FICHE D INSCRIPTION Le Hameau des Marguerites 751, Chemin de la Grotte Roxton Falls (Québec) J0H 1E0 Tél. et Fax : 450-548-2356 Courrier : hameau@cooptel.qc.ca Site web : www.hameaumarguerites.com Photo Fin de semaine RÉPIT TYPE DE PRÉSENCES 1 nuit 2 nuits RENSEIGNEMENTS DE BASE Nom de l enfant : # ass. Sociale : Père Mère Sexe : F M Date de naissance Âge : An mois jour Adresse : Téléphone : Mère Père Ville : Code postal : Nom de la mère : Tél. urgence : Nom du père : Tél. urgence : Responsable de l enfant : mère père parents tuteur Nom du tuteur : Téléphone : Personnes pouvant venir chercher l enfant : Vous avez entendu parler du camp par : amis site web bottin des camps médias CHOIX DE LA OU DES SEMAINES Semaine Du : Au :
Modalités de remboursement Les frais d inscription ne sont pas remboursables en cas d annulation de la part du client. Les frais d inscription seront remboursés en cas d annulation de l inscription de la part du camp. Les frais de séjour seront remboursés à 50% dans le cas d une annulation entre 31 et 44 jours avant le début du séjour. Les frais de séjour ne seront pas remboursés dans le cas d une annulation à moins de 30 jours du début du séjour. Les frais de séjour seront remboursés dans le cas d une annulation avant le séjour pour des raisons de santé avec la confirmation d un médecin. N.B. S.V.P., nous faire parvenir cette fiche d inscription dûment remplie, accompagnée d un chèque pour la totalité du montant (le tout daté au plus tard pour le 1 er juin. Signature Date Signature Date
Fiche d inscription (suite) Personne ayant une déficience A. Type de déficience Auditive Intellectuelle Motrice Autiste Visuelle Psychique, (présicez) Déficiences multiples, (précisez) B. Autonomie de la personne ayant une déficience Communication La personne utilise Un langage parlé gestuel non verbal Un appareil de communication (tableau bliss ou autres) oui non La personne se fait comprendre facilement difficilement La personne comprend facilement difficilement Alimentation et habillage La personne a besoin d aide oui non Pour manger Pour boire Pour s habiller Santé et hygiène La personne a des problèmes de santé particuliers (précisez) Déplacement et transport La personne se déplace À l intérieur seule avec aide À l extérieur seule avec aide En fauteuil roulant seule avec aide La personne a besoin d aide pour s orienter oui non
Comportement La personne a des troubles de comportement Oui non Si oui : agressivité envers : elle-même Les autres Démontre de l opposition occasionnellement Continuellement Problème de fugue oui non Renseignements supplémentaires (indiquez tout renseignement que vous considérez comme important pour l analyse de votre demande) Nom du répondant : Signature du répondant :
RENSEIGNEMENTS GÉNÉRAUX Nom de l enfant : Prénom : Sexe : Masculin Féminin : # ass. Maladie. : Nom des parents ou tuteurs : Tél. maison : Tél. bureau : Tél. maison : Tél. bureau : Coordonnées de deux personnes autres que les parents ou tuteurs à rejoindre 1) Nom : Adresse : Code postal : Tél : Lien avec la famille : parent ami voisin 2) Nom : Adresse : Code postal : Tél : Lien avec la famille : parent ami voisin Nom du médecin traitant : Clinique ou hôpital : Téléphone du médecin : Interventions chirurgicales Votre enfant a-t-il déjà subi une intervention chirurgicale? Oui Non Si oui : Date Raison Résultats Blessures graves Maladies chroniques ou récurentes Date : Décrire : Décrire :
Antécédents médicaux A-t-il (elle) déjà eu? Souffre-t-il (elle)? Fréquence Oui Non Date Oui Non Date, etc. Otites Oreillons Varicelle Rougeole Scarlatine Asthme Hernies Épilepsie Diabète Autres : Autres : Précisez : Précisez : Allergies Oui Non Fièvre des foins Herbes à puce Piqûres d insectes Animaux * Pénicilline Autres médicaments * Allergies aux arachides Allergies alimentaire * * Précisez : Votre enfant a-t-il à sa disposition une dose d adrénaline (Épipen, Ana-Kit) en fonction de ses allergies? Oui Non Si oui, qui est autorisé à conserver et administrer ce médicament et selon quelle posologie? Enfant lui-même Moniteur de l enfant Toute personne adulte responsable Posologie : À signer si votre enfant à une dose d adrénaline Par la présente, j autorise les personnes désignées par le camp à administrer selon le besoin en cas d urgence, la dose d adrénaline à mon enfant. (Joindre photo de l enfant) Signature du parent :
Médicaments (voir à vous procurer un Dispill à votre pharmacie) Votre enfant prend-il des médicaments? Oui Non Si oui : Nom du médicament Posologie Nom du médicament Posologie Les prend-il lui-même? Oui Non Par la présente, j autorise les personnes désignées par le camp à administrer selon le besoin ou en cas d urgence, des tylénol, aspirine, sirop contre la toux ou pastille, à mon enfant. Signature du parent : Autres 1. Présente-t-il des problèmes de comportement : Oui Non Si oui, décrire 2. Mouille-t-il son lit Oui Non Fréquence : 3. Est-il somnambule Oui Non Fréquence : 4. Mange-t-il normalement Oui Non Si non, décrire : 5. Porte-t-il des prothèses particulières Oui Non Si oui, décrire : 6. Y a-t-il des réserves pour certaines activités : Oui Non Si oui, décrire : 7. Autres particularités médicales, etc. Autorisation des parents En signant la présente, j autorise la direction du camp à prodiguer tous les soins infirmiers nécessaires. Si la direction le juge nécessaire, je l autorise également à transporter mon enfant par ambulance ou autrement, dans un établissement hospitalier ou de santé communautaire. De plus, s il est impossible de nous joindre, j autorise le médecin choisi par les autorités du camp à prodiguer à mon enfant séjournant au camp, tous les soins médicaux requis par son état, y compris la pratique d une intervention chirurgicale, des injections, l anesthésie et l hospitalisation. Nom et prénom du parent ou tuteur Signature du parent ou tuteur Date