité (90,6%), d accessibilité (92%) et d utilisation (70%) des services de vaccination. Par contre les taux de couverture adéquate (51,2%) témoin du taux d achèvement de la vaccination restent faibles. La raison évoquée est essentiellement le non respect des rendez vous de vaccination par les mères d enfants. L enquête de couverture vaccinale réalisée en 2003 sur l ensemble du pays montre pour la direction régionale du plateau central dont fait parti le district sanitaire de BOUSSE un taux d enfants complètement vaccinés avec des doses valides très faible (13,9%). La cause principale évoquée en est le non respect du calendrier vaccinal. [18] Cette situation outre la problématique de la sous utilisation des services de vaccination et de la qualité vaccinale qu elle pose nous interpelle sur l efficience même de l acte vaccinal dans le district sanitaire sans qu aucune donnée sur leurs déterminants réels soit disponible afin de dégager des solutions durables pour une amélioration de la survie des enfants. La présente étude est initiée afin de contribuer à élucider l influence des différents facteurs liés aussi bien aux services de santé qu à la communauté cible, sur la continuité et l achèvement de la vaccination en relation avec le respect du calendrier vaccinal du PEV dans le district sanitaire de II HYPOTHESE DE RECHERCHE Le non respect du calendrier vaccinal dans le district sanitaire de BOUSSE est lié d une part à la faible performance des services de vaccination et d autre part à la faible adhésion de la cible communautaire. 7/56 8/56

III - OBJECTIFS DE RECHERCHE A ) Objectif général Etudier les déterminants du non respect du calendrier vaccinal du PEV dans le district sanitaire de BOUSSE en vue de l amélioration du statut vaccinal de l enfant de 0 à 11 mois. B ) Objectifs spécifiques 1) Déterminer le statut vaccinal des enfants de 0 à 11 mois et leurs mères ayant utilisé les services de vaccination entre août 2003 et juin 2004 dans le district sanitaire de BOUSSE. 2) Analyser les facteurs communautaires associés au non respect du calendrier vaccinal (mères d enfants de 0 à 11 mois) 3) Analyser les facteurs qualitatifs et organisationnels des services de vaccination liés au non respect du calendrier vaccinal 4) Formuler des recommandations pour une amélioration du respect du calendrier vaccinal du PEV dans le district sanitaire de BOUSSE. IV - REVUE DE LA LITERATURE La problématique de la sous-utilisation des services de vaccination est abordée de manière récurrente dans la littérature scientifique. Mais la question spécifique du respect du calendrier vaccinal reste très peu explorée ;la littérature en la matière est pauvre. Cependant la quasi totalité des auteurs estime que tout système de prévention vaccinale pour être fiable doit être basé sur un calendrier vaccinal à l avance connu et respecté par ses utilisateurs. Ainsi avant d établir un calendrier de vaccination, il est pris en considération les aspects fondamentaux de la vaccination ; c est à dire l aspect individuel et social, les impératifs nés de l épidémiologie des maladies, les conditions saisonnières ainsi que l introduction éventuelle de nouveaux vaccins. [15] Les calendriers vaccinaux sont un compromis entre les impératifs immunologiques, les profils épidémiologiques et les réalités opérationnelles. Les enfants doivent être vaccinés dès que leur système immunitaire peut répondre à la sollicitation vaccinale. Le non respect du calendrier vaccinal est mainte fois revenu comme cause des faibles couvertures vaccinales par l augmentation des déperditions qu il engendre. Il affecte également la qualité de ces couvertures vaccinales par les doses non valides qu il crée. [6;12 ;18] Plusieurs motifs sont susceptibles de modifier l attitude des ménages vis à vis de la vaccination de leurs enfants. Si certains motifs sont communs d autres varient selon les pays, et selon les régions dans un même pays. [4] Le statut vaccinal des enfants de 0 à 11 mois est la résultante de plusieurs facteurs : Facteurs liés aux services de vaccination et facteurs liés à la communauté utilisatrice des services en général et les ménages en particulier. Durant plusieurs décennies des auteurs à travers plusieurs approches ont tenté d apporter des solutions aux problèmes liés à la faible couverture en matière d immunisation dans tous les pays. Toutes ces études ont permis de montrer que plusieurs facteurs le plus souvent intriqués sont susceptibles d influer sur l attitude des parents vis à vis de la vaccination de leurs enfants. En 1998, au Texas (USA) R. Prislin & al. lors d une enquête auprès de 4 832 parents d enfants de 0 à 23 mois, ont identifié les croyances et les facteurs socio démographiques qui influencent l état vaccinal de l enfant. [24] Au nombre de ces facteurs on peut citer : - l appartenance raciale des enfants enquêtés : En effet, les résultats ont montré des taux de couverture plus bas chez les enfants de race noire que chez les blancs ou les hispaniques. - Le niveau d instruction des parents : Les enfants des parents à niveau d instruction élevé sont mieux vaccinés que les enfants de ceux à niveau bas ou analphabètes. Cependant, 20% des parents intellectuels sont plus enclins au refus de faire vacciner leurs enfants en raison de contre indications ou d effets secondaires supposés de la vaccination. Outre ces facteurs, la croyance à l immunité naturelle des enfants, le doute sur la sécurité des vaccinations, la méfiance à l égard des agents de santé sont autant de facteurs observés surtout chez les parents analphabètes. Ainsi, les auteurs dans leur conclusion font ressortir que des actions de mobilisation sociale en faveur des activités de la vaccination n ont de sens que si elles prennent en compte les spécificités des différents groupes cibles. En 1990 F. T. CUTTS et al à Maputo au Mozambique, ont identifié trois (3) principaux types de difficultés qui influencent la couverture complète des enfants [ 2 ]. Ce sont : - les difficultés liées aux services de santé, telles que les occasions manquées de vaccination, l absence de vaccination à chaque contact avec un enfant non à jour, la mauvaise organisation de la stratégie avancée et le temps d attente prolongé dans les centres de vaccination. - les difficultés socio-économiques, les personnes déplacées, la barrière de langue, les familles à charge élevée (plus de 5 enfants en charge), l analphabétisme des parents, etc. - les difficultés liées aux attitudes des mères, la survenue des effets secondaires tels que les abcès post vaccinaux sont des sources de démotivation des mères pour la poursuite de la vaccination. En 1993, au Zimbabwe, O. Razum dans une étude dans trois (3) districts sanitaires, note que malgré une motivation élevée des mères pour la vaccination, nombreuses sont celles qui ne font pas vacciner leurs enfants. [ 25 ] Les raisons évoquées par ces dernières étaient que : - certains groupes religieux d appartenance des parents déconseillaient la vaccination ; - les effets post vaccinaux tels que la fièvre à la suite de la vaccination ; - la méconnaissance ou la négligence des mères du calendrier vaccinal ; - l inaccessibilité géographique des centres de santé ; - les mauvaises attitudes des agents de santé à l égard des parents, - etc. 9/56 10/56

Tous ces facteurs portent préjudice à la bonne couverture en matière de vaccination. Cependant, le bon accueil et les conseils donnés aux mères par les agents de santé sont fortement appréciés lors des consultations. - Les mêmes auteurs à travers une étude à Conakry en1990 [17] ont identifié les raisons principales de la désaffection des centres de vaccination. Ce travail fut la base du plan de dynamisation du PEV en Guinée. Ces auteurs ont abouti à la conclusion que les déterminants de la couverture vaccinale en Guinée sont : - l instruction de la mère - l occupation ou non de la mère à un emploi rémunéré - l expérience passée dans les services de vaccination(temps d attente court, n avoir jamais été ajournée lors d une séance de vaccination, absence d abcès post vaccinal.) DJENONTIN et M. B. Saka, 1994. [4] ont mené une étude socio-anthropologique sur les systèmes traditionnels de prévention des maladies cibles du PEV chez les populations du Nord Bénin (Bariba) et les populations du Sud du Bénin (Fon). Cette étude révèle que la mère n a pas le pouvoir de décision dans le choix du type de soins à donner à son enfant. La décision est prise soit par le mari ou le chef de famille, soit la belle-mère ou la grand-mère maternelle. On ne saurait donc, concluent les auteurs, aborder le problème de la vaccination en omettant le poids des traditions. V - CADRE CONCEPTUEL Le schéma ci-dessous illustre les relations entre le non respect du calendrier vaccinal et les facteurs le déterminant. Elle montre que plusieurs facteurs liés aux services de santé et à l environnement communautaire peuvent influencer le statut vaccinal de l enfant. Ce sont : - L organisation des services de vaccination - La qualité des services de vaccination - L accessibilité aux services de vaccination - La performance du personnel - La satisfaction des bénéficiaires - L implication ou adhésion des Communautés bénéficiaires aux activités de vaccination - Les perceptions des mères sur la qualité de la vaccination, sur le comportement des agents de santé En 1999, le GRAFED / ARCH dans une étude menée dans la zone de Cotonou au BENIN a révélé que malgré une bonne acceptation de la vaccination par les mères, moins d enfants étaient à jour de leur calendrier vaccinal (soit 54,2 % d enfants complètement vaccinés) [8] On peut citer parmi ces facteurs incriminés : - les préjugés sur le rôle néfaste de la vaccination ; - les idées préconçues et négatives sur la qualité des vaccins donnés gratuitement lors des campagnes de vaccination antipolio communément appelés Journées Nationales de Vaccination (JNV) ; - la peur de la contamination par le VIH ; - les attentes prolongées dans les centres de vaccination. En 1999, H. C. T. Ouédraogo, dans son mémoire de Maîtrise en Santé Publique portant sur «les facteurs déterminants de la couverture vaccinale des enfants de 0 à 23 mois dans la ville de Cotonou, au Bénin» [10] a conclu que les mères avaient en général une bonne impression des services de vaccination (91,9%). Toute fois, il note que l accueil dans ces centres et le temps d attente étaient critiqués par 32,7% des mères. De même, la quasi totalité des mères estimait que la vaccination est utile pour leur enfant. Leur niveau de connaissance sur les maladies cibles du PEV et le calendrier vaccinal est bas, traduisant un déficit en IEC en matière de vaccination. Par ailleurs, le non achèvement du calendrier vaccinal était en rapport avec l accueil, le temps d attente l inaccessibilité géographique des centres et les heures d ouverture inadaptées. En plus de cela, beaucoup de mères ne vaccinaient pas leurs enfants par manque de temps. Les pressions familiales négatives sur certaines mères étaient à l origine de la sous utilisation de la vaccination. Certains auteurs dans leurs études ont montré l ampleur de la mauvaise utilisation des services de vaccination et leurs conséquences épidémiologique et économique [8]. Ainsi Valdez, [16] en 1991 dans une enquête épidémiologique dans la Sous-Préfecture de Tchaourou au BENIN avait trouvé une déperdition de 20% entre DTC1 et DTC3. Ceci porte sans aucun doute un coup aussi bien à l efficacité qu à l efficience du PEV dans cet Arrondissement. 11/56 12/56

Non respect du calendrier vaccinal du PEV Facteurs associés aux services de vaccination Qualité de l offre de vaccination insuffisante Mauvaise organisation du service de vaccination Sécurité vaccinale insuffisante Insuffisance de compétence du personnel Insuffisance formation/recyclage/ supervision Faible motivation du personnel Statut de dépendance de la mère, bas niveau d instruction Perception négative des services de vaccination Mauvais comportement des agents de santé Facteurs liés à la communauté (faible adhésion communautaire) Faible adhésion aux services de vaccination Tabous Croyances Bas niveau de connaissance sur le PEV Insuffisance de CCC VI CADRE DE L ETUDE A LE DISTRICT SANITAIRE DE BOUSSE Notre étude se déroule dans le district sanitaire de BOUSSE dont les caractéristiques sont les suivantes : 1- Données géographiques Le district sanitaire de BOUSSE correspond aux limites territoriales de la province du Kourwéogo. Il s'étend sur une superficie de 1592 km.² Il est limité au nord par le district sanitaire de Yako (Passoré), au sud par le district de Paul VI (Kadiogo), à l'ouest par celui de Nanoro (Bulkiemdé) et à l'est par le district de Ziniaré (Oubritenga). Son chef lieu BOUSSE est situé à 52 km au nord-est de Ouagadougou sur la route nationale n 2 (Ouagadougou-Ouahigouya) et à 90 km de Ziniaré (siège de la DRS-PC). L aspect géographique du district est caractérisé par : - un sol latéritique sablo-argileux et argilo-sablonneux, généralement médiocre sur le plan agricole et impraticable en saison pluvieuse ; - un climat de type soudano-sahélien marqué par une longue saison sèche allant d octobre à mai et une saison pluvieuse de juin à septembre. La pluviométrie est très irrégulière et insuffisante 600 800 mm d eau /an ; - une végétation clairsemée de type savane arbustive très fortement dégradée avec des fourrées sous strates herbacées sur les collines. - un relief en plateau avec quelques élévations à Niou et à BOUSSE et une absence de cours d eau pérennes. 13/56 2- Données démographiques Au recensement général de la population et de l habitat de décembre 1996 (RGPH 96) la population générale du district sanitaire de Boussé, qui a les mêmes limites territoriales que la province du Kourwéogo, était estimée à 117 996 habitants selon le fichier village de l INSD. La réactualisation des populations cibles 2004 du district a été faite sur la base de ce fichier. Toutefois des discordances ont été observées sur les données de certains villages entre le fichier village de l INSD et celui de la province du Kourwéogo qui était utilisé les années précédentes par le district comme base de réactualisation de sa population. On obtient ainsi, pour un taux d accroissement de 1,4% une population totale estimée à 131 878 habitants en 2004. Les populations cibles 2004 par département sont données par le tableau 1. Tableau 1 : Répartition de la population 2004 du district sanitaire de Boussé selon le département et la densité au km² Département Superficie en km² Populations Densité hbt/km² Boussé 445,75 38 024 85,30 Laye 125 13 255 106,04 Niou 353 26 953 76,35 Sourgoubila 418,25 38 064 91 Toèghin 250 15 582 62,32 Total 1 592 131 878 82,83 14/56

Selon la nature de l intervention de santé publique objet des différents programmes de santé, la population 2004 du district de Boussé peut être répartie ainsi qu il suit : Tableau 2 : Populations cibles 2004 du district sanitaire de BOUSSE Populations cibles Estimateur ou facteur de conversion Estimations 2004 Type d intervention Population totale 100% 131 878 Soins curatifs Enfants de 0-11 mois 4,21% 5 552 Vaccination Enfants de 0-59 mois 18,78% 24 767 JNV polio Enfants de 6-59 mois 16,61% 21 905 JNV vitamine A F A P 22,8% 30 068 Planification familiale Femmes enceintes 5% 6 594 CPN/Vaccination Accouchements attendus 4,6% 6 066 Accouchement assisté Population de plus de 5 ans 80% 105 502 Lutte contre la filariose lymphatique Femmes 55, 20% 72 797 Soins curatifs, préventifs, promotionnels, Hommes 44,80% 59 081 Soins curatifs, préventifs, promotionnels, 4- Données socioculturelles Le district de Boussé compte en majorité des Mossé auprès desquels vivent une minorité Peuls. Traditionnellement dans le plateau central, l'organisation socio-politique est hiérarchisée et centralisée. Ainsi, la plupart des localités sont placées sous l'autorité coutumière des chefs de villages qui gèrent la société grâce à l'appui des chefs de quartiers. La famille élargie représente encore l'unité sociale de base. La femme joue un rôle très limité dans la prise de décision. Elle s'occupe de l'approvisionnement en eau, bois de chauffe, prépare les repas et entretient les enfants. L'âge du mariage chez les jeunes filles se situe entre 16 et 20 ans. L'excision, le lévirat et certaines pratiques traditionnelles sont toujours pratiqués. 5- Données administratives Le district sanitaire de Boussé dépend administrativement de la province du Kourwéogo dont il épouse les limites géographiques. Il est l un des trois (03) districts de la DRS-PC qui assure sa tutelle technique. Il comporte cinq (05) départements, quatre vingt cinq(85) villages, et une commune de plein exercice comprenant cinq secteurs. Ces départements sont Boussé, Laye, Niou, Sourgoubila et Toèghin. La collaboration intersectorielle avec les autres services déconcentrés de l Etat est bonne. La CPAT et le CCTP auxquels participe le district, le COPROSUR, le comité provincial de lutte contre les IST/VIH/SIDA, le comité provincial de lutte contre les épidémies, le comité provincial de lutte contre la pratique de l excision, etc. sont autant d illustrations de cette collaboration. 3- Données socio-économiques L'activité économique s'articule autour de : L'agriculture : c'est la principale activité économique de la province, elle est pratiquée de façon extensive et saisonnière sur des sols pauvres ce qui n'offre aucune possibilité de bon rendement. Les cultures vivrières sont prédominantes. Il s'agit essentiellement de mil, de sorgho, de mais et de riz. C'est une agriculture de subsistance caractérisée par la difficulté à couvrir les besoins alimentaires des résidents. Par contre les cultures de contre saison sont presque inexistantes. L'élevage : c'est la seconde activité des populations de la province. Elle se pratique également sous forme extensive caractérisée par sa faible productivité. L'élevage de volaille et de petits ruminants prédomine. La pêche : elle apparaît comme une nouvelle activité des populations locales et est pratiquée dans les trois barrages (Sandogo, Sagla, Nahartenga) par des pêcheurs des provinces voisines. Le commerce et l'artisanat : le commerce est pratiqué d'une part par des petits vendeurs au niveau des marchés hebdomadaires des différentes localités et d'autre part par des étalagistes. En l'absence du marché de bétail, les animaux sont vendus sur la place des marchés locaux. Les échanges commerciaux sont intenses surtout en ce qui concerne la volaille et le bétail. L'artisanat se compose essentiellement de la poterie, de la sculpture, de la maroquinerie, et du bronze. D'une manière générale l'activité économique est pauvre marquée par l'absence d'activités industrielles, de sites touristiques. L'éducation En 2003 le nombre d'écoles fonctionnelles était de 84 dont 73 publiques et 11 privées. Au total 11 646 élèves étaient inscrits dont 4 408 filles et 7 238 garçons. Le taux de scolarisation était de 50,1% et seulement 37,8% pour les filles. Le taux d'alphabétisation est de 26% avec 1155 alphabétisés en 2003 dont 616 hommes et 539 femmes. B - LE PROGRAMME ELARGI DE VACCINATION (PEV) 1 But du PEV Le but du PEV est de réduire la morbidité et la mortalité liées aux maladies susceptibles d être prévenues par l immunisation en assurant la vaccination des enfants et des femmes. 2 Caractéristiques du PEV a-populations cibles du PEV : Il s agit Des enfants de 0 à11 mois des femmes en âge de procréer (15 à 49 ans y compris les femmes enceintes) b - Les stratégies de vaccination Trois stratégies sont en vigueur au Burkina Faso : La stratégie fixe Equipées en chaîne de froid, de matériel de stérilisation et d injection le personnel assure la vaccination au niveau des centres fixes. La stratégie avancée : Le personnel des centres fixes assure la vaccination dans les localités situées sur un rayon de 5 à 15 Km autour du centre fixe au moyen de motocyclettes. La stratégie mobile : Des équipes de vaccination dotées d un véhicule assurent les vaccinations dans les villages éloignés de plus de 15 Km du centre fixe ; ou inaccessibles avec des engins à deux roues. 3 - Les maladies cibles du PEV Au Burkina Faso sept maladies sont concernées par le programme élargi de vaccination. Ce sont : LA DIPHTERIE LE TETANOS LA COQUELUCHE LA POLIOMYELITE 15/56 16/56

LA TUBERCULOSE LA ROUGEOLE LA FIEVRE JAUNE 4- Calendriers vaccinaux et modes d administration des vaccins Le principe directeur du programme de vaccination est que le nourrisson doit être protégé avant d être exposé à un risque élevé de maladie. Avant d établir un calendrier de vaccination, il est pris en considération les aspects fondamentaux de la vaccination ;C est à dire l aspect individuel et social, les impératifs nés de l épidémiologie des maladies, les conditions saisonnières ainsi que les nouveaux vaccins. Prenant en compte ces éléments, deux types de calendriers vaccinaux sont en vigueur au Burkina Faso. Les calendriers vaccinaux sont un compromis entre les impératifs immunologiques les profils épidémiologiques et les réalités opérationnelles. Les enfants doivent être vaccinés dès que leur système immunitaire peut répondre aux sollicitations vaccinales. Pour les vaccins nécessitant plusieurs doses, l intervalle idéal sera assez long pour que le système immunitaire ait réagi à la dose précédente et assez court pour diminuer le risque de contracter la maladie dans cet intervalle. Le calendrier idéal consiste en cinq contacts débutant à la naissance et se terminant à 9 mois. Ce calendrier est celui sur lequel la plupart des états membres de l OMS s accorde. Il est conçu pour offrir une protection maximale contre les sept maladies-cibles du PEV avant l âge d un an. Le calendrier à cinq passages suppose l existence d un système de soins de santé primaire fonctionnel, utilisé scrupuleusement par les familles sachant quand venir et ne redoutant pas de faire vacciner des enfants même petits ou fragiles. Cependant, le responsable du PEV peut accepter ce calendrier par pure routine, sans se soucier de son adéquation à la situation locale et sans envisager d autres approches avec des passages moins fréquents. Les calendriers suivants couvrent un large éventail, du calendrier standard à cinq contacts jusqu à la campagne de masse bisannuelle. Tableau 3 Calendrier vaccinal antitétanique des femmes Age Vaccin Raison Après l âge de 5 ans ou aussitôt que possible en cas de grossesse Au minimum quatre semaines(un mois) plus tard Au minimum six mois plus tard ou pendant prochaine grossesse Au minimum une année plus tard ou pendant la prochaine grossesse Au moins une année plus tard ou pendant la prochaine grossesse VAT1 VAT2 VAT3 VAT4 VAT5 Protection contre le tétanos néonatal possible avec une dose pendant la grossesse si DTC reçu pendant l enfance Confère protection de 3 ans Confère protection de 5 ans Confère protection de 10 ans Les calendriers pour le tétanos chez les femmes sont plus souples que les calendriers de vaccination des enfants. Les femmes devraient être vaccinées au moins deux fois contre le tétanos avant la première naissance ou à n importe quel moment pendant la grossesse. Les doses peuvent être données à l écoles et avant la puberté. Une femme qui a reçu trois doses de DTC pendant l enfance sera déjà protégée lorsqu elle est en âge de procréer et aura besoin de moins. Tableau 4-Calendriers vaccinaux des enfants de 0 à 11 mois 1. calendrier recommandé par l OMS pour conférer une protection à un jeune âge ( 0 à 11 mois ) Age Vaccin Raison Naissance BCG, VPO 0 BCG donné dès le plus jeune âge protège contre éventuelle infection par d autres membres de la famille. Protection contre la polio meilleure si le vaccin est administré très tôt. 6 semaines DTCP1, DTC précoce diminue risque de coqueluche grave. 10 semaines DTCP2 Quatre semaines d intervalle entre les doses confèrent une 14 semaines DTCP3 protection efficace et diminue la durée pendant laquelle l enfant n est pas protégé, surtout face à la coqueluche et à la polio 9 mois VAR et VAA Au moins 80% des cas de rougeole dans le tiers monde peuvent être évités en vaccinant à cet âge 2. calendrier de l OMS de quatre semaines à quatre mois Age Vaccin Raison Moins de 6 semaines Plus de 6 semaines BCG, VPO 0 BCG (si pas encore donné)vpo1, VPO2, VPO3, DTC1, DTC2, DTC3 Plus de 9 mois Rougeole,fièvre jaune Calendrier utile lorsque la population est dispersée et surtout couverte par des services communautaires ; protection n est pas optimale. - Les intervalles entre les doses Pour qu une vaccination soit efficace, il est impératif que certains principes de base soient respectés à savoir : une vaccination de base correcte et complète ; le respect des doses, le nombre des injections et leur intervalle. L intervalle minimum entre deux injections de vaccins est de un(1) mois. D une manière générale, il n est pas nécessaire de recommencer au début les vaccinations interrompues, c est à dire que les doses restantes seront administrées comme s il n y avait pas eu d intervalle prolongé. En pratique il n y a pas d intervalle maximum entre les doses de DTC ou de vaccin Antipoliomyélitique. 17/56 18/56

- Modes d administration des vaccins Tableau 5 : Voie d administration par type de vaccin et dosage VACCINS MODE D ADMINISTRATION DOSSAGE BCG Intradermique face ; 0,05 ml enfants de 11 mois antérieure de l avant bras gauche ou la cuisse 0,10 ml enfants plus de 1an VPO Oral 3 gouttes VII METHODOLOGIE A.METHODES 1 - Type d étude Il s agit d une étude transversale à visée descriptive et analytique. 2. Période d étude L'étude a lieu au cours des mois de janvier à septembre 2004. 3. Populations étudiées L étude concerne les enfants de moins d un an ayant utilisé les services de vaccination du district sanitaire de BOUSSE entre août 2003 et le moment de la collecte des données, les mères de ces enfants et les agents vaccinateurs. L unité statistique est la mère d enfant de moins d un an et l agent vaccinateur. 4. Echantillonnage/échantillons DTC Sous-cutanée profonde ; face externe du bras droit VAR Sous-cutanée profonde ; face externe du bras gauche VAA Sous-cutanée ;face externe du bras gauche 0,5 ml 0,5 ml 0,5 ml a- Techniques d échantillonnage Une méthode probabiliste est utilisée pour sélectionner les enfants de 0 à 11 mois sur la base de leurs fiches infantiles disponibles dans les formations sanitaires. L effectif de l échantillon a été obtenu à partir de la formule suivante : Z² x P x Q N = --------------- i² N = Taille de l échantillon P = Taux de couverture vaccinale adéquate selon monitoring des activités de vaccination du 2e semestre 2003 (51,2% ) Q = 1 P = 1 0,512 = 0,488 i = Précision (5% = 0,05) Z = Le seuil de signification ; il est égal à 1,96 à 5% de précision Ainsi l effectif N = 384 Le nombre d enfants par aire sanitaire ( Nx ) est obtenu par la formule suivante: 384 X Px Px = pop cible des CSPS Nx = ---------------- P P =pop cible du district sanitaire de Boussé en 2004 (131 878 habitants) Tableau 6 : Nombre d enfants par aire sanitaire ( Nx ) N Villages Population 2004 (Px) (Nx) 1 Boussé 13 432 39 2 Golmidou 9 118 26 3 Gonsin 5 652 16 4 Koui 9 341 27 5 Kourian-Mouni 10 719 31 6 Laye 13 255 38 7 Likenkelsé 5 988 17 8 Niou 16 123 47 9 Sandogo 1925 2 56 10 Sanon 5 289 15 11 Sao 5 395 16 19/56 20/56

12 Sourgoubila 7 830 23 13 Toèghin 10442 30 Total 131 878 384 --Calcul de l intervalle d échantillonnage (I.E ) Tirage des échantillons par formation sanitaire Nombre de fiches infantiles entre le 1 er août 2003 et juin 2004 I.E = --------------------------------------------------------- --Calcul du numéro de départ ( N.D ) Nx N.D = I.E 15 (prendre la valeur absolue de N.D ) b. Techniques et outils de collecte des données Après tirage de la fiche d un enfant, nous recueillons les données sur son statut vaccinal et nous recherchons sa mère pour lui administrer un questionnaire. Les fiches ne comportant pas les adresses des parents ainsi que celles dont la mère est absente pour une longue durée sont systématiquement remplacées. Nous procédons à un choix exhaustif des agents vaccinateurs.tout agent de santé impliqué dans les activités de vaccination est soumis à un questionnaire. Une grille d observation d une séance de vaccination est remplie pour chaque formation sanitaire. Une fiche de dépouillement permet enfin de récolter des données sur l exécution des programmes de stratégies avancées et fixe,sur la disponibilité et la conservation des vaccins dans les formations sanitaires,ainsi que sur les pratiques vaccinales. c - Critères d inclusion d exclusion 1. Sont inclus les enfants de 0 à 11 mois dont la mère réside dans la province du Kourweogo depuis au moins un an au moment de l enquête. Et les agents vaccinateurs exerçant régulièrement dans le district sanitaire il y a au moins six mois. 2. Sont exclus de l étude les enfants qui ne répondent pas aux critères d âge, et de résidence des parents ainsi que les agents vaccinateurs ne répondant pas aux critères d ancienneté. Les formations sanitaires inaugurées après août 2003 ne sont pasenquêtées. B. LES VARIABLES 1- Variable dépendante La variable dépendante est le non respect du calendrier vaccinal de l enfant de 0 à 11 mois et de sa mère.c est l administration non conforme au calendrier vaccinal du PEV des vaccins à l enfant de 0 à 11 mois et à sa mère pendant la période de l étude. Ce calendrier tient compte de l âge de l enfant et de l intervalle d administration des doses. 2- Variables indépendantes Ce sont les facteurs susceptibles d influencer le respect du calendrier vaccinal du PEV. Ils sont de 2 ordres : a) Les facteurs communautaires - Age de l enfant, lieu de résidence des parents, parité de la mère, nombre de coépouses, religion des parents - Niveau d instruction de la mère - Profession de la mère - Perceptions des mères sur l organisation des services de vaccination - Perceptions des mères sur la compétence des agents vaccinateurs - Perceptions des mères sur la sécurité vaccinale - Connaissances et pratiques de la mère sur la vaccination du PEV - Connaissances des mères sur le calendrier vaccinal du PEV b) Les facteurs liés aux services de vaccination - Accessibilité (coût indirect,distance, obstacles culturels ) - L organisation des services de vaccination - Les performances du personnel - La satisfaction des bénéficiaires - L implication des acteurs communautaires dans la gestion des services de vaccination - La sécurité vaccinale c) Technique de mesure des variables Tableau 7: Tableau des variables Variables Indicateurs Techniques de mesure - Couvertures vaccinales /antigène reçu -Taux de doses non valides Calculés à partir des dates de Statut vaccinal -Taux de non respect du calendrier vaccination collectées sur les de l enfant vaccinal fiches infantiles -Taux d abandon Connaissances et pratiques de la mère sur la vaccination - Connaissance du calendrier vaccinal - Connaissance des maladies cibles du PEV - Connaissance du statut vaccinal de l enfant. - Intérêt de la mère pour la vaccination Administration d un questionnaire à la mère de chaque enfant Perception de la mère sur l accessibilité géographique - % des mères en accord avec la distance entre domicile et centre de vaccination. - % des mères en accord avec les coûts Administration d un questionnaire à la mère de chaque enfant 21/56 22/56

Caractéristiques socioculturelles de la mère. Caractéristiques des agents vaccinateurs Qualité perçue des prestations de soins par les mères. indirects. - % des mères n ayant pas rencontré un obstacle culturel à la vaccination - Niveau d instruction de la mère - Profession de la mère - Statut matrimonial - Lieu de résidence - Niveau socio-économique - parité. - qualification - fonction - ancienneté au poste - - % agents formés sur le PEV - % agents motivés - % des mères en accord avec la qualité de l accueil - % des mères ayant reçu des informations et explications lors de la séance de vaccination - % des occasions manquées de vaccination. - % des mères en accord avec le temps d attente. C. DEROULEMENT DE L ENQUETE. Administration d un questionnaire à la mère de chaque enfant Administration d un questionnaire à chaque agent vaccinateur Administration d un questionnaire à la mère de chaque enfant 1. Préparation de l enquête Deux superviseurs choisis parmi l ECD ont été impliqués dans l organisation de l enquête après une formation sur l ensemble du protocole de recherche. Nous avons par la suite recruté 16 enquêteurs (instituteurs exerçant dans la localité), tous locuteurs du more (langue la plus parlée dans la province), connaissant bien la localité et disposant d un moyen de déplacement(mobylette). Ces enquêteurs ont été formés le 15 juin 2004 sur l administration des questionnaires qui ont été pré-testés le 16 juin 2004. Ce pré-test a permis de finaliser les outils. Les noms, prénoms et âges des enfants dont les fiches ont été retenues ainsi que les adresses de leurs mères ont été relevés et remis aux enquêteurs avant le début de l enquête. Ce qui a permis de repérer au préalable les mères d enfants concernées. La liste des agents vaccinateurs a été remise aux 2 superviseurs. L adhésion libre, volontaire et éclairée des sujets à enquêter a été obtenue après explication du but et des objectifs de l étude et du déroulement de l enquête. 2. Réalisation de l enquête L enquête proprement dite s est déroulée du 16 au 23 juin sous la supervision générale du stagiaire. Durant la période de l enquête les superviseurs ont sillonné le district afin de répondre aux differentes sollicitations des enquêteurs. Les questionnaires remplis ont été chaque soir passés en revue ensemble avec les enquêteurs pour s assurer de leur bon remplissage et corriger les éventuelles erreurs. D. GESTION ET ANALYSE DES DONNEES Un dépouillement manuel des questionnaires a d abord été fait pour s assurer de la qualité du remplissage des questionnaires et des données collectées avant le traitement.notre échantillon définitif est constitué de 3 84 mères d enfants de moins d un an et de 54 agents vaccinateurs. La saisie et l analyse des données ont été faites à l aide des logiciels Epi info. version 6.04dfr, Excel et Word. Un test statistique de χ 2 a été utilisé pour comparer certaines données. E- DEFINITION OPERATIONNELLE DES TERMES o Dose par carte : c est une dose dont la date d administration est renseignée sur un document vaccinal (carte ou registre ) o Dose par histoire : c est une dose vaccinale dont la date d administration n est pas renseignée par un document ou une date incomplète ou manquante. o Perdu de vue : C est la situation d un enfant qui a eu au moins un contact avec les services de vaccination mais qui n a pas terminé sa série de cinq (5) contacts dans les normes avant son premier anniversaire. o Dose valide : C est une dose dont la date d administration obéit aux critères d age minimum et d intervalle minimum. Les critères habituels de validité sont : pour le VAR et le VAA : 39 semaines pour le DTCP 1 : 6 semaines L intervalle minimum entre 2 doses de DTC ou Polio :4 semaines o Taux d abandon : pourcentage de perdus de vue. o Couverture vaccinale : pourcentage d enfants vaccinés dans la population cible, contre les six maladies du PEV. o Couverture vaccinale brute : C est une couverture vaccinale basée sur toutes les doses administrées, soit par carte ou par histoire sans tenir compte de leur validité. o Couverture vaccinale valide : C est une couverture vaccinale basée uniquement sur les doses valides. o Couverture adéquate ou CV avec respect du calendrier vaccinal : pourcentage d enfants vaccinés avec respect des intervalles et des âges minimum recommandés. o Couverture effective : pourcentage d enfants vaccinés avec respect des intervalles, des âges minimum recommandés et des bonnes conditions de conservation des vaccins. o Calendrier vaccinal : calendrier recommandé par l OMS avec des intervalles précis devant s écouler entre les différentes vaccinations afin d assurer la meilleure protection de l enfant ou de la femme. o Population cible : groupe d individus auxquels sont destinés les services de vaccination. Taux d utilisation : l utilisation dans le cadre de notre étude est considérée comme le pourcentage d enfants cibles qui ont reçu au moins un vaccin du PEV. Ce pourcentage est représenté par le taux le plus élevé des doses administrées BCG ou DTC. Taux d invalidité des doses vaccinales : = ( CV brute CV valide ) / CV brute Taux de non respect du calendrier vaccinal par les agents de santé : pour les antigènes BCG, DTCP,VAR = (CV brute CV avec respect du calendrier vaccinal ) / CV brute. Occasion manquée de vaccination : Elle désigne une possibilité de vaccination non exploitée lors d une visite dans un centre de santé de vaccination d un enfant justiciable de la vaccination. Statut vaccinal : C est la situation vaccinale d un enfant cible par rapport aux doses de vaccins administrées. Dans le cadre de notre étude ce statut se vérifie à partir des dates de vaccination inscrites sur les documents. Echéancier : C est une boîte contenant les fiches des enfants qui ont eu au moins un vaccin. Ces fiches sont rangées en fonction des futurs rendez-vous pour permettre de rechercher de façon spécifique tous ceux qui ne sont pas présentés à la date fixée. Mauvais accueil : Comportement d un agent de santé qui limite la communication entre le patient et le soignant. Dans notre étude, il s agit de comportements négatifs qui ne motivent 23/56 24/56

pas les mères à ramener les enfants pour poursuivre la vaccination (manque de respect envers les mères, négligence, crier sur les mères, etc.). A cela s ajoute tous les désagréments dus au manque de place assise à l ombre et au temps d attente trop long. Femme au foyer : Il s agit de toute mère qui a pour occupation quotidienne les travaux de la maison. Dans notre cas cela concerne surtout les enfants et la cuisine de la famille. Proportion d enfants complètement vaccinés (ECV) : Pourcentage d enfants ayant reçu tous les antigènes recommandés du PEV sans tenir compte du respect du calendrier vaccinal avant leur premier anniversaire. cultivatrices ) dans 90,1% des cas, petit commerce dans 26,1% des cas et artisans dans 0,3% des cas. Les mères sont primipares dans 24,9% des cas. 2. Population des agents vaccinateurs Tableau 9 : Caractéristiques des agents vaccinateurs Agents vaccinateurs (n = 54 ) Effectifs Pourcentages VIII RESULTATS DE L ETUDE Notre échantillon définitif est constitué de 3 84 mères d enfants de moins d un an et de 54 agents vaccinateurs. A. CARACTERISTIQUES DE L ECHANTILLON 1. Population des mères Tableau 8 : Caractéristiques socio-culturelles et professionnelles des mères Mères d enfants (n =3 84 ) Niveau d instruction : Aucun Scolarisées Effectifs Pourcentages 356 93,2 26 6,8 Qualification IDE SFE / ME IB AIS AA Fonction occupée : Chef de poste Responsable PEV Responsable maternité Aucune 10 18,.5 3 5,6 11 20,4 14 25,.9 16 29,6 12 23,1 12 23,1 11 21,2 19 35,1 Alphabétisation Alphabétisées Non alphabétisées Religion Islam Christianisme Animisme Autres Profession Femme au foyer Commerçante Cultivatrice Autres Nombre d enfants : Un enfant (primipares ) Plus d un enfant 73 19 311 81 151 39,3 180 46,9 52 13,5 1 0,3 369 96, 3 101 26,4 345 90,1 5 0,14 96 24,9 288 75,1 Seulement 6,8% des mères interrogées ont un niveau d instruction scolaire. Dans leur majorité, elles ne sont ni scolarisées ni alphabétisées. Chacune d elles pratique une religion avec une forte représentation pour le christianisme(46,9%) et l islam (39,3%) et dans une moindre mesure l animisme (13,5% ) Les mères sont à 96,3% des femmes au foyer mais dans une proportion non négligeable cette activité domestique est associée à d autres activités pourvoyeuses de revenu : travaux champêtres ( L implication des agents de santé dans les activités de vaccination s est faite sans distinction ni de qualification ni de fonction occupée dans la formation sanitaire. 70,4% des agents vaccinateurs ont une ancienneté d au moins un an dans le district. B. STATUT VACCINAL DES ENFANTS ET DES MERES Au total 384 enfants de 0 à 11mois ont été concernés par l étude. L age moyen est de 6,48 mois, la médiane de 6,75 mois. Les extrêmes vont de 0 à 11 mois. La répartition par sexe est de 202 garçons et 182 filles soit un sex. ratio de 1,11. 1. Couvertures vaccinales par antigène des enfants Les dates de vaccination ont été collectées uniquement sur les fiches infantiles disponibles dans les formations sanitaires. Néanmoins la possession des carnets par les mères est satisfaisante (97 % ). Afin de mesurer la capacité des agents à vacciner, ces couvertures vaccinales ont été déterminées avec les populations cibles suivantes : BCG ( tous les enfants = 384), DTCP1 ( enfants âgés d au moins 6 semaines = 369 ), DTCP2 (enfants âgés d au moins 10 semaines = 350 ), DTCP3 (enfants âgés d au moins 14 semaines = 323), VAR et VAA (enfants âgés d au moins neuf mois = 105). Tableau 10 : Couvertures vaccinales par antigène Vaccins Populations cibles par CV brutes(%) CV valides(%) CV avec respect du calendrier vaccinal(%) antigène BCG 384 95,83 95,83 75 DTCP1 369 90,51 88,8 14,90 DTCP2 350 80,28 76,28 66,85 DTCP3 323 64,7 58,51 29,72 VAA 105 35,23 29,52 22,85 VAR 105 35,24 26,67 20 ECV 105 34,3 29,52 2,86 25/56 26/56

Tableau 11 : Les couvertures vaccinales en DTCP3 par formation sanitaire Formations sanitaires Population cible DTCP3 Couverture Brute DTCP3 Couverture Valide DTCP3 Couverture avec respect calendrier DTCP3 Nb Taux Nb Taux Nb Taux BOUSSE 30 10 33,33% 9 30,00% 6 20,00% GOLMIDOU 25 13 52,00% 9 36,00% 4 16,00% GONSIN 12 10 83,33% 9 75,00% 3 25,00% KOUI 24 16 66,67% 15 62,50% 9 37,50% KOURIAN 29 17 58,62% 16 55,17% 2 6,90% LAYE 37 31 83,78% 31 83,78% 21 56,76% LIKENKELSE 14 8 57,14% 8 57,14% 6 42,86% NIOU 36 28 77,78% 28 77,78% 15 41,67% SANDOGO 48 30 62,50% 25 52,08% 11 22,92% SANON 11 8 72,73% 7 63,64% 6 54,55% SAO 13 9 69,23% 9 69,23% 4 30,77% SOURGOUBILA 18 10 55,56% 5 27,78% 5 27,78% TOEGHIN 26 19 73,08% 18 69,23% 4 15,38% DISTRICT 323 209 64,71% 189 58,51% 96 29,72% Tableau 13 :Age moyen d administration des vaccins, taux de non respect du calendrier vaccinal et taux d invalidité Vaccins BCG DTCP1 DTCP2 DTCP3 VAR VAA Ages moyens d administration 1 mois 20 jours 2 mois 16 jours 3 mois 29 jours 4 mois 4 jours 9 mois 4 jours 9 mois 1 jours Taux de non respect du 21,73 83,53 16,72 54,06 43,24 35,14 calendrier vaccinal (%) Taux d invalidité des doses vaccinales (%) 0 1,88 4,98 9,56 24,31 16,20 Les âges d administration ne sont pas respectés dans la plupart des cas. Le non respect du calendrier vaccinal concerne tous les antigènes avec une prédominance nette pour le DTCP1, le DTCP3 et le VAR. L administration de vaccins avant l âge ou l intervalle minimum requis est à l origine des doses non valides. Elle est plus prononcée pour le VAR. Tableau 14 : Tableau comparatif de la CV en DTCP3 des enfants et le niveau d instruction de leurs mères Mères non scolarisées Mères scolarisées Total Tableau 12: Les couvertures vaccinales en VAR par formation sanitaire Formations sanitaires Population cible VAR Couverture Brute VAR Couverture valide VAR Couverture avec respect calendrier VAR Enfants à jour du DTCP3 avec respect du calendrier vaccinal 82 14 96 Enfants non à jour DTCP3 220 7 227 Nb Taux Nb Taux Nb Taux BOUSSE 10 3 30,00% 1 10,00% 1 10,00% GOLMIDOU 7 0 0,00% 0 0,00% 0 0,00% GONSIN 3 1 33,33% 1 33,33% 0 0,00% KOUI 12 4 33,33% 2 16,67% 2 16,67% KOURIAN 12 1 8,33% 1 8,33% 0 0,00% LAYE 11 7 63,64% 7 63,64% 5 45,45% LIKENKELSE 2 1 50,00% 1 100,00% 1 50,00% NIOU 10 6 60,00% 5 50,00% 4 40,00% SANDOGO 14 4 28,57% 1 7,14% 1 7,14% SANON 4 3 75,00% 2 50,00% 2 50,00% SAO 2 0 0,00% 0 0,00% 0 0,00% SOURGOUBILA 7 3 42,86% 2 28,57% 1 14,29% TOEGHIN 11 4 36,36% 4 36,36% 4 36,36% DISTRICT 105 37 35,24% 28 26,67% 21 20,00% Les CV varient d une formation sanitaire à une autre. Le non respect du calendrier vaccinal concerne toutes les formations sanitaires. Pour les couvertures vaccinales brutes l age moyen d administration, les taux de non respect du calendrier vaccinal et les taux d invalidité se présentent de la manière suivante : Total 302 21 323 khi carré= 12,85 p= 0,0003382 La différence des CV en DTCP3 chez les enfants de mères scolarisées et celles non scolarisées est statistiquement significative. Tableau 15 : Tableau comparatif du niveau d instruction des mères et la CV en VAR de leurs enfants Mères non scolarisées Mères scolarisées Total Enfants à jour en VAR avec respect du calendrier vaccinal Enfants non à jour VAR 18 3 21 79 5 84 Total 97 8 105 khi carré=0,69 p= 0,4078 La différence de CV en VAR chez les enfants de mères scolarisées et chez celles non scolarisées n est pas statistiquement significative. 27/56 28/56

2 Couverture vaccinale antitétanique des mères enquêtées Tableau 16 : Tableau comparatif du niveau économique des mères et la CV de leurs enfants FAF FAF cultivatrices Total ECV 1 30 31 Non ECV 11 63 74 Total 12 93 105 khi carré = 1,89 et p = 0,169 La différence des ECV chez les enfants de mères au foyer uniquement et chez celles qui sont en plus cultivatrices n est pas statistiquement significative. Tableau 17 : Tableau comparatif de CV des enfants en DTCP 3 et la parité des mères Enfants à jour du DTCP3 Enfants non à jour du DTCP3 Primipares Multipares Total 47 49 96 27 200 227 Total 74 249 323 khi carré = 50,40 avec p = 0,0000000 La différence de CV en DTCP3 chez les enfants de mères multipares et chez ceux de mères primipares est statistiquement significative. Tableau 19 : Nombre de doses de VAT reçues par les mères Vaccin VAT1 VAT2 VAT3 VAT4 VAT5 AUCUN Effectif 322 210 44 11 10 34 CV 88,85 54,68 11,45 2,86 2,60 8,85 Selon les résultats 71,59 % de mères de l échantillon ont reçu au moins le VAT2, et très peu de mères ( 2,60 %) sont complètement vaccinées. 8,85 % d entre elles n ont reçu aucun vaccin. Proportion d enfants protégés à la naissance La protection des enfants nécessite deux administrations du VAT à la mère, dont la deuxième 15 jours au moins avant la naissance. Dans notre échantillon 69,9 % des mères déclarent avoir reçu au cours de leur grossesse au moins deux doses de VAT. Parmi elles 72,7 % l ont reçu deux semaines au moins avant leur accouchement. Cela nous permet d estimer à 72,7 % les enfants immunisés contre le tétanos à leur naissance.la moyenne nationale est de 50 % [ 14 ]. La proportion de doses invalides est donc de 27,3 %. Mais ce résultat doit être nuancé avec les doses de VAT reçues au cours des grossesses antérieures chez les multipares. C. QUALITE DE L OFFRE DES SERVICES DE VACCINATION 1. Qualité des prestations de vaccination Tous les centres pris dans l enquête assurent la vaccination en stratégies fixe et avancée. Ainsi, 30,7% des formations sanitaires font la vaccination au quotidien contre 69,3 % qui ne le font pas. Au total seulement 66 % des stratégies avancées programmées ont été réalisées. La capacité des agents à fournir des prestations vaccinales de qualité a été explorée à travers les variables suivantes : Notification des cas de MAPI Au moins 55,6% des agents affirment avoir enregistrés des cas de MAPI ces 11 derniers mois et dans 86,7 % ces MAPI sont dits rares. Formation continue sur le PEV Seulement 18 agents vaccinateurs sur 54 (33,3%) ont reçu une formation continue sur le PEV. Tableau 18 : Comparaison des données de l enquête avec les données administratives du District de fin 2003. Antigènes Doses Administratives de routine (%) fin 2003 Couverture brute obtenue par l enquête BCG 97 95,83 DTCP1 90 90,51 DTCP2 80,28 DTCP3 80 64,91 VAR 71 36,2 VAA 72 35,25 ECV 37 34,3 Tableau 20 : Domaines du PEV concernés par la formation Domaines Effectifs % Maintenance de la CdF 9 50 Gestion des vaccins 15 83,3 Sécurité vaccinale 6 33,3 Technique vaccinale 9 50 Mobilisation sociale 6 33,3 Organisation d une séance de vaccination 7 39,9 Dans 72,2% des cas cette formation remonte à plus de 3 ans et ne concerne pas tous les domaines de gestion du PEV. Les CV brutes en DTCP3, VAR et VAA de notre étude sont nettement inférieures à celles des CV administratives de routine. 29/56 30/56

Explication des rendez-vous(rdv) aux mères La fixation et l explication de RDV de vaccination aux mères sont largement réalisées en langue locale mooré (100% des agents) Le plus souvent ils affirment inscrire ces RDV sur le carnet de santé ( 75,5% des cas) sur la fiche infantile (77,4% des cas). En fait ces RDV sont inscrits au crayon et par la suite remplacés par les dates réelles de vaccination. Qualité de l acte vaccinal L observation des séances de vaccination donne les résultats suivants : Tableau 21 : Pratiques vaccinales dans le district sanitaire de BOUSSE Paramètre Nombre d actes % d actes corrects Reconstitution correcte des vaccins 8 / 8 100 Choix correct de la voie d administration 20 / 20 100 Flacons posés sur accumulateurs (conservation 20 / 20 100 des vaccins) Site d injection correcte 20 / 20 100 Utilisation de SAB 20/ 20 100 Utilisation de boîtes de sécurité 13 / 20 65 Non Recapuchonnage 14 / 20 70 Communication avec la mère au début 9 /20 45 Communication avec la mère à la fin 16 / 20 80 Enregistrement sur la fiche 19 / 20 95 Enregistrement sur le carnet 20 / 20 100 Enregistrement sur le registre de coche 19 / 20 95 La communication avec les mères, ainsi que l enregistrement des RDV ou des dates de vaccination ne sont pas toujours faits. 2. Organisation des services de vaccination Toutes les formations sanitaires du district mènent des activités de vaccination. Les stratégies de vaccination Seulement 55,6% des agents affirment organiser la stratégie fixe de vaccination tous les jours ouvrables. Le dépouillement des programmes de vaccination sur la même période montre que seulement 30,7% des formations sanitaires du district réalisent la stratégie fixe tous les jours ouvrables. Tableau 22 : Programmation et exécution des stratégies avancées dans les formations sanitaires du district Périodes SA programmées Taux d exécution GONSIN 17 88 KOUI 31 48 KOURIAN 61 59 LAYE 1 0 LIKINKELSE 31 26 NIOU 16 88 SANDOGO 34 74 SANON 19 58 SAO 26 92 SOURGOUBILA 0 0 TOEGHIN 54 96 GOLMIDOU 47 38 BOUSSE 24 83 TOTAL 361 66 La stratégie avancée est largement programmée, même quand cela n est pas nécessaire. Seulement leur réalisation reste faible (66 % de taux d exécution) Selon les agents vaccinateurs interrogés la programmation des stratégies avancées tient compte : - du jour de marché de la localité dans 33,1% ; - de la disponibilité des mères dans 33,3% ; - des évènements de rassemblement dans 4,5% ; Ils affirment en outre faire la mobilisation sociale dans plus de 85,7% de cas la veille dans le village concerné et dans au moins 92,5% des cas ils disent associer des membres de la communauté (mobilisation sociale, recherche de perdus de vue et vaccination ) Mais 52,3 % d entre eux avouent ne pas toujours réaliser les stratégies avancées programmées. Ils estiment le taux de réalisation des stratégies avancées à au plus 35,7 %.Et les raisons évoquées sont : - Interférences des activités dans 31,8 % des cas - Non disponibilité des agents dans 27,3 % des cas - Manque de moyen de déplacement dans 22,7 % - Intempéries dans 22,7 % - Manque de carburant dans 9,1 % - Défaillance de la CdF dans 4,5 % des cas Les occasions manquées de vaccination Dans au moins 51,9% des cas les agents reconnaissent que les enfants ne sont pas toujours vaccinés quand on les emmène au centre de vaccination. Les principales raisons évoquées sont : - Nombre d enfants insuffisant pour ouvrir un flacon de vaccin (peu de monde ) cité dans 71,4% des cas - Rupture de vaccin citée dans 21,4% des cas - Agents vaccinateurs non disponibles, cités dans 3,1% des cas Seulement 57,4% d entre eux affirment réaliser la recherche des perdus de vue ( RPV ). Rupture de vaccins Au moins 51,9% des agents reconnaissant avoir vécu des ruptures de vaccin ces 11 derniers mois : les ruptures du dépôt central du PEV sont incriminées dans 55,2% des cas,celles du niveau du district dans 44% des cas et la non disponibilité du responsable PEV du district sanitaire de BOUSSE à également été citée par 10,3% des agents comme cause de rupture de vaccin dans leurs FS. La disponibilité réelle des vaccins ces 11 derniers mois est la suivante : Tableau 23: Nombre cumulé de jours de rupture de vaccin dans les formations sanitaires au cours des 11 derniers mois Vaccins Nombre cumulé de jours de rupture Nombre de FS concernées par la rupture BCG 32 5 POLIO 49 4 DTC 35 5 VAR 36 5 VAA 145 11 VAT 114 10 Toutes les formations sanitaires ont été concernées par les ruptures de vaccins. Les plus longues durées de ruptures concernent le VAT et le VAA. 31/56 32/56

3. Maîtrise du calendrier vaccinal du PEV par les agents vaccinateurs Seulement 68,5% des agents ont pu citer toutes les 7 maladies cibles du PEV. Les maladies les mieux connues sont la rougeole, la fièvre jaune (100% des agents) et la coqueluche (94,4%). Seulement 94,3% des agents savent que pour une vaccination complète d un enfant il faut l amener 5 fois de suite à la vaccination. Ils sont 85,2% à connaître l age d administration de tous les vaccins du PEV. 15,1% des agents ne savent pas que l immunisation complète d un enfant contre le tétanos, le diphtérie ou la coqueluche nécessite l administration 3 fois de suite du DTC Seul l age d administration du polio 0 est maîtrisé par tous les agents (100 %) Pour expliquer le non respect du calendrier vaccinal par les mères les raisons suivantes ont été avancées par les agents : - méconnaissance on ignorance du calendrier vaccinal - non disponibilité des mères - Crainte des effets secondaires et les multiples injections - les problèmes de distance - l insuffisance de l IEC - l analphabétisme - les préjugés sur la vaccination - les outils des rendez-vous - le mauvais accueil des agents 4. Motivation des agents vaccinateurs Au moins 48,1% des agent de santé impliqués dans la vaccination du PEV estiment qu ils ne sont pas suffisamment motivés et les suggestions qu ils proposent pour être motivés ont été diversement évoquées et les plus importantes sont : suggestions des agents vaccinateurs - Assurer la formation continue =74,1% - Donner une prime spéciale pour la vaccination = 61,1% - Favoriser les agents = 48,1% - Doter en moyen roulant = 42,6% - Augmenter la prime communautaire des stratégies avancées = 22,2% - Renforcer le personnel = 14,8% - Augmenter le salaire des agents =11,1% Quant aux suggestions pour améliorer le système de vaccination les doléances suivantes ont été faites : - Doter les formations sanitaires en refrigerateurs - Rendre les vaccins plus disponible - Conditionnement des vaccins - Implication de la communauté dans l organisation des activités du PEV - Dotation en motocyclettes - Motiver les agents vaccinateurs - Motiver les mères assidues D.INFLUENCES DES FACTEURS COMMUNAUTAIRES ASSOCIES AU NON RESPECT DU CALENDRIER VACCINAL (mères d enfants de 0 à 11 mois) 1. Perceptions des mères sur la qualité des prestations des agents vaccinateurs L accueil au service de vaccination Accueil jugé bon dans 57,6% des cas et acceptable dans 35,5%. Les raisons suivantes sous tendent ces appréciations : - Expliquent bien leur travail - Conseillent bien les mères - encouragent la fréquentation des formations sanitaires - Offrent des prestations de qualités - bon climat de travail - chaleur humaine et courtoisie - disponibilité permanente - Donnent des rendez-vous de vaccination - appliquer la gratuité - respectent les mères et les rendez-vous de vaccination - sont sages - Ne font pas discrimination - sensibilisation sur la vaccination Accueil jugé mauvais dans 2,3% des cas Raisons : - Le temps d attente long - menaces les mères - parler mal aux mères - ségrégation - crient quand les mères sont nombreuses à la vaccination 10 personnes (2,6%) se sont réservées Le temps d attente 63,8% des mères sont en accord avec le temps d attente dans les services de vaccination. 33,6% des mères estiment passer au plus 2 heures dans les services de vaccination. Communication avec les agents Dans 47,7% des cas les mères disent être informées sur les maladies concernées par la vaccination. 63,8% des mères disent être informées sur les réactions indésirables de la vaccination et 83,2% d entre elles affirment avoir reçu des informations sur la conduite à tenir. 90,9% des mères ont reçu une explication sur la suite de la vaccination et 70,8% d entre elles estiment avoir compris cette explication. Qualité des prestations Seulement 58,6% des mères estiment que la qualité des prestations de vaccination est bonne et 38 % la trouvent acceptable. 33/56 34/56

2. Perceptions des mères sur l organisation des services de vaccination Programme de vaccination 98,2% des mères estiment que les jours de la vaccination leur conviennent et elles sont 97,4% à être en accord avec les heures de vaccination programmées. 83,1% des mères affirment n avoir jamais manqué une occasion de vaccination les autres (16,9%) qui ont manqué au moins une occasion de vaccination incriminent : - Les ruptures de vaccin (32%) - La non disponibilité de l agent vaccinateur ( 28%) - le mauvais accueil (6%) 97,4% des mères sont en accord avec les jours de stratégies avancées programmées. Mais seulement 90,5% des mères qualifient de bien le respect des rendez-vous de stratégies avancées programmées par les agents. 3. Connaissances des mères sur le calendrier vaccinal du PEV Connaissance des maladies cibles du PEV Seulement 17,7% des mères connaissent les 7 maladies cibles du PEV ; 14,8% ne connaissent aucune maladie. Parmi les maladies citées la poliomyélite est la plus connue des mères. Connaissance de l age d administration des vaccins Au total 17,7% des mères connaissent l age d administration de tous les antigènes du PEV. Cette connaissance pour chaque antigène peut être évaluée de la sorte : Tableau 23 : Niveau de maîtrise de l age d administration par les mères et CV brute des enfants Vaccin Effectif des mères (n=384 ) % de mères maîtrisant l age d administration Couverture brute obtenue par l enquête (%) BCG 294 76,6 95,83 DTC1 235 61,3 90,51 DTC2 220 57,4 80,28 DTC3 187 48,7 59,71 VAR 182 47,4 29,36 VAA 131 34 30,15 81,4% des mères savent que le premier vaccin s administre à la naissance et seulement 75,5% que le dernier vaccin s administre à 9 mois. La maîtrise de l age d administration est meilleure pour le BCG mais elle diminue au fur et à mesure que l age augmente. Connaissance du nombre de doses nécessaires Au plus 62,5% des mères savent que l enfant doit être amené 5 fois de suite pour la vaccination. Sur les 384 mères interrogées seulement 9 (2,3 %) savent que le combiné vaccinal (DTC) doit être administré 3 fois de suite à l enfant pour le protéger contre le tétanos, la diphtérie et la coqueluche. Cette connaissance est meilleure pour le tétanos. Seulement 10,4% des mères savent que le nombre de doses de VAT nécessaires pour immuniser une femme contre le tétanos est de 5. 76,3% des mères savent que l administration du VAT à la mère pendant la grossesse peut protéger l enfant à la naissance. 4 - Perceptions des mères sur l accessibilité des services de vaccination L accessibilité géographique des formations sanitaire étant satisfaisante pour l ensemble du district sanitaire (89 % en 2004), la gratuité des soins promotionnels et des accouchements étant en vigueur nous apprécions l accessibilité par la perception que les mères développent à ce sujet. C est un jeu de l esprit, subjectif mais possédant un caractère décisif dans la fréquentation des services de vaccination. La distance La distance du domicile au centre de vaccination est jugée acceptable pour 72,9% des mères interrogées. Parmi elles 88,5% ajoutent que la distance n a jamais constitué un obstacle à la vaccination de leurs enfants. Les coûts indirects La gratuité des services de vaccination n est effective que pour 34,6% des mères. Les coûts indirects du PEV supportés par les mères sont moins de 200f Cfa pour seulement 35, 5% des mères mais 79,6% des mères affirment que ces coûts sont supportables. Et 72,5% d entre elles précisent que les coûts indirects ne les ont jamais empêché d amener leur enfant à la vaccination Même quand 65,4% des mères affirment payer quelque chose à la vaccination 79,6% d entres elles n entrevoient pas un obstacle à la vaccination. Les obstacles socio culturels Pour une bonne majorité des mères (99%) leurs maris sont informés de la vaccination et dans 87,8% des cas ils contribuent aux frais de vaccination Les croyances religieuses sont défavorables à la vaccination pour 28,3% des mères. Les occasions manquées de vaccination 18,6% des mères affirment avoir manqué une vaccination au moins de leurs enfants. Et les raisons suivantes sont évoquées : Manque de moyens Pas avertie Enfant malade Agents absents Intempérie Rupture de vaccin Non maîtrise du calendrier vaccinal Enfant décédé Oubli Mère absente 35/56 36/56

Les préjugés sur la vaccination La majorité des mères (75,5%) pensent que la vaccination protège et qu effectivement les enfants tombent moins malades (38,4%). Cependant elles redoutent certains aspects liés à la vaccination que nous résumons dans le tableau suivant. Tableau 24 : Ce qui ne plait pas aux mères dans la vaccination Réponses % Le fait de piquer 1 Les coûts indirects 2,1 Leurs rumeurs 1 Substance étrangère injectée dans 0,5 l organisme Effets secondaires 7,3 Temps d attente 17 Rien 72 Les mères redoutent plus le temps d attente ( 17%) et les effets secondaires (7,3%) dans la vaccination. Propositions des mères pour améliorer la qualité des prestations de vaccination Propositions des mères pour pouvoir vacciner régulièrement leurs enfants : - Respecter les différents rendez-vous donnés aux mères (42,6% ) - Respecter le calendrier vaccinal (21,2%) - Aucune proposition (33,3%) Les propositions des mères pour motiver les agents vaccinateurs se résument ainsi : - Améliorer la disponibilité des vaccins - Renforcer le personnel - Proposer des aides financières et matérielles aux agents - Doter les agents en motos - Mieux loger le personnel - Améliorer le salaire des agents IX DISCUSSION ET COMMENTAIRES DES RESULTATS A- LES LIMITES DE L ETUDE Les fiches infantiles ne comportant pas de rubriques pour l enregistrement des rendez vous donnés aux mères, notre étude ne permettra pas de les comparer aux dates réelles de vaccination des enfants. En fait dans le cas habituel les RDV sont notés au crayon et le jour de la vaccination ils sont effacés et remplacés par les dates réelles de vaccination. Notre étude ne prend pas en compte les conditions de transport et de conservation des vaccins dans l appréciation des couvertures vaccinale. Cela pourrait biaiser les résultats concernant la qualité des doses vaccinales. Les fiches remplacées pour absence des mères ou manque d adresses pourraient contenir des informations pertinentes. B. CARACTERISTIQUES SOCIO CULTURELLES DE L ECHANTILLON 1- Populations des mères Dans leur majorité (76,3%) les mères interrogées ne sont ni scolarisées ni alphabétisées. Elles sont seulement 6,8% à avoir un niveau scolaire. Cette caractéristique des mères est un obstacle majeur à l utilisation des services de vaccination car elle limite fortement la communication avec les agents de santé. Les rendez vous sont généralement inscrits dans le carnet de santé alors que l explication n est pas toujours faite. Il apparaît dans notre étude que les enfants de mères non scolarisées ont moins de chance d être vaccinés que ceux des mères instruites surtout pour ce qui concerne le DTCP3. Ces résultats ont été rapportés par d autres auteurs [5 ;6 ; 12] Les mères sont à 96,3% des ménagères, activité domestique non rémunérée. Ceci explique certainement la forte tendance à mener en plus des activités pourvoyeuses de revenues. Cependant, plutôt que de constituer un atout pour la vaccination, ces activités supplémentaires sont vécues comme une charge qui laisse peu de temps aux mères pour faire vacciner leurs enfants. Nous pouvons donc considérer que le niveau économique des mères enquêtées est uniforme. En effet El Hadji Mama Mbaye dans son analyse situationnelle des déterminants socioculturels du PEV dans les districts sanitaires de Saint-Louis, Dagana et Podor au SENEGAL [ 5 ] a trouvé que malgré la prise de conscience des mères du rapport entre le bien être de l enfant et de la femme enceinte avec la vaccination le PEV bute encore contre de nombreux obstacles dont les plus importants sont : le manque d instruction, la précarité des ménages et la charge de travail au sein des unités domestiques. Outre les efforts pour la scolarisation et la sensibilisation, de grands efforts doivent être faits pour l allégement des travaux de la femme surtout dans le domaine de la lutte contre la pauvreté. L expérience de maternité a été explorée à travers la parité des mères. Elle peut-être corrélée à l expérience dans l utilisation des services de vaccination. Notre étude montre que les enfants de mères multipares (75,1%) sont significativement plus couverts par la vaccination que ceux des mères primipares. Ailleurs le nombre d enfants à charge constitue un obstacle à la vaccination.[5] 2 - Population des agents vaccinateurs Tous les agents de santé impliqués dans les activités de vaccination obéissent aux normes nationales en terme de qualification (IDE, SFE/ ME, IB, AA, AIS) et d ancienneté (70, 4% d entre eux ont au moins 1 an d ancienneté). Mais leur niveau de formation continue reste faible et se présente comme un handicap pour l organisation du PEV. 37/56 38/56

C. LA QUALITE DE LA COUVERTURE VACCINALE La qualité des CV pour chaque antigène à été appréciée par l analyse des CV brutes, des CV valides et des CV avec respect du calendrier vaccinal. Le BCG La CV en BCG est de 95,83% cela veut dire que 16 enfants de notre échantillon n ont pas reçu le BCG et pour 20,83% des enfants ce vaccin a été administré après l âge d un mois (en moyenne ils l ont reçu à 1 mois 20 jours).la revue du PEV 2003 trouve une CV en BCG de 90, 3 % [18]. Dans notre contexte cela peut s expliquer par le souci de bonne gestion des vaccins qui pousse les agents à regrouper les enfants pour atteindre un nombre permettant d utiliser les 20 doses du flacon BCG en une séance de vaccination. Le DTCP 1 La CV brute du DTCP1 est assez bonne (90,51%). Mais l administration de cet antigène avant l âge de six semaines est à l origine de 1,88% de doses non valides. La revue du PEV 2003 rapporte une CV semblable (91,4%) mais avec 5% de doses non valides [ 18 ] Au total notre étude montre que pour 75,61% d enfants vaccinés le calendrier vaccinal du DTCP1 n a pas été respecté, l âge moyen des enfants vaccinés étant de deux (2) mois 16 jours au lieu d un (1 ) mois 14 jours. Si cette situation perdure elle pourrait être à l origine de la recrudescence des maladies cibles concernées non seulement à causes des doses non valides mais aussi du fait des retards accusés dans l administration du vaccin. Par ailleurs le plus fort taux de non respect du calendrier vaccinal a été enregistré pour cet antigène ( 83,53 % ). Le DTCP2 Le non respect de l âge d administration et de l intervalle d au moins un (1) mois avec le DTCP1 est à l origine de 4% des doses non valides. Il apparaît que l âge moyen d administration de ce vaccin est de 3 mois 29 jours (au lieu de 2 mois en moyenne) avec un taux de non respect du calendrier vaccinal de 16,72 % Le DTCP 3 La CV brute en DTCP3 obtenue par notre étude est inférieure à celle obtenue en fin 2003 (73%).L invalidation des doses est encore plus prononcée (6,85%) et le taux de non respect du calendrier vaccinal DTCP3 est de 54,06 % des enfants vaccinés. Cette situation met nos résultats en conformité avec le principe de la validité du combiné vaccinal DTCP : toute dose de DTCP invalide entraîne systématiquement l invalidation de la dose suivante [ 28 ] La revue du PEV en 2003 rapporte une CV en DTCP3 de 77% [ 18 ] Le VAR Sur les 105 enfants de notre échantillon censés recevoir le VAR, seulement 37 enfants l ont effectivement reçu soit 35,24 % de CV. Le non respect de l âge dans l administration du VAR est à l origine de 8,57% de doses non valides.a l instar des autres vaccins lyophilisés, une fois ouvert le flacon VAR de 20 doses doit être utilisé ; c est en partie ce qui explique que certains agents l administrent avant l age requis. La revue du PEV en 2003 rapporte une CV nationale en VAR de 71,6% [ 18 ] Cette faible CV en VAR pourrait expliquer la recrudescence de la rougeole dans notre District. Elle reflète véritablement le non respect des RDV de vaccination car dans la réalité la majorité des enfants du district est vaccinée à au moins 12 mois. A cela s ajoutent les ruptures de vaccins qui se chiffrent à 36 jours pour le VAR.. Le VAA Les doses invalides de VAA s estiment à 2,38%. Le décalage entre CV en VAR et CV en VAA observé témoigne d une rupture de VAR en début d année 2004. Les faibles CV en VAA dans d autres régions expliquent certainement la situation d épidémie de fièvre jaune que connaît présentement notre pays. La faiblesse des CV en VAR et VAA par rapport à celles de fin 2003 peut être expliquée par l habitude de faire vacciner les enfants en VAR et VAA à environ 12 mois ( lors des séances de rattrapage ). Notre étude s est intéressée uniquement aux enfants de 0 à 11 mois. Il est certain que ce rattrapage sera obtenu pour certains enfants mais en attendant ceux - ci restent exposés à la rougeole et à la fièvre Jaune. Les enfants complètement vaccinés ( ECV ) Sur les 105 enfants âgés de neuf mois au moins, seulement 36 sont complètement vaccinés, 31 parmi eux ont reçu des doses valides ( 5 enfants avec au moins une dose non valide ) et seulement 3 obéissent au respect strict du calendrier vaccinal. L état vaccinal de chacun des 5 enfants ayant reçu au moins une dose vaccinale non valide se présente de la manière suivante : - Enfant N 1 : DTCP2 et DTCP3 non valides - Enfant N 2 : VAR et VAA non valides - Enfant N 3 : DTCP3 non valide - Enfant N 4 : DTCP2 et donc DTCP3 non valides - Enfant N 5 : DTCP3 non valide Ce faible taux d ECV a déjà été relevé par l enquête de couverture vaccinale 2003 qui le situait à 13,9 % pour la région sanitaire du plateau central. [ 18 ] Les déperditions Il ressort des taux d abandon au dessus des normes tolérées par l OMS. Ces forts taux d abandon sont le témoin du non suivi du calendrier vaccinal. Cet état de fait est imputable aussi bien aux agents vaccinateurs qu aux mères. Tout enfant qui reçoit une dose vaccinale reçoit en même temps un RDV pour la dose suivante avec toutes les explications nécessaires. Les abandons entre DTCP1 et VAR pourraient se réduire avec les séances de rattrapage ou par la recherche des perdus de vue, les enfants de notre échantillon fréquentant toujours les services de vaccination Cette situation traduit la faible qualité de la communication entre les mères et les agents de santé vaccinateurs [12]. Selon d autres auteurs [ 25 ; 26 ] ce taux élevé de déperdition peut s expliquer par une insuffisance dans l organisation des activités surtout quand les séances de vaccination sont hebdomadaires en poste fixe et aussi du fait de l ignorance du calendrier vaccinal par les mères. Le VAT La faiblesse de la CV en VAT des mères dans notre contexte est le fait d une consultation tardive des services pendant la grossesse. Les femmes en grossesse ne consultent les services de CPN qu au dernier mois ce qui laisse très peu de temps pour le suivi de la vaccination. Parmi les 69,9% des mères de notre échantillon qui affirment avoir reçu au moins deux doses de VAT au cours de leur grossesse 27,3% d entre elles ont eu des doses invalidées par le non respect du délai d administration (la 2 e dose au moins 2 semaines avant l accouchement) Seulement 72,7% de leurs enfants sont nés immunisés contre le tétanos. La faible proportion d enfants protégés à la naissance rapportée par la revue du PEV 2003 a été expliquée par la faiblesse de la stratégie d immunisation des femmes en age de procréer contre le tétanos [18]. En effet la survenue tardive de la première CPN laisse souvent peu de temps aux agents de santé pour achever le calendrier vaccinal du VAT. En outre la faible disponibilité des services de vaccination en rapport avec les ruptures fréquentes en VAT et la faible intégration des activités ont été incriminées par cette étude.les ruptures en VAT pendant la période de notre étude s élèvent à 114 jours avec 10 formations sanitaires concernées. 39/56 40/56