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Les Landes, et a fortiori le Nord et l Est de ce département, concentrent une majorité des défis de santé publique auxquels certains territoires nationaux sont aussi confrontés : qu il s agisse du vieillissement marqué d une population rurale isolée et particulièrement clairsemée (42 habitants au Km²), de la raréfaction progressive des compétences professionnelles, des grandes distances pour accéder au premier recours et a fortiori au second (aucun établissement de santé dans le Nord des Landes), des indicateurs de santé (mortalité dominante des pathologies cardiovasculaires, prévalence inquiétante du diabète). L amélioration de l accès et de la coordination des soins est un défi sans cesse relevé et ce depuis des années. PRÉAMBULE Face à cela, la mobilisation des collectivités territoriales, des institutions sanitaires, médicosociales, des professionnels et de l Agence Régionale de Santé est ancienne. Ainsi, ce territoire précurseur a su anticiper le développement des Maisons de Santé Pluridisciplinaires (MSP), des Expérimentation des Nouvelles Modalités de Rémunération (ENMR), des SIH (le SIH communicant ville-hôpital du CH de Mont-de-Marsan est exemplaire). De plus, en termes d organisation professionnelle et institutionnelle, les acteurs landais ont initié en 2012 une véritable démarche de parcours afin de répondre aux difficultés liées aux réalités sanitaires, sociales et géographiques du territoire. Cet engagement collectif a été concrétisé par des contrats locaux de santé signés en 2012 et 2013. A ce jour, cette dynamique territoriale volontariste doit être poursuivie en s appuyant sur les leviers technologiques et les innovations e-santé, qui favoriseront la mutation des pratiques professionnelles et institutionnelles. Il s agit là de l un des principaux objectifs de notre projet XL ENS. Au-delà d une approche orientée vers les usages et contenus numériques innovants pour les professionnels et les patients, notre projet propose une nouvelle vision du parcours basée sur la réalité épidémiologique de pathologies majoritairement chroniques. Il est basé sur une analyse précise des besoins et une graduation des réponses, en fonction du niveau de risque (ou de vulnérabilité) auxquels patients et aidants sont exposés selon le stade ou l association des maladies dont ils souffrent. Et c est bien dans les pratiques de premier recours qu une telle réponse trouve tout son sens. Le projet XL ENS est un formidable levier pour ce territoire et son extension à d autres territoires aquitains serait plus que souhaitable. Notre engagement est d autant plus fort qu il croise et vient fédérer des ressources et des ambitions - propres à l écosystème aquitain : Présence massive de l industrie et de la e-santé en Aquitaine ; Politique volontariste du Conseil Régional Aquitaine, pour une excellence industrielle dans le domaine de l e-santé et de la «Silver economy» ; Proximité stimulante avec «Euskadi» (Pays Basque Espagnol) et son projet de refondation du système de santé. En conséquence, la direction générale de l Agence Régionale de Santé Aquitaine s engage pleinement pour favoriser la réussite et assurer la pérennité du dispositif à l issue du programme, sur son inscription durable dans l offre de soins du territoire concerné et sur sa généralisation possible, à terme, à d autres territoires de la région. Michel LAFORCADE Directeur Général de l Agence Régionale de Santé d Aquitaine 2
1. UN PROJET DE SANTÉ INNOVANT FINANCÉ ET MIS EN OEUVRE SUR LE TERRITOIRE NORD ET EST LANDES Le nom du projet XL_ENS (phonétiquement «Excellence» et sigle des Landes Espace Numérique de Santé) renvoie tout à la fois à l ancrage dans le territoire landais (XL = 40, numéro du département des Landes et logo du Conseil Général) et à l ambition d en faire un territoire d excellence. La finalité de ce projet est d améliorer la santé de la population du territoire Nord et Est Landes en facilitant l interaction des acteurs de santé. Deux objectifs soutiennent cette ambition : le soutien aux organisations et aux acteurs de premier recours, le développement massif de l usage des outils numériques indispensables à un meilleur accès aux soins et à des pratiques collaboratives, voire des co-constructions de prises en charge. Le gain attendu en termes de santé de la population de ce territoire porte principalement sur l amélioration des prises en charge des pathologies chroniques dont la complexité et la durée imposent la mobilisation de savoirs multiples, une «mémoire» des informations, une surveillance et une organisation des soins. Dans ce contexte, l apport de technologies de l information performantes apparaît primordiale. Les pathologies chroniques nécessitent une prise en charge au long court. Elles imposent la mise en place d un projet réel de vie dont le «rester chez soi» et le «vivre avec les siens» doit rester l objectif principal. Le projet XL_ENS «Landes Espace Numérique de Santé» pose donc le domicile (ou ses alternatives) comme le centre de gravité du dispositif de prise en charge ; les soins de premier recours en devenant la pièce maîtresse et le recours hospitalier une «exception». Cette translation des pratiques de santé du séjour hospitalier vers l ambulatoire devra se faire à qualité et sécurité des soins constantes, si ce n est améliorées. Le corolaire de cette «migration» est bien la mise à disposition «à domicile» d un service une organisation - de santé qui devra allier permanence, continuité, globalité et coordination. 1.1 D IMPORTANTS BESOINS DE SANTÉ PUBLIQUE UNE POPULATION TRÈS DISPERSÉE SUR UN TRÈS VASTE TERRITOIRE Ce territoire est le deuxième plus grand département de France, caractérisé par une très faible densité (42 habitants au km 2 allant jusqu à 4,7 habitants au km 2 pour le canton de Sore). La zone littorale se caractérise par une forte concentration de résidences secondaires (de 35 à 45% de l ensemble des logements) et une forte attractivité touristique, entraînant des augmentations de population aux périodes de vacances. Un territoire vaste de 25 cantons et peu densément peuplé, à forte représentation rurale, avec un défi d accès géographique aux soins DES INDICATEURS DE SANTÉ DÉFAVORABLES Le taux standardisé de mortalité générale est supérieur à celui de l Aquitaine. Ces écarts se trouvent confirmés pour la mortalité par cancer et par maladies cardiovasculaires 1, Ce territoire présente aussi les problématiques classiques de prise en charge de maladies chroniques, avec notamment des prévalences élevées pour le diabète et les maladies cardio-vasculaires. UN SOUS-ÉQUIPEMENT SANITAIRE POUR LE NORD DES LANDES Aucun lit d hospitalisation de court séjour sur le territoire, Les soins les plus lourds dépendent de 4 centres hospitaliers hors territoire, Couverture incomplète par les services d Hospitalisation à Domicile, Insuffisance d équipements pour enfants handicapés (dont autisme et déficients profonds). UNE POPULATION VIEILLISSANTE La part de population de plus de 75 ans est de 11%. Le flux migratoire entrant de personnes d âges médians augmentera ce phénomène de vieillissement pour les prochaines années, induisant des besoins de santé accrus notamment dans la prise en charge de polypathologies chroniques. 1 Les maladies cardiovasculaires constituent, contrairement au territoire national, la première cause de décès avant les cancers. 3
UNE OFFRE DE PREMIER RECOURS DYNAMIQUE MAIS FRAGILISÉE PAR L ÉVOLUTION DE LA DÉMOGRAPHIE DES PROFESSIONNELS DE SANTÉ (Les médecins généralistes sont plus âgés que dans le reste du département - 46,8% ont plus de 55 ans contre 41,7% en territoire Sud-Landes). 1.2 UNE PRIORITÉ DONNÉE AUX PRATIQUES DE PREMIER RECOURS Alors que le système actuel fonctionne sur 3 niveaux implicites : population générale, médecine ambulatoire (générale et spécialisée) et hôpital, le projet «XL_ENS» entend développer au niveau du premier recours une classification par niveaux de risque encourus par les patients et articulés sur le parcours des affections chroniques. Cette classification fait dorénavant partie de l état de l art de ces prises en charge sous le vocable «pyramide de Kaiser». Profil de patient Chronique Descriptif dans les pratiques actuelles : segmentation des situations rencontrées Référence «Kaiser» SANITAIRE SOCIALE NIVEAU 0 NIVEAU 1 NIVEAU 2 NIVEAU 3 Malades chroniques à forte complexité Malades chroniques à haut risque Malades chroniques à faible risque Population globale A.1 Une ou plusieurs pathologie (s) chronique(s) simple(s) sans incapacité C.Polypathologie complexe et/ou avancée + incapacité lourde +/- vulnérabilité socioéconomique B.1 Polypathologie, dont 1 complexe à risque de décompensation et incapacité limitée GESTION DE CAS A.2 pathologie simple avec incapacité limitée B.2 pathologie simple + incapacité lourde ou vulnérabilité socioéconomique GESTION DE LA MALADIE ET ACCOMPAGNEMENT PRÉVENTIONS, AUTO SOINS ET ACCÈS AUX SOINS PRIMAIRES A.3 vulnérabilité socioéconomique isolée mais nécessitant une aide Gestion de cas (case management) Disease/ Care managemnt Support à l auto-traitement Prévention et promotion du bien-être Niveau 0 : Population globale du territoire qui bénéficie des actions de prévention et de promotion du bien-être Ce niveau de risque correspond à la population du territoire dite en «bonne santé». Le risque 0 est loin de la réalité de ce territoire, surtout en tenant compte des indicateurs sociaux défavorables. Cette population fragilisée doit pouvoir bénéficier d une politique de prévention primaire renforcée. Un des enjeux de ce projet est de fédérer les acteurs de la prévention pour coordonner les campagnes de dépistages et de communication. 4
Niveau 1 : Des malades chroniques à faible risque qui justifient une coordination clinique de proximité C est le cadre et le format des pratiques actuelles sur une zone locale de «connaissances mutuelles des professionnels». Un professionnel de santé est désigné comme référent. Il organise et supervise le parcours du patient dans ses interactions avec les autres professionnels de santé impliqués. Il définit la surveillance à mettre en place, (avec le suivi de l observance) et convient des modalités d éducation thérapeutique et de support à l autotraitement à mettre en place 2. Une des avancées du projet XL_ENS est de proposer au patient (et au professionnel référent) une inclusion dans le dispositif. La procédure d inclusion peut être simplifiée et opérée par le biais de la plateforme décrite dans le point 1.3. Niveau 2 : Des malades chroniques à haut risque qui bénéficient d une cellule territoriale d appui La cellule de soutien territorial repose sur une plateforme qui régule le parcours des patients à ce niveau de risque. Cette régulation est basée sur un Plan Personnalisé de Soins (PPS) élaboré sous l égide du médecin traitant et/ou du professionnel de santé référent. Ce dispositif prolonge le «guichet unique» tel que préconisé pour les MAIA ou la «coordination territoriale d appui». Niveau 3 : Des malades chroniques à forte complexité qui nécessitent une coordination des soins de forte intensité et l intervention d un gestionnaire de cas complexe Pour toutes les maladies chroniques «complexes», le gestionnaire de cas réalise à domicile une évaluation multidimensionnelle afin de mesurer l ensemble des besoins sanitaires et sociaux de la personne et fait le lien avec les professionnels déjà en charge de la situation. Il planifie les services nécessaires à l aide d un plan de services individualisé et est le référent pour la personne en perte d autonomie fonctionnelle. Le projet étant orienté multi-pathologies et multi-parcours, dans la mise en œuvre du projet «XL ENS», des priorités seront données à certaines pathologies : Insuffisance Cardiaque (IC), Broncho Pneumopathie Chronique Obstructive (BPCO), Diabète compliqué, Asthénie Altération de l Etat Général (AEG) Les parcours de ces patients seront les parcours pilotes (promoteurs) de ce dispositif. 1.3 UNE MISE À DISPOSITION DES PROFESSIONNELS ET DES PATIENTS D UNE PUISSANTE PLATEFORME TERRITORIALE Le projet s appuie sur une plateforme de services adaptés à chacun des niveaux de prise en charge évoqués. Celle-ci doit pouvoir répondre aux attentes des professionnels, mais aussi à celles des patients ou de leur entourage. La plateforme XL_ENS propose un système multimodal de soutien immédiat aux pratiques de premier recours sur le territoire Nord et Est landais, et intègre : une cellule de soutien territorial, un bouquet de services numériques (basés sur des solutions SI), des services à valeur ajoutée accessibles par téléphone, des services de proximité déclenchables par la cellule, et projetés sur le territoire. Elle intègrera aussi un système proactif qui permettra d anticiper et de prévenir, avec la contribution du patient et de son entourage, la survenue de situations de rupture. 2 A ce niveau de risque, il serait souhaitable que les professionnels élaborent un Plan Personnalisé de Soins (PPS) mais les volumes de patients concernés ne sont pas propices à un tel formalisme. 5
BIEN-ÊTRE ET PRISE EN CHARGE A DOMICILE DOMICILE EHPAD PLATEFORME TERRITORIALE D INFORMATION ET D ORIENTATION DROITS SOINS SERVICES Portail professionnels portail usagers/aidants plateforme telephonique Hôpital PROFESSIONNEL LIBÉRAL ISOLÉ CELLULE DE SOUTIEN TERRITORIAL MAISONS DE SANTE PLURIDISCIPLINAIRES (MSP) POLE LOCAL PLURIDISCIPLINAIRE Professionnels libéraux 1 er RECOURS Les pôles locaux pluridisciplinaires sont les cercles ou micro-réseaux d acteurs de prise en charge d un patient. S appuyant sur le système d information de la plateforme, la cellule de soutien territorial, exercera au sein d une structure de type GCSMS (groupements de coopération sanitaire et médico-social) et rassemblera diverses compétences permettant notamment : d apporter informations et réponses téléphoniques aux patients, aidants ou professionnels, de gérer et coordonner la prise en charge des cas complexes, de déclencher les services de proximité adéquats, d accompagner les acteurs du territoire dans leur appropriation des TIC. Les usagers du territoire (professionnels ou patients) pourront solliciter la plateforme par un accès web, des applications mobiles, courriel, Sms ou appel téléphonique. Ils pourront également accéder à un catalogue de services TSN sur leur territoire, le store XL_ENS (applications mobiles, serious game, ). 1.3.1 LES SERVICES À DESTINATION DES PATIENTS ET DES AIDANTS Concernant les services aux patients et aux aidants, le portail patient rassemblera notamment : Informations utiles : prévention, droits sociaux, Cartographie offre de santé, Services logistiques : prises de rendez-vous, démarches administratives, agenda santé patient, Aide à l orientation, Outils personnalisés de santé : DMP, carnet de vaccination, résultats de laboratoires..., Objets connectés : télésurveillance et accès aux données d auto-mesure et aux éventuelles alertes remontées, dispositifs médicaux. Dans les cas les plus lourds de pathologies chroniques, ce bouquet de services e-santé et d assistance téléphonique pourra être complété par un ensemble de services de proximité, orientés vers le maintien à domicile et déclenchés par l équipe d appui territorial, en lien avec le médecin traitant. 6
1.3.2 LES SERVICES À DESTINATION DES PROFESSIONNELS Le bouquet de services devra être défini en tenant compte de l exigence de réponse immédiate, dans l objectif attendu d optimisation du temps du professionnel de santé. Le portail professionnel rassemblera notamment : Informations et support logistique et administratif : accès à des informations de droit sociaux (aides financières, ), offre de santé, alertes sanitaires, référentiel de bonne conduite en cas d épidémie, simplification des démarches administratives, agenda en ligne pour prise de rendez-vous par ses patients, prises de rendez-vous vers des plateaux techniques, ou vers des acteurs de second recours (en présentiel ou via les outils de la plateforme régionale de télémédecine), actions de dépistage, information et gestion des formations continues, référentiels de compétences, protocoles de soins pluridisciplinaires, Aide à l orientation du patient, Accès simplifié et intégré depuis les logiciels de cabinet médical : aux protocoles HAS de prise en charge, à la messagerie sécurisée, au Dossier Pharmaceutique, au Dossier Médical Personnel, au carnet électronique de vaccination du patient, au PPS, à la e-prescription, Aide au diagnostic : avis d experts et télé-consultations via les outils de la plateforme régionale de télémédecine, Coopération inter-professionnelle : outils accessibles en mobilité, en mode connecté et déconnecté, pour les échanges quotidiens entre acteurs de la prise en charge (transmissions multimédias, ). 1.3.3 LES SERVICES À DESTINATION DE LA CELLULE DE SOUTIEN TERRITORIAL La cellule de soutien territorial accèdera aux informations sanitaires et sociales nécessaires à son exercice de coordination, de gestion de cas et d information des appelants. Au-delà des dispositifs précédemment cités, auxquels elle accèdera dans le respect des référentiels nationaux et des contraintes CNIL, elle disposera aussi : d un dispositif de gestion des sollicitations patients et professionnels (de type CRM Customer Relationship Management), facilitant notamment le repérage de personnes en situation de fragilité et la fluidité du suivi (dans le respect des contraintes légales et CNIL), d un outil de Case Management facilitant la gestion des cas complexes, la coordination des services de proximité et produisant le tableau de bord de suivi du protocole de soins pluridisciplinaire partagé entre acteurs, d un outil de reporting du suivi à domicile. 1.3.4 LES SERVICES TRANSVERSES Articulant services existants (DMP, DP, Télémédecine, Messagerie Sécurisée, PAACO, ) et services innovants, ce projet intègrera aussi des chantiers transverses majeurs tels que le chantier global de sécurisation du médicament (en conformité avec les grandes orientations du CNOP sur le Dossier Pharmaceutique) ainsi que des nouvelles applications du domaine de la recherche (Big Data, living Lab,...). 1.4 LES BÉNÉFICES ATTENDUS Le projet entend être ambitieux pour la santé des patients mais aussi pour les pratiques et les conditions d exercice des professionnels. 1.4.1 UNE AMÉLIORATION DU BIEN-ÊTRE ET DE LA SÉCURITÉ DES PATIENTS L ambition affichée du projet est : de garantir une proximité de services de santé matériels ou immatériels, d avoir une égalité d accès aux soins pour tous et en tout point du territoire, de rendre possible le maintien à domicile lorsque l état de santé n exige pas une hospitalisation, de réduire les durées d hospitalisation. Le principe général est de détecter, voire d anticiper, les changements d état de santé des patients pour adapter au mieux la prise en charge et éviter les ruptures de parcours. 7
En plus d une meilleure prise en charge, le projet XL-ENS visera à : Rendre le patient acteur de sa santé par la mise à disposition de services d informations, de prévention, d éducation thérapeutique et par l accès à son DMP, à des dispositifs d auto-mesures, Sécuriser son environnement, Au niveau du traitement médicamenteux, A domicile : domotique, télé-suivi, dispositifs médicaux implantés, objets connectés, Améliorer l accessibilité de tous à des soins de qualité (dispositifs de Télémédecine, ), Améliorer l environnement de vie du patient et diminuer le stress des aidants par l information et l accompagnement social et médico-social. 1.4.2 UNE AMÉLIORATION DES CONDITIONS D EXERCICE DES ACTEURS DE PREMIER RECOURS Les acteurs de premier recours sont, après la population et les patients, les principaux bénéficiaires du projet. Les gains attendus pour le professionnel sont donc : de pouvoir se recentrer sur son expertise en simplifiant ou en allégeant le temps passé sur des tâches non médicales : prise de RDV, aide à l orientation, de sécuriser ses pratiques professionnelles en lui permettant d accéder à divers services innovants : e-prescription, DP, DMP, protocoles de soins, télé-expertise, de rompre son isolement en lui faisant bénéficier de l apport d une cellule de soutien territorial, d améliorer la coopération inter-professionnelle par la mise à disposition d outils communicants et collaboratifs : PAACO, MSS, Prise de rendez-vous, d être accompagné dans l amélioration de sa pratique : formation, aide à la décision, protocoles de soins pluridisciplinaire. 1.4.3 UN RÉÉQUILIBRAGE DE L OFFRE DE SANTÉ VERS LE PREMIER RECOURS ET LE DOMICILE Sans modifier les structures en place, l ambition du projet est d opérer une véritable «révolution» du modèle d organisation de l offre de soins de premier recours. Il s agit de démontrer la faisabilité d une transformation du parcours de soin du patient basée sur : le domicile comme centre de gravité de l offre de 1 er recours, le développement de coopérations interprofessionnelles fortes, l émergence et la pérennisation de compétences nouvelles et nécessaires au développement de cette nouvelle pratique. 2. UN INVESTISSEMENT MAJEUR DANS L UTILISATION DES TECHNOLOGIES NUMÉRIQUES Techniquement le projet se traduit par la mise à disposition d une plateforme de services en ligne accessibles aux professionnels ainsi qu au grand public (patients, aidants ) tant au sein de structures, qu en ambulatoire et au domicile des patients. L espace numérique de santé territorial offrira un Cloud Privé sécurisé regroupant l ensemble des services accessibles en ligne en multi-canal : interconnecté avec les services nationaux et les services régionaux, interfacé avec les SI des établissements et des professionnels libéraux, offrant une connectivité avec les objets communicants et les applications mobiles. Le fonctionnement en mode déconnecté permettra au professionnel de partir en tournée en ayant chargé au préalable les informations nécessaires sur son dispositif mobile. Il resynchronisera les données sur la plateforme à son retour. 8
Point d entrée unique à l ensemble des services, cet espace numérique offre une vue spécifique pour chaque typologie d acteur en ne lui présentant que les services dont il a besoin. Ces services sont aussi disponibles sous forme d un catalogue d applications téléchargeables (Store XL_ENS) qui s enrichira progressivement au fur et à mesure que de nouveaux services seront développés. La solution technologique est constituée d une plateforme ouverte qui doit pouvoir communiquer de manière sécurisée avec les systèmes d informations externes : systèmes d informations des établissements, SI nationaux et régionaux, logiciels des acteurs libéraux, applications mobiles, objets connectés..., ce dans une logique d EAI (Enterprise Application Integration). La solution respectera les exigences spécifiques à la manipulation des données personnelles de santé et les standards du marché en termes d interopérabilité : Elle s appuiera sur une architecture modulaire et urbanisée des services pour répondre aux exigences d évolutivité et de stabilité, et ainsi proposer aux utilisateurs des services fonctionnels de la plateforme (logique de Store d applications) et personnalisables. Elle sera construite pour être nativement réplicable et transposable, afin de permettre sa généralisation à d autres territoires. Enfin, le respect de l état de l art en matière d accessibilité et de simplicité d utilisation est une exigence visant à garantir une appropriation rapide de la solution par les différents utilisateurs. 3. LES ATOUTS LANDAIS 3.1 UN TERRITOIRE PIONNIER DE NOUVELLES PRATIQUES Très tôt les acteurs de ce territoire se sont engagés dans la mise en place de nouvelles modalités d organisation de soins de premier recours et au développement de nouvelles pratiques de collaboration : les 6 maisons de santé pluridisciplinaires (MSP) rassemblent, autour d un même projet de santé, plusieurs professionnels libéraux de 1er recours (médecins, infirmiers, masseurskinésithérapeutes...). Ce type d organisation, présent depuis 2010 sur le territoire de notre projet, facilite la mise en œuvre d actions de coopération dans deux domaines : > > la prise en charge directe des patients : organisation de la continuité des soins et prise en charge des actes non programmés, voire des petites urgences ; actions de prévention, de dépistage et d éducation thérapeutique ; coordination avec d autres structures du territoire (services médicosociaux, hôpital local, EHPAD) ; consultations avancées de spécialistes ; télémédecine > > la pluri-professionnalité : partage des plannings ; réunions de coordination ; système d information et dossier médical partagé ; mise en place de protocole de soins partagé ; accueil des étudiants en stage. 9
Le protocole ASALEE auquel 9 généralistes adhèrent, met à disposition de ces médecins du temps d infirmier pour développer un travail collaboratif en éducation thérapeutique, suivi et / ou dépistage de pathologies chroniques. L ouverture actuelle de ce protocole à de nouvelles adhésions devrait permettre d augmenter le nombre de généralistes landais participant à ce dispositif. les 2 Maisons pour l autonomie et l intégration des malades d Alzheimer (Maia), dont une, dans le Nord- Landes, a vocation à prendre en charge toutes les situations complexes, au-delà des seuls patients souffrant de la maladie d Alzheimer. Les Maia ont pour mission de fédérer, dans un guichet unique, tous les partenaires (sanitaires, sociaux et médico-sociaux) chargés de l information, de l orientation de la population et de la coordination sur le territoire. un réseau de soins palliatif, le réseau ASPAM. Il a pour mission de coordonner les différents intervenants médicaux, paramédicaux et sociaux - afin de faciliter le maintien à domicile des patients en fin de vie. Il mobilise, outre un coordinateur administratif, un médecin, une infirmière, une assistante sociale et un psychologue. 2 Centres locaux d information et de coordination (CLIC) financés par le conseil général. Situés à Morcenx et Mugron, ils favorisent une meilleure information des personnes âgées et de leur entourage, ainsi qu une meilleure accessibilité aux aides existantes (APA, PCH), notamment pour le maintien à domicile. 2 Groupements de Coopération Sociale et Médico Sociale (GCSMS) Nord Landes et ACTTE40, qui rassemblent CCAS, CLIC, EHPAD, MAIA, hôpital local, SSIAD et qui visent à coordonner le continuum de soins et de services proposés sur leur territoire. Le CH de Mont-de-Marsan, hôpital d excellence sur le plan numérique développe depuis plus de cinq ans une stratégie d ouverture vers les professionnels de ville : > > Dématérialisation des lettres de sorties à destination des correspondants de ville, > > Envoi dématérialisé des prescriptions hospitalières vers les officines de ville, > > 1 er établissement DMP engagé de la région avec une dynamique constante, > > Etablissement expérimentateur du Dossier Pharmaceutique. 3.2 DES PARTENAIRES INSTITUTIONNELS FORTEMENT IMPLIQUÉS La mobilisation effective des acteurs de territoire est dynamisée par les synergies et les apports de partenaires institutionnels territoriaux et régionaux. Ainsi, les partenaires suivants sont aujourd hui convaincus des apports du projet XL_ENS dans la réalisation de leurs missions : Le conseil général des Landes, déjà fortement impliqué dans l accompagnement social et médico-social des populations, Les organismes de protection sociale, en synergie avec leur action sanitaire et sociale : prévention et programmes d accompagnement pour les Caisses d Assurance Maladie et accompagnement du retour à domicile après hospitalisation, maintien à domicile et prévention de la dépendance pour la CARSAT, Le conseil régional d Aquitaine, particulièrement dynamique dans le soutien au développement économique de la filière e-santé : l initiative de la création du cluster TIC santé, un projet quasi finalisé de living lab en e-santé, le co-financement régulier de projets collaboratifs d innovation en e-santé, des réflexions partagées avec l Euskadi sur le vieillissement (candidature au KIC ageing) et les maladies chroniques (concept de chronocity valley), le lancement récent de la filière régionale de la silver economy, présidence du réseau européen Enrich Les usagers et leurs instances de représentation (CISS Aquitaine, Coderpa 40, ), La Nouvelle Université de Bordeaux, via l ISPED (Institut de Santé Publique, d Epidémiologie et de Développement) et son expertise avérée dans le domaine des évaluations médico-économiques, Les URPS Médecins Libéraux, Infirmiers et Pharmaciens d Aquitaine, déjà promoteurs de projets e-santé, et très concernés par les enjeux XL_ENS induits par cette nouvelle approche technologique et organisationnelle Les instances de démocratie sanitaire (CRSA, conférence de territoire). 10
3.3 UN TERRITOIRE À L AVANT-GARDE DANS L USAGE DU NUMÉRIQUE Le projet XL_ENS répond aux orientations des projets nationaux qui visent à la mise en place des pratiques collaboratives de premier recours appuyées sur le développement des nouvelles technologies de la e-santé. Du point de vue des Systèmes d Informations (SI), il s appuie sur les référentiels et les programmes e-santé nationaux, ainsi que sur le Programme Régional de Télémédecine. Le projet XL_ENS s articulera avec les projets ou programmes suivants : Télémédecine > > Télé-expertise AVC et Télé-radiologie en Permanence Des Soins : CH de Mont-de-Marsan, CH de DAX et CHU de Bordeaux, > > HAD Mont-de-Marsan : Télé-expertise plaies et escarres avec le CHU de Bordeaux, > > Projet e-dermato en lien avec «PAACO» sur Aire-sur-Adour, > > Urgences : télé-radiologie PDS sur CH de Mont-de-Marsan, CH de Dax et Polyclinique Les Chênes (Airesur-Adour), > > Déploiement de Télé-consultations sur les EHPAD des Landes (dermatologie, psychiatrie, gériatrie, soins palliatifs, ). PAACO : dispositif communicant en mobilité (journal de transmission multimédia), partagé entre acteurs sanitaires et médico-sociaux et articulé avec le Dossier Médical Personnel (DMP) et la Messagerie Sécurisée de Santé (MSS). La Maia ACTT40 et la Maison de santé pluridisciplinaire de Labrit seront déployés d ici la fin 2014 avec un objectif de généralisation du déploiement prévu sur l ensemble des acteurs en pratique collaborative à horizon 2015 : CCIAS Mont-de-Marsan, MSP, cabinets de groupes, infirmiers via leur URPS, DMP : Le département des Landes est très engagé dans la dynamique régionale de déploiement du DMP, avec 13 400 DMP créés et 50% des DMP alimentés. Sont particulièrement impliqués : > > 5 établissements de santé, dont le CH de Mont de Marsan, 2 ème établissement DMP de la région, après le CHU de Bordeaux (3 ème établissement DMP de France), > > 5 établissements médico-sociaux, > > 186 professionnels de santé libéraux. DP : le Dossier Pharmaceutique est d ores et déjà opérationnel sur l ensemble des officines landaises. Par ailleurs, le CH de Mont-de-Marsan fait partie des établissements expérimentant l accès hospitalier au DP. Dans le cadre du projet, les orientations d extension du DP proposées par le CNOP seront déployées. La Messagerie Sécurisée > > Le CH de Mont-de-Marsan développe depuis plus de cinq ans une stratégie d ouverture de l hôpital vers les professionnels de ville : - l ensemble des lettres de sorties émanant du CH sont envoyées par Messagerie Sécurisée aux médecins traitants abonnés aux services, - 75 pharmacies de ville reçoivent les documents de suivi de patients sous chimiothérapie orale. > > Dans le cadre du projet, tous les acteurs engagés dans XL_ENS seront en capacité d émettre ou recevoir un message sécurisé. Via Trajectoire : Outils qui permet la gestion des sorties des patients du court séjour vers les structures de réadaptation et rééducation. 7 structures landaises seront déployées d ici juin 2015 (SSR, HAD et MCO) et l ouverture au médico-social est prévue à horizon 2015 et 2016. PAERPA (Personnes âgées en risque de perte d autonomie) : le territoire de Bordeaux participe à l expérimentation nationale PAERPA. Notre projet en partage à la fois la logique, fondée sur le parcours de santé et l objectif : «Faire en sorte qu une population reçoive les bons soins par les bons professionnels dans les bonnes structures au bon moment. Le tout au meilleur coût.» Il va de soi que les enseignements de cette expérimentation seront capitalisés dans le projet XL-ENS et articulés avec lui. 11