La ventilation non invasive aux soins intensifs Martin Lessard MD Service de soins intensifs, CHA Division de soins intensifs adultes Université Laval 3 mars 2011
BiPAP (Bi-level Positive Airway Pressure) Le BiPAP est au respirateur ce que le Ski-Doo est à la motoneige
Ventilation conventionnelle vs non invasive
Objectifs de la VNI Généraux: Fournir au patient en insuffisance respiratoire aiguë une assistance respiratoire Éviter les complications de l intubation endotrachéale Spécifiques: Assurer des échanges gazeux adéquats Éviter l intubation endotrachéale et ses complications Améliorer le pronostic (mortalité)
La VNI: comment ça marche? Arrêt de la progression de la fatigue respiratoire Éviter l intubation ti pneumonies et autres complications Débuter la VNI tôt! Si attente des critères habituels d intubation: échecs +++ Sevrage sans risque - Reprise facile si échec du sevrage Si échec de la VNI, on peut toujours intuber
Indications de la VNI Keenan CMAJ 2011;183:E195
Indications de la VNI Insuffisance respiratoire hypercapnique Insuffisance respiratoire hypoxémique Pneumonie Acute Lung Injury (ALI) Greffe de moelle osseuse / Immunosuppression Oedème pulmonaire cardiogénique Défaillance respiratoire postextubation Sevrage de la ventilation Traumatisme thoracique VNI préintubation Patients à ne pas intuber / refusant l intubation
Indications de la VNI Insuffisance respiratoire hypercapnique Insuffisance respiratoire hypoxémique Pneumonie Acute Lung Injury (ALI) Greffe de moelle osseuse / Immunosuppression Oedème pulmonaire cardiogénique Défaillance respiratoire postextubation Sevrage de la ventilation Traumatisme thoracique VNI préintubation Patients à ne pas intuber / refusant l intubation
Insuffisance respiratoire hypercapnique MPOC Défaillance de la pompe respiratoire Charge respiratoire élevée >>> Capacité respiratoire limitée Traitement conventionnel O 2, bronchodilatateurs, stéroïdes, antibiotiques Intubation endotrachéale et ventilation mécanique Repos respiratoire Sevrage MPOC ventilé = sevrage difficile et prolongé Extubation
Insuffisance respiratoire hypercapnique MPOC Défaillance de la pompe respiratoire Charge respiratoire élevée >>> Capacité respiratoire limitée Traitement conventionnel O 2, bronchodilatateurs, stéroïdes, antibiotiques Ventilation non invasive Intubation endotrachéale et ventilation mécanique Repos respiratoire Sevrage MPOC ventilé = sevrage difficile et prolongé Extubation
Insuffisance respiratoire hypercapnique MPOC 80 mortalité (%) 66 60 60 Ventilation non invasive Traitement conventionnel 40 20 0 0 30 29 10 10 9 Ahmed Wysocki Bott Brochard p = 0.07 p = 0.01 p < 0.01 NNT=5
Insuffisance respiratoire hypercapnique MPOC Keenan Ann Intern Med 2003;138:861
Insuffisance respiratoire hypercapnique MPOC La ventilation non invasive est un standard dans la prise en charge d'un patient MPOC en décompensation aiguë modérée à sévère (ph<7.35) (Recommentation grade 1A) Mortalité hospitalière: RR 0.52 (95%CI 0.36-0.76) Keenan CMAJ 2011;183:E195
Insuffisance sa respiratoire e hypoxémique Objectifs du support ventilatoire: Corriger l atélectasie oxygénation compliance pulmonaire, WOB PEEP CPAP Prévenir l épuisement Soulager la fatigue respiratoire Éviter l intubation endotrachéale VNI = assistance respiratoire
Indications de la VNI Insuffisance respiratoire hypercapnique Insuffisance respiratoire hypoxémique Pneumonie Acute Lung Injury (ALI) Greffe de moelle osseuse / Immunosuppression Oedème pulmonaire cardiogénique Défaillance respiratoire postextubation Sevrage de la ventilation Traumatisme thoracique VNI préintubation Patients à ne pas intuber / refusant l intubation
Insuffisance respiratoire hypoxémique Amélioration rapide des échanges gazeux 23% taux d intubation endotrachéale (CI 95% 10 35) (%) 80 73 70 67 60 50 52 40 20 31 21 20 36 25 0 Kramer (1995) Confalonieri (1999) Noninvasive ventilation Antonelli (2000) Martin (2000) Ferrer (2003) Conventional treatment durée de séjour USI de 2 jours (CI 95% 1-3) complications infectieuses ( 40 80%) Keenan CitC Crit Care Med 2004;32:2516 2516
Insuffisance respiratoire hypoxémique VNI et mortalité 100 mortalité (%) Ventilation non invasive Traitement conventionnel 80 60 40 20 50 20 18 39 0 Antonelli p = 0.05 Ferrer p = 0.028 Risque absolu de mortalité USI: 17% (CI 95% 8 26) Keenan CitC Crit Care Med 2004;32:2516 2516
Indications de la VNI Insuffisance respiratoire hypercapnique Insuffisance respiratoire hypoxémique Pneumonie Acute Lung Injury (ALI) Greffe de moelle osseuse / Immunosuppression Oedème pulmonaire cardiogénique Défaillance respiratoire postextubation Sevrage de la ventilation Traumatisme thoracique VNI préintubation Patients à ne pas intuber / refusant l intubation
VNI et greffe de moelle osseuse Hilbert NEJM 2001;344:481
VNI et greffe de moelle osseuse Hilbert NEJM 2001;344:481
Greffe de moelle osseuse / Immunosuppression facteurs prédictifs d échec de VNI Cohorte retrospective sur 10 ans 99 patients cancer hémato (~20% GMO) Échec de la VNI 54% = intubation Mortalité hospitalière: échec 79% vs succès 41% Adda Crit Care Med 2008;36:2766
Indications de la VNI Insuffisance respiratoire hypercapnique Insuffisance respiratoire hypoxémique Pneumonie Acute Lung Injury (ALI) Greffe de moelle osseuse / Immunosuppression Oedème pulmonaire cardiogénique Défaillance respiratoire postextubation Sevrage de la ventilation Traumatisme thoracique VNI préintubation Patients à ne pas intuber / refusant l intubation
OAP: VNI vs Tx standard Étude prospective randomisée, salle d urgence 130 patients VNI o Ventimask Nava AJRCCM 2003;168:1432
OAP: VNI vs Tx standard Complications (incluant infarctus) idem entre les groupes Nava AJRCCM 2003;168:1432
VNI et OAP (méta-analyses) analyses) Masip JAMA 2005;294:3124 Peter Lancet 2006;367:1155 Peter Lancet 2006;367:1155
VNI et OAP (RCT) Étude prospective randomisée multicentrique 1069 patients Contrôle (n=367) CPAP (n=346) VNI (n=356) Mortalité 7j 9.8 9.6 9.4 0.87 Mortalité 30j 16.4 15.4 15.1 0.64 Intubation 2.8 2.4 3.5 0.90 Infarctus 50.5 49.1 54.7 0.66 Score dyspnée 3.9* 4.7 4.5 0.008 PaCO 2 (mmhg) -6* -11-11 <0.001 Gray NEJM 2008;359:142
Indications de la VNI Insuffisance respiratoire hypercapnique Insuffisance respiratoire hypoxémique Pneumonie Acute Lung Injury (ALI) Greffe de moelle osseuse / Immunosuppression Oedème pulmonaire cardiogénique Défaillance respiratoire postextubation Sevrage de la ventilation Traumatisme thoracique VNI préintubation Patients à ne pas intuber / refusant l intubation
Insuffisance respiratoire postextubation 221 patients extubation < 48h Insuffisance respiratoire i aiguë Tx standard (n=107) Oxygène Physiotherapie 2 VNI (n=114) Masque facial 4h / 20 min PaCO 2 47 45 ph 7.39 7.39 Intubation ti (%) 48% 48% Mortalité (%) 14% 25% Esteban NEJM 2004;350:2452
VNI précoce postextubation Contrôle (n=79) VNI (n=83) f/vt 72±33 78±39 PaO 2 /FiO 2 276±94 278±95 Diagnostic: MPOC 30% 30% Pneumonie 20% 23% OAP 13% 19% Déf. respiratoire 33% 16% Réintubation 22% 11% Mortalité 90jr Ferrer AJRCCM 2006;173:164
VNI précoce postextubation - MPOC 106 patients MPOC prêts à l extubation Contrôle (n=52) VNI (n=54) f/vt 65±23 64±26 Déf. respiratoire 48% 15% <0.0001 Réintubation 19% 11% 0.37 ICU LOS 10±9 11±13 050 0.50 Hospital LOS 24±17 29±27 0.30 Mortalité hospitalière 22% 11% 0.26 Mortalité 90jr 31% 11% <0.025 Ferrer Lancet 2009;374:1082
Indications de la VNI Insuffisance respiratoire hypercapnique Insuffisance respiratoire hypoxémique Pneumonie Acute Lung Injury (ALI) Greffe de moelle osseuse / Immunosuppression Oedème pulmonaire cardiogénique Défaillance respiratoire postextubation Sevrage de la ventilation Traumatisme thoracique VNI préintubation Patients à ne pas intuber / refusant l intubation
Sevrage de la ventilation 43 patients difficiles à sevrer durée de séjour USI durée de séjour hospitalier infections Survie à 90 jrs: 71% vs 41% Ferrer AJRCCM 2003;168:70
Indications de la VNI Insuffisance respiratoire hypercapnique Insuffisance respiratoire hypoxémique Pneumonie Acute Lung Injury (ALI) Greffe de moelle osseuse / Immunosuppression Oedème pulmonaire cardiogénique Défaillance respiratoire postextubation Sevrage de la ventilation Traumatisme thoracique VNI préintubation Patients à ne pas intuber / refusant l intubation
VNI et trauma thoracique Hernandez Chest 2010;137:74
Indications de la VNI Insuffisance respiratoire hypercapnique Insuffisance respiratoire hypoxémique Pneumonie Acute Lung Injury (ALI) Greffe de moelle osseuse / Immunosuppression Oedème pulmonaire cardiogénique Défaillance respiratoire postextubation Sevrage de la ventilation Traumatisme thoracique VNI préintubation Patients à ne pas intuber / refusant l intubation
VNI préintubation Contrôle (n=26) VNI (n=27) Pneumonie 65% 70% OAP 19% 15% PaO 2 68 (60-79) 60 (57-89) SaO 2 92% 91% Baillard AJRCCM 2006;174:171
Indications de la VNI Insuffisance respiratoire hypercapnique Insuffisance respiratoire hypoxémique Pneumonie Acute Lung Injury (ALI) Greffe de moelle osseuse / Immunosuppression Oedème pulmonaire cardiogénique Défaillance respiratoire postextubation Sevrage de la ventilation Traumatisme thoracique VNI préintubation Patients à ne pas intuber / refusant l intubation
VNI «in the real world» Massachusetts General Hospital Cohorte prospective 1 er jan 31 déc 2001 458 épisodes / 449 patients 60 40 38 Intubation Mortalité (intubés) 24 18 Schettino Crit Care Med 2008;36:441
Causes s d échec de la VNI (intubation) Progression de la pathologie causale Schettino Crit Care Med 2008;36:441
Contre-indications à la VNI Arrêt cardiaque / arrêt respiratoire Instabilité hémodynamique, choc septique Risque d'aspiration état de conscience, AVC, intoxications Incapacité à expectorer Absence de collaboration du patient Incapacité du patient à retirer lui-même son masque
Contre-indications à la VNI Arrêt cardiaque / arrêt respiratoire Instabilité hémodynamique, choc septique Risque d'aspiration état de conscience, AVC, intoxications Incapacité à expectorer Absence de collaboration du patient Incapacité du patient à retirer lui-même son masque Pathologie infectieuse fortement contagieuse?? SRAS, Influenza, H1N1
Indication controversé de la VNI Pathologies infectieuses fortement contagieuses (SRAS) Toronto Hong Kong (mars avril 2003) 20 patients VNI / 87 patients SRAS Durée VNI: 84.3 ± 47.0 h 14 succès / 6 échecs (intubation) Aucune transmission au personnel (n = 105) Cheung Chest 2004;126:845
Aspects techniques de la VNI Interface (masques) Type de respirateur Mode de support ventilatoire PEEP-CPAP Programme de support ventilatoire Surveillance et monitoring Sevrage de la ventilation non invasive
Interface patient respirateur
Masque facial Demande peu de coopération Respiration par la bouche possible Support respiratoire supérieur Défaillance respiratoire sévere Insuffisance resp hypoxémique Risque d aspiration en cas de vomissement Plaies faciales
Masque nasal Plus confortable, mieux accepté Ajustement plus facile Barbe Patient édenté Inefficace si bouche ouverte Incompatible avec certains respirateurs de soins intensifs Fuites en expiration Efficacité inférieure de l aide inspiratoire et du PEEP
Masque "full face" Très confortable Demande peu de coopération mais risque de claustrophobie Respiration par la bouche possible Ajustement plus facile Barbe Patient édenté Espace mort? Efficacité clinique?
Casque (helmet) Antonelli Crit Care Med 2002;30:602 Navalesi Intensive Care Med 2006;32:361
Choix du respirateurs
Choix du respirateurs Soins intensifs "BiPAP" Efficacité +++ ++ Modes AI / VAC etc AI PEEP +++ + FiO 2 21 100% 21% ( ~70%) Acceptation ++ +++ Alarmes, monitoring ++++ +
Surveillance - monitoring Salle d urgence - Soins intensifs - Soins intermédiaires ne pas retarder la mise en route de la VNI Monitoring Saturation artérielle Moniteur cardiaque Gaz artériels 1 heure après le début de la VNI aux 6 heures Surveillance clinique Dyspnée, confort Fréquence respiratoire, spirométrie
Non Non Non Sédation
Non Non Non Sédation Remifentanil? 13 patients (0.025 025 0.15 mcg/kg/min) Constantin Intensive Care Med 2011;33:82 Dexmedetomidine? 10 patients postop, OAP (0.2 0.7 mcg/kg/h) CPAP Akada Anesth Analg 2008;107:167
Limites, risques et complications Nécessite la coopération du patient Pas de protection des voies aériennes Aspiration des sécrétions endotrachéales impossible Hypoxémie transitoire Fuites inefficacité de la ventilation ajustement inconfortable du masque Distension gastrique Plaies faciales (<10%) Charge ag de travail a inhalothérapeute ao ap infirmière Intubation en situation d'urgence
A retenir Arrêt de la progression de la fatigue respiratoire Éviter l intubation pneumonies et autres complications Débuter la VNI tôt! Si attente des critères habituels d intubation: échecs +++ Sevrage sans risque - Reprise facile si échec du sevrage Si échec de la VNI, on peut toujours intuber Respecter les limites et les contre-indications Attention à ne pas trop étirer les indications et/ou essais