LA PRISE EN CHARGE DE LA DOULEUR EN HAD

LA PRISE EN CHARGE DE LA DOULEUR EN HAD LES REGLES D OR 1. Demander au patient s il a mal et le croire 2. Ecouter sa réponse et respecter ses choix 3. Traiter si possible les causes de la douleur 4. Evaluer les variations de la douleur 5. Ajuster le traitement en fonction des besoins du patient 6. Prévenir et traiter les effets secondaires des traitements La douleur est une «expérience sensorielle et émotionnelle désagréable associée à des lésions tissulaires réelles ou potentielles» selon l Organisation Mondiale de la Santé (O.M.S.) Rédigé par : NB/YC/MS le 05/06/2012 Validé par : CLUD/MB le 26/06/2012 Version 0- juin 2012

EVALUER LES VARIATIONS DE LA DOULEUR Evaluation de la douleur : échelle adaptée au patient - L échelle numérique : cotation de1 à 10 - EVA (échelle visuelle analogique) - L échelle Algoplus pour les patients non communicants (fiche en annexe) - Échelle ECPA pour les patients non communicants (fiche en annexe) L échelle comprend 8 items avec 5 modalités de réponses cotées de 0 à 4. Chaque niveau représente un degré de douleur croissante et est exclusif des autres pour le même item. Le score total varie donc de 0 (absence de douleur) à 32 (douleur totale).nseils Le temps de cotation oscille entre 1 et 5 minutes. La seule mais indispensable précaution est de coter la dimension «Observation avant les soins» réellement avant les soins et non pas de mémoire après ceux-ci. Il y aurait alors contamination de la deuxième dimension sur la première. La cotation douloureuse n a pas de cadre restrictif : on peut coter à n importe quel moment et répéter ad libitum

Conditions d utilisation Délai d action Durée d action NOTA BENE MORPHINE PER OS MORPHINE INJECTABLE PATCH DE FENTANYL FENTANYL A LIBERATION IMMEDIATE Initiation du traitement chez l adulte -: Les morphines injectables - 0,5 mg à 1 mg/kg/24h de peuvent être utilisées par morphine per os à libération voie intraveineuse et par voie prolongée sous cutanée. - Interdoses de morphine immédiate représentant 1/10 e à 1/6 e de la dose quotidienne - Evaluation : Augmentation de 30 à 50 % de la dose quotidienne en intégrant les interdoses consommées Penser à réajuster les interdoses 1 heure 10 mn par voie intraveineuse 4 heures pour les formes à libération immédiate 12 heures pour les formes à libération prolongée Chez le sujet âgé, cachectique, insuffisant rénal ou hépatique, débuter le traitement à dose réduite Ne pas écraser les comprimés LP Privilégier la forme orale si le patient avale L association des médicaments de paliers II et la morphine n est pas recommandée sauf avis du médecin - Si problème d efficacité ou si trop d effets secondaires neuropsychiques penser à la rotation des opioïdes 20 mn par voie sous cutanée 4 heures L utilisation peut être discontinue toutes les 4 h ou continue avec pompe ou pousse seringue électrique(pse) une dose IV = 1/3 dose orale une dose SC = ½ dose orale Ne peut être utilisé que lorsque la douleur est stabilisée et la dose de morphine nécessaire connue. Toujours associer la prescription d un dispositif transdermique à la prescription d un morphinique à libération immédiate. 12 heures 15 minutes 72 heures en moyenne (Prendre en compte ces délais dans l évaluation de l efficacité d un changement de dose) 1 patch de 25 µg/h = 60 mg de morphine orale/j Chez le sujet âgé => débuter par le plus petit dosage du patch soit 12,5 µg/h Exemples : ACTIQ bâtonnet ABSTRAL comprimé sublingual EFFENTORA comprimé gingival INSTANYL pulvérisation nasale L absorption se fait par la muqueuse buccale ou la muqueuse nasale Cette forme de fentanyl est indiquée pour les accès douloureux paroxystiques. 1 heure La dose est déterminée par titration progressive. Il n y a pas d équi analgésie. 1- PRINCIPES D UTILISATIONS

3-MODALITES DE RELAIS ENTRE MORPHINIQUE MODAILTES DE RELAIS ENTRE MORPHINIQUE MODAILTES DE RELAIS ENTRE MORPHINIQUE MORPHINE INJECTABLE => MORPHINE ORALE OU FENTANYL TRANSDERMIQUE MORPHINE PSE (IV ou SC) MORPHINE INJECTABLE MORPHINE ORALE STOP PSE 2heures PRISE 1 er CP (ou gel) MORPHINE 4 heures 2heures Injections/4H (IV ou SC) DERNIERE INJECTION PRISE 1 er CP (ou gel) MORPHINE INJECTABLE FENTANYL TRANSDERMIQUE MORPHINE PSE (IV ou SC) PSE même débit 6 heures PSE débit/2 6 heures STOP PSE POSE DU PATCH MORPHINE ORALE => MORPHINE INJ OU FENTANYL TRANSDERMIQUE MORPHINE ORALE MORPHINE INJECTABLE Dernière prise 12 heures DEBUT INJECTION (PSE ou/4h) MORPHINE ORALE FENTANYL TRANSDERMIQUE Avant -dernière prise 12 heures Dernière prise POSE DU PATCH FENTANYL TRANSDERMIQUE => MORPHINE DUROGESIC STOP PATCH 12 heures ACTISKENAN ou morphine SC ou IV (si douleurs) RELAIS Morphine injectable ou Morphine orale

1 morphine per-os = 1/2 morphine SC = 1/3 morphine IV 1 morphine per-os = 1/7.5 hydromorphone orale = ½ oxycodone orale 1 morphine per-os pour 24H = 1/2,4 fentanyl transdermique pour 72H LP = libération prolongée = durée d action 12H Dose bolus = 1/10 (enfant et sujet fragile) à 1/6 (adulte) de la dose totale par 24H par la même voie Dénomination commune Facteur de Equivalence de la dose de morphine orale conversion* Codéine 1/6 60mg de codéine = 10 mg de morphine Tramadol oral 1/5 50 mg de tramadol = 10 mg de morphine Dihydrocodéine 1/3 60 mg de dihydrocodéine = 20 mg de morphine Morphine orale 1 Morphine s/c 2 5 mg de morphine s/c = 10 mg de morphine orale Morphine IV 3 3.33 mg de morphine IV = 10 mg de morphine orale Oxycodone orale 2 10 mg de morphine orale = 5 mg d oxycodone orale Oxycodone s/c et IV 2 1 mg d oxycodone S/C ou IV = 2 mg de morphine S/C Hydromorphone 7.5 4 mg d hydromorphone = 30 mg de morphine Fentanyl transdermique 100 25µg/H de fentanyl transdermique = 600µg/j=60mg de morphine orale/j Fentanyl transmuqueux Pas d équianalgésie = titration obligatoire si introduction ou si changement de spécialité * Facteur de conversion = dose de morphine orale/dose du morphinique 2-TABLEAU DE CONVERSION DES OPIOIDES PRINCIPES D UTILISATIONS

MODAILTES DE RELAIS ENTRE MORPHINIQUE MODAILTES DE RELAIS ENTRE MORPHINIQUE MODAILTES DE RELAIS ENTRE MORPHINIQUE - DIGESTIF : Constipation : quasi constant, traitement symptomatique par laxatifs osmotiques dès l instauration du traitement Nausées et vomissements (10%) : très fréquents en début de traitement, disparition en 5 à 7 jours et peuvent se reproduire à chaque augmentation de dose. Ttt symptomatique par antiémétique - NEUROLOGIQUE : Somnolence, sédation (61%) : fréquent en début de traitement mais cède en 2 à 3 jours Troubles neuropsychiques : confusion, agitation, hallucinations, cauchemars, dysphories Pour certain patient diminuer la dose et/ou le traitement neuroleptique - URINAIRE : Rétention aigue d urine (5%) - SURDOSAGE : myosis, hypersomnie, détresse respiratoire, sueurs profuses. Diminuer les posologies de 20%. Si nécessaire 1 amp Narcan 1ml/0.4mg Voie prioritaire : IV ; diluer dans 10 ml de NaCl et injecter 5ml par 5ml sous surveillance médicale. Délai d action : 30 secondes à 2 mn. Si impossible : voie S/C. Délai d action 1 à 3 mn. - Il n y a pas de dose maximale de morphine 4-EFFETS INDESIRABLES DES MORPHINIQUES (LES + FREQUENTS)

5- EFFETS INDESIRABLES EFFETS INDESIRABLES EFFETS INDESIRABLES EFFETS INDESIRABLES - Le paracétamol per os et IV - Les AINS (anti inflammatoire non stéroïdien) - Les antidépresseurs - Les corticoïdes - Les anticonvulsivants - Les antispasmodiques - Les anxiolytiques Per Os - Le midazolam (HYPNOVEL) par voie injectable SC ou IV = 0,5 à 1 mg/h avec un pousse seringue électrique (PSE) Cf protocole - La radiothérapie

6-PREVENTION ET SURVEILLANCE DES SOINS DOULOUREUX EN PREVENTION DES : PANSEMENTS, PONCTIONS, MOBILISATIONS - Antalgique Per Os ou SC : 45 à 60 mn avant le soin - Si traitement de fond avec morphine : Prévoir un bolus - Localement utiliser : Crème ou patch EMLA Xylocaïne gel - Utilisation du MEOPA (mélange équimoléculaire d oxygène et de protoxyde d azote) Cf protocole SURVEILLANCE - Douleur : EVA / ECPA - Sédation - Transit - Diurèse - Dépression respiratoire

AJUSTER LE TRAITEMENT EN FONCTION DES BESOINS DU PATIENT PALIER I Douleurs légères à modérées ANTALGIQUES PERIPHERIQUES NON OPIOIDES Anti-inflammatoires non stéroïdiens Paracétamol Néfopam PALIER II Douleurs modérées à sévères ANTALGIQUES CENTRAUX OPIOIDES FAIBLES Codéine Dihydrocodéine Tramadol PALIER III Douleurs intenses ANTALGIQUES CENTRAUX OPIOIDES FORTS Fentanyl Morphine Oxycodone Hydromorphone