MONITORAGE DE L INFECTION ACTIVE À CMV PAR DEUX MÉTHODES : ANTIGÉNÉMIE PP65 ET PCR QUALITATIVE SUR PLASMA

A RTICLE ORIGINAL MONITORAGE DE L INFECTION ACTIVE À CMV PAR DEUX MÉTHODES : ANTIGÉNÉMIE PP6 ET PCR QUALITATIVE SUR PLASMA MONITORING CMV ACTIVE INFECTION BY TWO METHODS: ANTIGENEMIA PP6 AND QUALITATIVE PLASMA PCR H. Ksouri, F. Fridhi, R. Baaboura, A. Lakhal, L. Torjman, A. Abdelkefi, S. Ladeb, T. Ben Othman, A. Ben Hassen. Corresondance : Dr Habib KSOURI Service des Laboratoires. Centre National de Greffe de Moelle Osseuse., Rue Jebel Lakdhar, 006 Tunis. Email : ksourih_000@yahoo.fr Service des Laboratoires. Service de Greffe et d Hématologie. Centre National de Greffe de Moelle Osseuse, Tunis. Tunisie Résumé : Au cours de ce travail nous avons évalué deux méthodes diagnostiques de l infection active à CMV (antigénémie 6 CMV et PCR qualitative) quant à leur utilité dans le monitorage de cette infection. Notre travail a orté sur 3 atients allogreffés de moelle osseuse dont ont déveloé une infection active à CMV. Le ourcentage des antigénémies ositives était de 9% contre % PCR ositives. En médiane, les PCR se sont ositivées jours arès l antigénémie. La durée de ositivité de l antigénémie était de semaines contre une semaine our la PCR et la ositivité de la PCR n était jamais isolée. Le taux de concordance de 6,% entre les deux techniques et le coefficient (κ = 0.0) modéré témoignerait d un degré moyen de récision des résultats. La PCR sur lasma a résenté une association lus imortante avec la maladie à CMV (= 0,0). La GVHD était le seul facteur favorisant l infection active à CMV (=0,0). Cette dernière (= 0,00) et la maladie à CMV (= 0,0) ont résenté des facteurs de mauvais ronostic chez nos atients. L antigénémie constitue une méthode de choix our le diagnostic et le monitorage de l infection active à CMV. Alors que la PCR qualitative sur lasma ne résente as d intérêt dans ce contexte. Mots clés : Infection active à CMV, antigénémie, monitorage, PCR lasmatique Abstract: Two diagnosis tools of active CMV infection were comared in this work (antigenemia 6 and qualitative PCR) and their usefulness in monitoring such infection was evaluated. Thirtyone allogeneic bone marrow translanted atients were enrolled,among them develoed active CMV infection. Antigenemia and PCR were resectively ositive in 9% and % of the erformed tests. In median, comaratively to antigenemia, there was a delay of days in the ositivity of PCR which lasted week versus weeks for antigenemia. No samle was ositive only by PCR. The difference in the ositivity rate between those assays shown by the rate of concordance of the results (6.%) and a moderate agreement (κ=0.) means robably a medium accuracy of the results. CMV DNA in lasma correlates more closely with CMV disease than antigenemia (=0.0). Acute GVHD was the only significant facilitating factor of active CMV infection (= 0.0) and it constituted with CMV disease a significant factor of oor rognosis for our atients with resectively =0.00 and = 0.0. Antigenemia constitutes a more useful tool for monitoring active CMV infection than qualitative lasma PCR. Key words : Active CMV infection, antigenemia, monitoring, lasma PCR. Revue Tunisienne d Infectiologie. Octobre 00, Vol., N : 6

Monitorage de l infection active à CMV INTRODUCTION Le suivi de l infection à CMV est rimordial chez les greffés à cause des infections actives à CMV très fréquentes et resonsables de comlications sévères dominées ar la maladie à CMV []. Le but est en se basant sur ce diagnostic, d instaurer un traitement le lus récocement ossible et de suivre l efficacité de ce traitement. Les méthodes de recherche des marqueurs virologiques de l infection active à CMV se basent sur différentes techniques dont la sécificité et la sensibilité en matière de déistage d une telle infection sont différentes. Il s agit de l isolement du virus et recherche des antigènes viraux arès culture, la recherche des antigènes viraux sur leucocytes telle que l antigénémie 6, ou la recherche des acides nucléiques viraux (technique PCR) [, 3]. Nous avons comaré deux techniques de diagnostic de l infection active à CMV, l antigénémie 6 CMV, technique quantitative basée sur la recherche d un antigène du CMV d aarition récoce (la rotéine 6) grâce à une méthode d immunofluorescence indirecte ratiquée sur des leucocytes circulants (Argène, Biosoft), et une technique PCR qualitative ratiquée sur lasma à la recherche du génome du CMV, réalisée grâce au kit [AMPLICOR Cytomégalovirus (CMV) Test] de Roche agnostic. Le but du travail a été d évaluer l utilité de ces techniques dans le diagnostic de l infection active à CMV et dans le monitorage de cette infection arès l instauration du traitement réemtif. Une recherche des corrélations entre infection active à CMV et comlications ostgreffe de moelle osseuse, à savoir la maladie du greffon contre l hôte (GVHD) et la maladie à CMV, a été réalisée. PATIENTS ET METHODES Les atients : Notre travail a orté sur 3 atients ( femmes et 9 hommes) hositalisés au Centre National de Greffe de Moelle Osseuse our diverses hémoathies (tableau I), dont la médiane d âge est de ans ( ans) et ayant tous bénéficié d autogreffes ou d'allogreffes génoidentiques. La recherche de l'antigénémie est réalisée en général à artir de j ostgreffe et se oursuit jusqu'à J00 ostgreffe. Tableau I : Réartition des atients selon les athologies Table I : stribution of atients according to athology Nombre de atients LAL 6 LAM MF ß th LAL : Leucémie aigue lymhoïde, LAM : leucémie aigue myéloïde, MM : Myélome multile, MF : Maladie de Fanconi, LYM : Lymhome, ß th : Bétathalassémie, AM : Alasie Médullaire, LMC : Leucémie myéloïde chronique. Parmi l ensemble des receveurs, (%) avaient une sérologie CMV ositive avant greffe. Alors que armi les donneurs, 3 soit % avaient une sérologie CMV ositive. L'ensemble de nos atients a bénéficié d'un conditionnement, selon les athologies qu'ils résentaient et ont eu en ost greffe un traitement immunosuresseur à base de ciclosorine et de corticoïdes en cas de maladie du greffon contre l hôte (GVHD). La stratégie théraeutique anticmv dans notre Centre comorte deux volets : Un traitement rohylactique qui consiste en l'administration d'un antiviral non sécifique du LYM AM LMC CMV (aciclovir en intraveineux à la dose de 00 mg /m x 3 ar jour) de J à J ost greffe, relayé ar un traitement ar voie orale à la dose de 00 mg / m x 3 ar jour, jusqu à J00 ost greffe. Le traitement réemtif utilisant un antiviral sécifique du CMV (ganciclovir ou foscarnet) est administré dès l aarition d une infection active confirmée ar une antigénémie CMV et/ou une PCR CMV ositive et avant la déclaration d'une maladie à CMV effective. Si l hémogramme est normal : ganciclovir en intraveineux à la dose de mg/m x ar jour, dès le diagnostic de l infection active à CMV et jusqu à J, en traitement d attaque. Un traitement identique d entretien est oursuivi, jusqu à disarition de celle ci. En cas de GVHD et de traitement ar les corticoïdes, le traitement réemtif est maintenu jusqu à J00 ost greffe. Si le nombre des PNN < 000/mm3 : le foscavir en intraveineux à la dose de 90 mg/kg x ar jour est utilisé à la lace du ganciclovir tout en resectant les mêmes modalités.. Définition d une infection active à CMV : Toute antigénémie 6 ositive (à artir d une seule cellule ositive / x0 cellules) et / ou PCR ositive a été considérée comme témoignant d une infection active à CMV.. Définition d une maladie à CMV : Une technique PCR en tems réel (seuil de détection : 39 coies/ml du génome CMV) sur milieux biologiques ou sur biosies tissulaires a été réalisée our les atients qui résentaient des signes cliniques d ael : [(un syndrome resiratoire avec dysnée, tachynée, hyoxie et infiltrats ulmonaires dans la radio du thorax : liquide de lavage alvéolaire) ; (diarrhées, nausées, éigastralgies : biosie gastrique) ; etc ] associés le lus souvent à une infection active à CMV. La détection ar cette technique du génome du CMV au niveau de ces rélèvements a ermis de oser le diagnostic de maladie à CMV. Les méthodes :. Antigénémie CMV : La recherche de l antigénémie 6 a été réalisée our tous les atients dans les heures qui ont suivi le rélèvement comme recommandé ar le fabricant (Cinakit ArgèneBiosoft). Cette technique détecte la résence de la hoshorotéine virale 6 dans le noyau des olynucléaires érihériques grâce à un anticors monoclonal sécifique de la hoshorotéine (AcM), dont la fixation à cette hoshorotéine est révélée ar un second anticors marqué à la fluorescéine (AcM).. PCR : La PCR a été réalisée grâce au kit [AMPLICOR Cytomégalovirus (CMV) Test] de Roche agnostic. Cette technique ermet de déceler au niveau du lasma le génome du CMV avec un seuil de 00 coies de CMV/ml. Les échantillons de sérums à analyser ont été collectés hebdomadairement durant 6 mois et conservés à 0 C. Le test AMPLICOR CMV comorte quatre oérations rinciales : réaration de l échantillon ; amlification de l ADN cible ar PCR à l aide d amorces comlémentaires, sécifiques du CMV; hybridation de l ADN amlifié avec des sondes oligonucléotidiques sécifiques des cibles; détection de l ADN amlifié et hybridé à la sonde ar détermination colorimétrique. Ce test ermet d assurer l amlification simultanément de l ADN cible de CMV et de l ADN du standard interne du CMV. Le mélange réactionnel contient une aire d amorces biotinylées sécifique commune à l ADN cible du CMV et à l ADN standard interne du CMV. La détection de l ADN amlifié est assurée grâce à des sondes oligonucléotidiques de la cible qui ermettent d identifier indéendamment l amlicon du CMV et celui du standard interne du CMV. Revue Tunisienne d Infectiologie. Octobre 00, Vol., N : 6

H. KSOURI et al. 3 Analyse statistique : Les comaraisons ont été évaluées en utilisant le test de Mac Nemar our le taux de ositivité des deux techniques effectuées, et le degré de concordance entre les tests a été évalué en utilisant le coefficient K de Cohen. Le test chi our séries aariées et le test exact de Fisher our séries aariées (α=%), ont été utilisés our l analyse statistique des résultats. Ces tests ont été effectués grâce au logiciel Statsrect Statistical Software «Version.. (00)». RESULTATS Infections actives à CMV : Sur les 3 atients, (%) ont déveloé une infection active à CMV. L ensemble des 3 atients ont bénéficié de 3 tests d antigénémie 6, avec une moyenne de antigénémies /atient, extrêmes ( 3) (Tableau II). Les atients ont aussi bénéficié de 69 PCR CMV, avec une moyenne de PCR/atient, extrêmes (33). Les 9 atients n ayant as déveloé une infection active à CMV ont bénéficié en médiane resectivement de 6 antigénémies, extrêmes (), et de 3 PCR CMV, extrêmes (). Les atients qui ont déveloé une infection active à CMV, ont bénéficié de antigénémies, avec une médiane de antigénémies /atient, extrêmes (63) et de 3 PCR CMV, avec une médiane de 6, extrêmes (33). Pour ces atients, 9% des antigénémies étaient ositives, avec une médiane de / atient, extrêmes (). Trente set, soit % des PCR étaient ositives avec une médiane de /atient, extrêmes (09). Un seul atient a déveloé une rimoinfection à CMV. Tableau II : Nombres, fréquences et durée de ositivité des antigénémies et PCR CMV. Table II : number, frequency and duration of ositive antigenemia and CMV PCR Nombre total des tests Moyenne/atient et extrêmes Médiane/atient et extrêmes infection active à CMV Tests chez les atients avec une infection active à CMV Nombre Pourcentage des ositifs Médiane de la durée de ositivité /atient et extrêmes (semaines) antigénémie 6 CMV 3 (3) 6() (63) 9% () PCR CMV 69 (33) 3() 6(33) 3 % (0*9) Tableau III : Corresondances entre antigénémie et PCR CMV.. Table III : Corresondence between CMV antigenemia and PCR PCR CMV Antigénémie 6 CMV 3 0 6 6 κ = 0,0 ; Taux de concordance des tests = 6,%. Maladie du greffon contre l hôte (GVHD) : Sur l ensemble des 3 atients, ont eu une GVHD aigue, dont armi ceux qui ont résenté une infection active à CMV. Six atients ont eu une GVHD chronique, dont armi ceux qui ont résenté une infection active à CMV. Trois atients ont résenté à la fois une GVHD aigue et une GVHD chronique, dont armi ceux qui ont résenté une infection active à CMV. Le délai médian entre greffe et GVHD aigue est de 36 jours, extrêmes ( 6) jours. Alors que GVHD aigue a récédé l infection active à CMV de jours, extrêmes ( 3) jours (Figure ). 0,000 Figure : Corresondance entre la PCR et valeurs moyennes de la charge virale ar antigénémie. Figure : Correlation between the mean values of PCR and viral load by antigenemia * : PCR CMV ositive sur un seul rélèvement. Antigénémie 6 CMV et PCR CMV : Parmi les atients ayant eu une infection active à CMV, 3 atients ont eu à la fois une antigénémie et une PCR CMV ositives et 9 atients ont eu uniquement une antigénémie ositive (Tableau III). La date médiane d aarition de l infection active à CMV était à jours ostgreffe, extrêmes (0) jours, ce qui corresond aux valeurs médianes our l antigénémie. La PCR s est ositivée en médiane jours arès l antigénémie, extrêmes (0) jours. La charge virale moyenne estimée ar antigénémie 6 CMV était de 3 cellules ositives /x0 en cas de PCR CMV ositives, extrêmes ( ). Cette charge moyenne chute à 3 cellules ositives/x0 en cas de PCR CMV négatives, extrêmes () (Figure ). Figure : Succession des événements en ostgreffe (Tems en valeurs médianes). Figure : Sequence of events in osttranslant (median time in). Revue Tunisienne d Infectiologie. Octobre 00, Vol., N : 6 3

Monitorage de l infection active à CMV Maladie à CMV : Six des 3 atients ont déveloé une maladie à CMV et tous ont résenté une infection active à CMV (Tableau IV). Tous les atients qui ont déveloé une maladie à CMV avaient des donneurs avec une sérologie CMV ositive. Le délai médian d aarition de la maladie à CMV est de 69 jours, extrêmes () jours (Figure ). Il s agit de cas de maladie à CMV digestive et de cas de neumoathie interstitielle à CMV. Parmi ces atients, ceux qui ont eu une neumoathie à CMV (atient n et 6) ont résenté les charges virales les lus élevées (Tableau V). Tableau IV : Réartition des tests selon le diagnostic d une maladie à CMV Table IV : stribution of tests according to the diagnosis of CMV disease. Tableau VI : Facteurs de risques de l infection active à CMV Table VI : Risk factors for active CMV infection Facteurs de risque Infection active à CMV Age Sérologie CMV D/R et D/R D/R et D/R GVHD aigue < > maligne bénigne Nombre de Patients 0,6 0,0 PCR Antigénémie Maladie à CMV 9 69 3 6 0,0 0,0 D : Donneur, R : Receveur ; GVHD : Maladie du greffon contre l hôte. Tableau VII : Interaction de certains facteurs avec l évolution des atients Table VII : Interaction of factors with atient outcomes Facteurs Age < > Nombre de Patients Décédés Survivants Tableau V : Caractéristiques des atients atteints d une maladie à CMV Table V : Characteristics of atients with CMV disease Numéros des atients Statut sérologique D/R Délai entre greffe et infection CMV (jours) Ag PCR Taux Antigénémie Initial Pic Maladie à CMV Délai (jours) entre maladie à CMV et GVHD Greffe Infection CMV 0 aigue chronique Evolution En vie décédé LMC / 3 LAM / 6 3 PP 69 3 AM / 6 6 Ct D : donneur, R ; receveur, GVHD : Maladie du greffon contre l hôte, : digestive, Ct : cutané, PP : neumoathie, LMC: Leucémie Myéloïde Chronique, LAM : Leucémie Aiguë Myéloïde, LAL : Leucémie Aiguë Lymhoblastique, AM: Alasie Médullaire, MM: Myélome multile. Antigénémie : [cellules ositives/.0 cellules] Evolution : Parmi les facteurs de risques de survenue d une infection active à CMV analysés, uniquement la GVHD aigue a résenté une différence statistiquement significative chez les atients qui ont eu une telle infection et chez ceux qui n ont en as eu (Tableau VI). Neuf atients sont décédés de causes diverses en ost greffe, le délai médian du décès était de 6 jours, extrêmes (63) jours. Set armi les décédés ont eu une infection active à CMV, tous ont déveloé des GVHD aigues. Quatre atients ont déveloé une maladie à CMV. La maladie à CMV et la GVHD aigue constituent des facteurs de mauvais ronostic statistiquement significatifs our nos atients (Tableau VII). LAM / LAL / 3 PP 0 99 Ct 6 MM / 6 6 Infection active à CMV Maladie à CMV GVHD aigue GVHD : Maladie du greffon contre l hôte. DISCUSSION maligne bénigne Au cours de ce travail, on a comaré deux techniques diagnostiques de l infection active à CMV chez les atients allogreffés de moelle osseuse. Le ourcentage des antigénémies ositives est lus élevé que les PCR ositives (9% versus %), et ces dernières ne se sont ositivées que jours en médiane arès l antigénémie 6 CMV, avec une durée de ositivité médiane d une semaine contre semaines our l antigénémie (Tableau II). La fréquence des infections actives à CMV de % chez nos atients est à la limite suérieure des valeurs raortées dans la littérature 9% à 0% [, ], et ce malgré le traitement antiviral rohylactique qui a montré une efficacité dans la réduction de la survenue de telles infections [6]. Le ourcentage élevé de receveurs et de donneurs ayant une sérologie CMV ositive, resectivement % et % et le tye de greffe [allogreffe] sont robablement à l origine de ce chiffre [, ]. Dans aucun cas la ositivité de la PCR n était isolée, et elle ne s est ositivée que our les charges virales imortantes (3 cellules ositives versus 3 cellules en moyenne) (Figure ). En fait, la concordance entre ositivité de la PCR et celle de l antigénémie ne s est réalisée que our les charges virales > cellules/.0 cellules. En réalité, le seuil de cellules mentionné cidessus corresond dans la majorité des cas à des résultats ostérieurs? à une élévation imortante de la charge virale détectée ar l antigénémie (audelà de 0 cellules), témoignant du fait que la ositivité de la PCR corresondrait à la détection de l ADN viral libéré à la suite de la destruction des cellules infectées. D un autre côté, cette destruction 9 0 0 0,6 0,0 0,00 0,6 Revue Tunisienne d Infectiologie. Octobre 00, Vol., N : 6

H. KSOURI et al. cellulaire conduirait à une sous estimation de la charge virale détectée ar l antigénémie []. Le seuil de sensibilité de la PCR à 000 coies du génome CMV/ml ourrait exliquer le fait que la concordance entre les deux techniques n a lieu que our les charges virales élevées. De tels résultats ont été raortés ar différents auteurs (9), qui ont évoqué qu en matière de détection de la virémie CMV, les tests basés sur l analyse des leucocytes (antigénémie 6) étaient suérieurs aux PCR qualitatives sur lasma, avec une ositivité lus récoce et lus durable, et une sensibilité lus élevée. La concordance de 6,% armi les résultats des deux techniques et le coefficient (κ = 0.0) modéré témoigne d un degré moyen de récision des résultats. Le coefficient κ est variable selon les études et ne arait as déendre du tye de PCR sur lasma, qualitative [3] ou semiquantitative [], ni du seuil de détection de la PCR [9,]. En fait, seule la PCR en tems réel semble bien corrélée avec une antigénémie réartie en gammes de ositivités assez larges [3]. La différence significative de la ositivité de la PCR ar raort à celle de l antigénémie en cas de maladie à CMV (=0,0) (Tableau ), témoigne d une corrélation lus imortante de la PCR sur lasma avec la maladie à CMV. Ce fait est en accord avec Gentile et al [], qui bien qu utilisant une PCR quantitative sur lasma ont démontré qu en cas de maladie à CMV, la décroissance de la charge virale constatée ar l antigénémie s accomagnait d une augmentation de la charge virale diagnostiquée ar PCR. Ce fait dénoterait de la ositivité lus tardive de la PCR lasmatique (même quantitative), ce qui traduit d une art la libération du CMV ar les cellules détruites et le rôle de cette libération dans la dissémination du virus et eut être l aarition de la maladie à CMV. Comme raorté ar Howden et al [], aucun armi les atients qui n ont as résenté d infection active à CMV n ont eu de maladie à CMV. Malgré l utilisation du traitement antiviral réemtif, 6 atients ont déveloé une maladie à CMV (Tableau V). Parmi ces atients, avaient des antigénémies moyennes aux alentours d une vingtaine de cellules ositives. Ce fait concernant la corrélation entre les taux élevés de l antigénémie et le déveloement de la maladie à CMV est en contradiction avec les résultats raortés ar certains auteurs [, 6]. Par contre Ruell et al [] raorte que l aarition d une maladie à CMV ne s associe as de façon automatique à la détection d une charge virale, même si cette dernière est recherchée ar PCR en tems réel. La articularité est que armi ces atients ont eu une maladie à CMV digestive, our laquelle l antigénémie est de faible valeur diagnostique []. Le atient ayant résenté le taux le lus élevé d antigénémie : 3 cellules ositives (atient, Tableau V) a eu une neumoathie interstitielle à CMV. La neumoathie interstitielle à CMV rerésente la forme la lus redoutable de maladie à CMV [9], elle est à l origine de des décès armi les atients qui ont eu une maladie à CMV. Parmi les risques de déveloement d une neumoathie interstitielle à CMV [0], nos atients avaient une athologie maligne, une sérologie CMV ositive our l un et un donneur avec une sérologie ositive our l autre (resectivement atient et, Tableau V) et renaient de la ciclosorine comme théraie rohylactique de la GVHD. En vu du mauvais ronostic des atients qui déveloent une maladie à CMV, certains auteurs [] suggèrent la oursuite du traitement réemtif jusqu à 60 jours arès le diagnostic d une infection active à CMV chez les atients à risque de déveloer une maladie à CMV. Notre utilisation systématique du traitement réemtif uniquement jusqu à la disarition de l infection active à CMV, sans rendre en considération les caractéristiques articulières de chaque atients, serait à l origine du taux relativement élevé de maladie à CMV chez nos atients. L aarition antérieure de jours de la GVHD ar raort à l infection active à CMV et l'instauration d'un traitement corticoïde accentuerait le dysfonctionnement réexistant de l'immunité cellulaire chez ces atients et exliquerait le comortement ultérieur de ce virus [,, ]. Ainsi, comme raorté [,], la GVHD rerésente un armi les facteurs favorisant de l infection active à CMV (= 0,0) (Tableau VI). Seules la GVHD aigue et la maladie à CMV ont constitué des facteurs de mauvais ronostic chez nos atients resectivement (= 0,0 et = 0,00) (Tableau VII). Ces facteurs et les comlications qui en découlent, relatives au statut immunitaire du atient greffé (mécanisme immunologique de la GVHD, traitement corticoïde, effet des antiviraux), jouent our beaucou dans l évolution néfaste de ces atients [, 3, ]. CONCLUSION La révalence du monitorage de l infection active à CMV ar l antigénémie 6 ar raort à la PCR qualitative sur lasma est évidente. D un côté le suort sur lequel l antigénémie est recherchée (leucocytes) et son caractère quantitatif, rendent comte resectivement de sa ositivité lus récoce (intérêt diagnostic et instauration raide du traitement réemtif) et lus durable, et de son intérêt dans le monitorage de ce traitement réemtif. La GVHD aigue constitue à la fois, un facteur de risque de l infection active à CMV et un facteur de mauvais ronostique chez les atients allogreffés de moelle osseuse. L antigénémie CMV reste un moyen convenable our le monitorage de l infection active à CMV et le traitement réemtif. A l ère de la PCR en tems réel, la PCR qualitative sur lasma n a as lus sa lace dans un tel contexte. Références. Meyers J.D.; Ljungman P., Fisher L.D. Cytomegalovirus excretion as a redictor of cytomegalovirus disease after marrow translantation: imortance of cytomegalovirus viremia. J. Infect. s. 990 ; 6 : 330.. Bono S HA, Menoni S M.F, Rossi C L, De Souza C, Vigorito A, Costa D, Costa S. Surveillance of cytomegalovirus infection in hematooietic stem cell translantation atients. J infect 00 ; 0 :30. 3. Gerna G, Lilleri D. Monitoring translant atients for human cytomegalovirus: diagnostic udate. Heres 006 ; 3 :.. Tan BH, Chlebicka NL, Low JG, Chong TY, Chan KP, Goh YT. Use of the cytomegalovirus antigenemia assay for reemtive theray in allogeneic hematooietic stem cell translantation: a real world review. Transl Infect s 00 ; 0 : 33.. Yanada M, Yamamoto K, Emi N, Naoe T, Suzuki R, Taji H et al. 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