REPONSE AUX QUESTIONS PORTANT SUR LA MISE EN CONCURRENCE DES CONTRATS ACS Document du 9 février 2015 I. Candidature Les organismes complémentaires candidats doivent produire un agrément en branche 2 délivré par l ACPR. S agissant d anciennes mutuelles, l agrément délivré par le ministère suffit-il? Les dossiers de candidatures doivent produire l'agrément en branche 2 de l'organisme assureur portant le risque, qu'il ait été délivré par l'acpr ou par l'administration compétente de l'époque. Les organismes candidats doivent fournir les conventions les liant aux réseaux de soins mais qu en est-il des conditions générales liant les réseaux aux professionnels de santé? Doivent-ils être également fournis? Les organismes candidat doivent communiquer les conventions du réseau de soins établies conformément à la loi n 2014-57 du 27 janvier 2014 relative aux modalités de mise en œuvre des conventions conclues entre les organismes d'assurance maladie complémentaire et les professionnels, établissements et services de santé. Il est demandé aux organismes d'assurance maladie complémentaire concernés d inclure dans leur dossier de candidature une copie des textes qu ils ont conclus comportant les engagements réciproques des parties signataires. Les organismes candidats devront donc fournir les conventions les liant aux réseaux de soins, ainsi que les conditions générales liant les réseaux aux professionnels de santé. Les dossiers de candidature doivent-ils préciser les éventuels gestionnaires ou distributeurs non assureurs pour les offres groupées? Un distributeur ou un gestionnaire non-assureur pourra-t-il être ajouté au montage postérieurement au processus de sélection? L article R. 863-9 du code de la sécurité sociale précise que seules peuvent candidater les mutuelles ou unions relevant du code de la mutualité, les entreprises régies par le code des assurances ou les institutions de prévoyance régies par le code de la sécurité sociale. L avis d appel à concurrence précise qu il est attendu des candidats que l adhésion ou la souscription du contrat soit ouverte à l ensemble des bénéficiaires de l ACS résidant en France métropolitaine, Guadeloupe, Guyane, Martinique, Réunion, Saint-Martin et Saint-Barthélemy. Les capacités commerciales à couvrir l ensemble du territoire français seront à ce titre évaluées. 1
Dès lors une candidature qui souhaiterait recourir à des éventuels intermédiaires d assurance notamment afin d accentuer ses capacités à couvrir l ensemble du territoire, devra le faire valoir dans son dossier de candidature. Il convient toutefois de souligner qu au travers de sa candidature, l organisme assureur s engage à maintenir le niveau de couverture du territoriale comme indiqué dans son dossier de candidature et ce a minima jusqu au prochain renouvellement de l appel d offre. Dès lors s il s est engagé à assurer une certaine couverture territoriale au travers d éventuels gestionnaires et distributeurs non assureurs, il conviendra que cette couverture soit a minima maintenue. Postérieurement au processus de sélection, l organisme pourra donc ajouter au montage un intermédiaire d assurance, mais a contrario il ne pourra en retirer. Un organisme complémentaire qui répond à l appel d offres en coassurance par le biais d une association candidate, peut-il également avoir la qualité de membre affilié (distributeur et non assureur) d une autre association assureur candidate? Cette situation entrainera-t-elle le rejet de la sélection de l un ou l autre des candidats? L article R. 863-9 du code de la sécurité sociale précise que seules peuvent candidater les mutuelles ou unions relevant du code de la mutualité, les entreprises régies par le code des assurances ou les institutions de prévoyance régies par le code de la sécurité sociale. Les associations ne peuvent donc pas être candidates. Les organismes peuvent candidater sous différents formats. Il convient toutefois de souligner que dans l hypothèse où un organisme serait sélectionné plusieurs fois au travers de différentes offres, il devra maintenir sa candidature sur l ensemble de ces offres. Dans le cadre de l appel d offres lancé pour la sélection des contrats complémentaire santé éligibles à l ACS, est-il possible de présenter sa candidature à la fois seule et, dans le même temps, en coassurance ou doit-on se présenter soit seul, soit en coassurance? Les organismes peuvent candidater sous différents formats. Il convient toutefois de souligner que dans l hypothèse où un organisme serait sélectionné plusieurs fois au travers de différentes offres, il devra maintenir sa candidature sur l ensemble de ces offres. Est-il possible d'avoir dans notre dispositif de gestion futur de l'acs un gestionnaire pour la France métropolitaine et un gestionnaire pour les Dom Tom permettant de couvrir l'ensemble du territoire (plus proche des populations à couvrir)? La candidature de plusieurs organismes assureurs sur une offre commune est éligible dans la mesure où sont respectées les dispositions du droit de la concurrence et la réglementation propre aux organismes d'assurance. Faut-il pour une réponse sous forme de contrat collectif souscrit par une association souscriptrice auprès d'un pool de coassureurs fournir : le contrat collectif entre l'association souscriptrice et les coassureurs, la notice d'information à destination des assurés, la convention de coassurance entre les organismes assureurs? Qu'entend-on dans ce contexte par "police d'assurance"? 2
Dans la cadre de la présentation des offres, un certain nombre de documents sont exigés, et notamment ceux en lien avec le contrat d assurance. Dans le cadre d une offre sous forme d un contrat collectif facultatif, les organismes devront communiquer l ensemble des documents contractuels destinés aux personnes morales souscriptrices et aux assurés, notamment l éventuelle convention de coassurance, ainsi que la notice d information à destination des assurés. La modification du nom de l association souscriptrice entre-t-elle bien dans le cadre des modifications statutaires et peut-elle intervenir postérieurement au dépôt du dossier de réponse? Oui, comme mentionné dans la première version de la «foire aux questions» en date du 20 janvier, des modifications peuvent intervenir après dépôt de la candidature à condition que ces modifications n impactent aucunement le contenu de l offre présentée. Toutefois, comme indiqué supra, les associations ne peuvent pas candidater. Dès lors, les éventuelles modifications statutaires d une association souscriptrice sont sans incidence sur l examen de la candidature. Lorsque l'offre est portée par un groupement de coassurance, qui est en charge du reporting lié au mécanisme de l'acs? Est ce obligatoirement l'apériteur? Dans le cas où l'apériteur a délégué la gestion à un autre organisme, cet organisme peut-il être celui qui effectue ce reporting? Oui, la remontée annuelle d information prévue dans l annexe 4 du cahier des charges peut être réalisée aussi bien par l apériteur que par le gestionnaire dès lors que cette remontée concerne bien l ensemble des informations relatives au groupement de coassurance. Cette phrase signifie-t-elle qu une association, bien que régulièrement constituée et déclarée auprès de l autorité administrative, mais dont la création n a pas encore été publiée au JO ne peut servir d association souscriptrice au moment de la réponse, alors même que cette absence de publication serait uniquement imputable aux délais incompressibles séparant la déclaration, de la publication au JO? Comme mentionné dans le premier document de réponse, daté du 20 janvier, l ensemble des exigences et des conditions réglementaires doivent être remplies au moment du dépôt du dossier de candidature par les organismes d'assurance maladie complémentaire. Les conditions règlementaires auxquelles il est fait référence portent sur les opérateurs d assurance susceptibles de candidater et non sur les souscripteurs des contrats. 3
II. Tarification Le cahier des charges spécifie que «les tarifs s entendent toutes taxes comprises et doivent donc apparaître comme tels dans les contrats eux-mêmes ainsi que sur les supports de communication dont ils feront l objet», or le taux de taxation est inférieur pour les exploitants agricoles. Quel est le taux à retenir? Il convient de retenir le coût TTC (toutes taxes comprises) applicable à tous les bénéficiaires ACS hors exploitants agricoles, et donc le plus élevé. 4
III. Prestations Les contrats B et C prévoient la prise en charge des lentilles à hauteur de 100. Ce montant intègre-t-il la prise en charge par les régimes obligatoires lorsqu elle existe? Ce montant de remboursement plancher doit-il s entendre d un remboursement annuel ou devant intervenir à chaque achat de lentilles? En application de l article R. 863-11 du code de la sécurité sociale, seuls les dispositifs d optique médicale soumis au remboursement de l assurance maladie obligatoire seront pris en charge. Dès lors, les frais liés à l acquisition de lentilles remboursables doivent être pris en charge à hauteur d un plancher minimum de 100 par an, ce montant intégrant le ticket modérateur. Le décret et le cahier des charges prévoient un forfait par équipement optique pour les contrats B et C. Ce forfait doit-il être global ou peut il être détaillé entre monture et verres? Ainsi, peut on prévoir pour le contrat B: un forfait monture de 50 et un forfait verre de 25 par verre? (ce qui signifie qu'une personne qui choisirait une monture à 30 et des verres à 30 l'unité ne serait pas intégralement remboursé bien que l'équipement ne dépasse pas la somme de 100 ). Non, ce découpage n est pas autorisé : la garantie doit permettre à un assuré qui dépense 100 ou plus pour en optique d être remboursé à hauteur de cette somme, quand bien même il n achèterait que des verres. 5
IV. Questions diverses Les bénéficiaires de l ACS pouvant, après la fin de leurs droits, continuer à souscrire pour une année supplémentaire un contrat sélectionné, les éléments de suivi statistiques devant être transmis chaque année concernent-ils uniquement les contrats souscrits pendant la période d ouverture du droit ACS ou également les contrats de suite souscrits après la fin du droit? Ces informations ne doivent concerner que les seuls contrats souscrits avec bénéfice de la déduction ACS et pendant la durée de validité de cette aide. Sur l attestation de reliquats de droits qui devra être remise aux bénéficiaires de l ACS à la fin de leur contrat complémentaire indiquant la période pendant laquelle il a exercé son droit à déduction en application de l article R. 863-4 du code de la sécurité sociale, l organisme complémentaire pourra-t-il faire apparaître le montant de l aide qui aura déjà été «consommé»? Les organismes complémentaires proposant un contrat sélectionné se verront remettre une attestation type à compléter pour permettre aux titulaires de l ACS de bénéficier de leur reliquat auprès d un autre contrat. Cette attestation devrait contenir l information relative au montant de la déduction d ores et déjà appliqué. L acceptation des opérations de tiers payant coordonné par les organismes complémentaires fera-t-elle l objet d un document dédié formalisant cet engagement? Non, le simple fait de candidater atteste de l accord de chaque organisme candidat sur le toutes les obligations résultant du cahier des charges, dont l acceptation du tiers payant coordonné pour toutes les dépenses de soins de ville, à l exception de l optique et de l audioprothèse. La mise en œuvre du tiers payant est-elle obligatoire en optique? Oui, en application de l article L. 863-7-1 du code de la sécurité sociale, introduit par la loi de financement de la sécurité sociale pour 2015, les bénéficiaires de l ACS ayant souscrit un contrat sélectionné bénéficient d une dispense totale d absence de frais pour l ensemble des actes et prestations délivrés par les professionnels de santé. Ainsi, s agissant de l optique, les bénéficiaires de l ACS sont dispensés de l avance de frais à hauteur des prestations prévues par le contrat. Le contrat de prolongation de CMU-c peut-il continuer à être, en tout ou partie, financé par l aide ACS? Non, à compter du 1 er juillet 2015, l aide ACS ne pourra plus être utilisée que sur les contrats sélectionnés à l issue de la procédure de mise en concurrence. Que se passe si l'assuré ne résilie pas son contrat actuel en temps et en heure : perd-il le droit à l'acs au 1 er janvier 2016? Les contrats en cours au 1 er juillet 2015 et sur lesquels des droits à déduction ACS sont appliqués continuent à bénéficier de cette déduction jusqu à leur terme. 6
A l échéance du contrat, le bénéficiaire de l ACS doit en revanche procéder à la résiliation de son contrat pour souscrire un contrat sélectionné faute de quoi il ne pourra plus bénéficier de la déduction ACS. L article 56 de la loi de financement de la sécurité sociale pour 2014 prévoit à cet effet que les organismes complémentaires adressent, au plus tard 2 mois avant le terme du contrat, un courrier au bénéficiaire de l ACS pour lui rappeler la date d'échéance du contrat et l informer de la possibilité de renouveler ou non ce contrat avec le bénéfice de la déduction mentionnée à l'article L. 863-2 du code de la sécurité sociale. Au 1er juillet 2015, les dispositions du Code de la Mutualité continueront-elles à être opposables aux bénéficiaires de l Aide à la Complémentaire Santé, notamment celles issues de l Article L221-10 qui définit les modalités de résiliation, ainsi que celles issues des articles L221-7 et L221-8 qui définissent les règles applicables en cas de défaut de paiement? Les dispositions du code de la mutualité susmentionnées demeurent opposables aux bénéficiaires de l aide à la complémentaire santé. 7