janvier 2010 Dr R. SCHWALD

Prise en charge pluridisciplinaire de la douleur en soins palliatifs de l adulte à domicile Formation Aspan janvier 2010 Dr R. SCHWALD

1. Évaluation de la douleur 2.Traitement de la douleur Sommaire Principes généraux du traitement Moyens thérapeutiques Stratégies thérapeutiques Initiation et adaptation du traitement morphinique Pompe à morphine Rotation des opioïdes Surveillance du traitement 3. Situations particulières Douleur et insuffisance rénale Douleurs neuropathiques L urgence douloureuse L hyperalgésie Les douleurs liées aux soins 2

1. Évaluation de la douleur 3

Pourquoi l évaluation est-elle nécessaire? Identification des patients douloureux Amélioration de la qualité de la relation Amélioration de la prise en charge globale Projet thérapeutique adapté et cohérent Imaginerait-on de parler de fièvre ou de TA sans mesure? 4

Pourquoi l évaluation est-elle difficile? La douleur est une expérience complexe polymorphe, multifactorielle, multidimensionnelle sensori-discriminative affective et émotionnelle cognitive comportementale Un symptôme subjectif médié par le langage sans concordance anatomo-clinique qu aucune mesure objective ne peut réellement quantifier Il n existe pas d ALGOMETRE 5

Mécanismes et composantes de la douleur

Pourquoi une évaluation multidisciplinaire? L évaluation de la douleur en soins palliatifs illustre l intérêt d une coopération entre soignants La douleur «perçue» par le soignant Moments et circonstances différentes Interlocuteurs différents «une pluralité de subjectivités concurrentes?» 7

En quoi consiste l évaluation d un patient douloureux? Elle ne se limite pas à mesurer l intensité de la douleur: Mécanismes physiopathologiques douleur par excès de nociception, neuropathique ou mixte Circonstances de la douleur Spontanée, provoquée (Lasègue), induite (soins), Horaire, facteurs aggravants ou bénéfiques Composantes de la douleur Sensori-discriminative, émotionnelle, cognitive, comportementale Dimensions de la douleur physique, psychologique, sociale, spirituelle. Retentissement de la douleur Intensité de la douleur Tous ces caractères permettent de choisir le bon médicament, sa dose, ses horaires de prise, et les traitements non médicamenteux 8

Comment évaluer un patient douloureux? CROIRE les plaintes douloureuses: Attention à la tentation de confisquer l expérience du patient au nom d un savoir médical Attention à la tentation d un jugement sur l expression de la douleur «La douleur est ce que le patient en dit» ECOUTER: Place de la parole (du patient, mais aussi de la famille, des autres intervenants) OBSERVER : Mimiques, regard, repli, mutisme, agressivité, insomnie, anorexie, positions antalgiques Selon les circonstances: au repos, lors des soins et mobilisations DEPISTER la douleur en l absence de plaintes REPETER: une évaluation à renouveler EVALUER À PLUSIEURS +++ Le bénéfice du doute 9

Intérêts et limites des outils Intérêt des outils: Simples, rapides Rigueur, reproductibilité Critères communs à l équipe (même langage) Limites des outils: Pas d'indications sur l'origine de la douleur, ni sur les mécanismes (évaluation unidimensionnelle) Ne permettent pas les comparaisons entre 2 patients. Les principes généraux: L'évaluation de l'intensité de la douleur se fera par le patient lui-même (auto-évaluation) chaque fois que possible. 10

Les outils de l évaluation 11 Échelle Verbale Simple (EVS) : Douleur absente Douleur faible Douleur modérée Douleur intense Douleur extrême Échelle numérique (EN) : Le patient donne une note de 0 à 10 pour situer le niveau de sa douleur: La note 0 correspond à ''pas de douleur', la note 10 correspond à la ''douleur maximale imaginable''. Échelle Visuelle Analogique (EVA):

Comment évaluer les situations difficiles? Échelle comportementale personne âgée (ECPA) 1/ Expression du visage : REGARD et MIMIQUE 2/POSITION SPONTANEE au repos (recherche d une attitude ou position antalgique) 3/ MOUVEMENTS (OU MOBILITE) DU PATIENT (hors et/ou dans le lit) 4/ RELATION A AUTRUI (quel qu en soit le type : regard, geste, expression) 5/ Anticipation ANXIEUSE aux soins 6/ Réactions pendant la MOBILISATION 7/ Réactions pendant les SOINS des ZONES DOULOUREUSES 8/ PLAINTES exprimées PENDANT le soin Échelle comportementale simplifiée (ECS) 12

Comment évaluer dans les situations difficiles? Doloplus 2: Évaluation comportementale de la douleur chez la personne âgée non communicante 10 items répartis en 3 types de retentissements: somatiques (5), psychomoteurs (2), psychosociaux (3). Chaque item est coté par niveaux exclusifs et progressifs de 0 (absence) à 3. La douleur est clairement affirmée pour un score supérieur ou égal à 5 sur 30. Algoplus: Évaluation comportementale de la douleur aiguë chez la personne âgée présentant des troubles de la communication verbale Visage : Froncement des sourcils, grimaces, crispation, mâchoires serrées, visage figé Regard : Regard inattentif, fixe, lointain ou suppliant, pleurs, yeux fermés Plaintes : «Aie», «Ouille», «j ai mal», gémissements, cris Corps : Retrait ou protection d une zone, refus de mobilisation, attitudes figées Comportement : Agitation ou agressivité, agrippement 13

2. Traitement de la douleur 1. Les principes généraux du traitement 2. Les moyens thérapeutiques 3. Les stratégies du traitement morphinique Initiation et adaptation du traitement morphinique Pompe à morphine Rotation des opioïdes 4. La surveillance du traitement 14

Principes généraux du traitement (1) Vis-à-vis du patient Rassurer (peurs vis-à-vis de la morphine) Individualiser le traitement Informer: objectifs, bénéfices et effets secondaires Choix du traitement Traitement étiologique si possible (infection, inflammation ) Importance des mécanismes de la douleur (neuropathique?) Traitement non limité aux médicaments: penser aux soins de prévenance: confort, soins, confiance, parole Traiter les manifestations psychomotrices associées: l anxiété, l agitation, l insomnie participent au cercle vicieux de la douleur Maintenir un soutien relationnel du patient et de sa famille 15

Principes généraux du traitement (2) Conduite du traitement médicamenteux Privilégier la voie orale Prescription hiérarchisée Objectifs réalistes Anticiper les accès douloureux spontanés ou provoqués Garder le patient le plus valide, autonome, vigilant possible Adaptation et surveillance Réévaluer régulièrement l'utilité et l efficacité du traitement Anticiper les effets secondaires Attention aux terrains fragilisés A quoi penser en cas d échec? Ne pas interrompre le traitement en fin de vie 16

Les paliers de l OMS 17 Les 3 paliers de l OMS Faut-il respecter la chronologie des paliers? Peut-on associer des médicaments des 3 paliers?

Les antalgiques non opioïdes Paracétamol: Doses maximales Toxicité hépatique (>125 mg/kg) et interaction avec les AVK (4g pendant 4 jours) Formes particulières: injectable, Lyoc et suppositoires Acide acétyl salicylique: Quelle place pour l aspirine? Les AINS: ( Annexes) Attention à l insuffisance rénale! Les associations d antalgiques non opioïdes: Attention: Aux formes cachées ( Annexes) Aux pharmacies familiales Aux voisins bien intentionnés Les antalgiques non opioïdes divers: Floctafénine (Idarac ) Néfopam (Acupan ) 18

Quelle place pour le néfopam (Acupan )? Caractéristiques: Analgésique central non morphinique de palier I Equianalgésie: 20 mg de néfopam IV 20 mg morphine per os. Non dépresseur respiratoire, ne ralentit pas le transit intestinal L'association de néfopam à la morphine entraîne une épargne morphinique de 30%. Utilisation: Solution injectable : 20mg/2 ml. Voie IV lente (en 10 minutes au moins, dans G 5% ou NaCl 0,9%.) ou IM Voie SC ou orale (sur un sucre) Dose maximale : 20 mg toutes les 4 heures (120 mg/jour). Délai d action : 15 mn en IV, 20 mn en IM, l effet se maintient 90 mn. Tolérance: effets indésirables : Sueurs (32%), somnolence (31%), nausées, vomissements (11%), vertiges (6%), sécheresse de bouche (6%), tachycardie (5%) Contre-indications: Liées à son effet atropinique-like: glaucome à angle fermé, obstacle urétro-prostatique Convulsions ou antécédents de troubles convulsifs. Restriction d utilisation: insuffisance cardiaque, troubles du rythme, phase aiguë de l IDM 19

Les co-antalgiques Quels sont les médicaments concernés? ( Annexes) Corticostéroïdes Antispasmodiques Antidépresseurs Myorelaxants Anxiolytiques et sédatifs Anticonvulsivants Biphosphonates Tiapride Quelles associations possibles entre co-antalgiques et les médicaments des 3 niveaux de l OMS? 20

Les opioïdes faibles Généralités: Agonistes complets des récepteurs µ Ils ont les mêmes effets secondaires que les morphiniques Equi-analgésie: 1/10 environ de la morphine orale Il existe de nombreuses associations au paracétamol Il existe de nombreuses formes cachées, y compris dans des produits grand public : codéine, poudre d opium (Lamaline) Annexes Intérêt des formes buvables (cp effervescents, solutés buvables) Les opioïdes faibles ne doivent pas être associés entre eux ni avec les opioïdes forts 21

Les opioïdes faibles LES OPIOÏDES FAIBLES DCI Spécialités Coefficient de conversion Notes Codéine CODENFAN 1mg/ml 1/10 100 mg Codéine = 10 mg morphine Dihydrocodéine DICODIN LP 60 mg 1/10 1 cp = 6 mg morphine 1 prise par 12 heures (forme LP) Codéine + Paracétamol ALGICALM ALGISEDAL 1/10 100 mg Codéine = 10 mg morphine CLARADOL CODEINE CODOLIPRANE DAFALGAN CODEINE GAOSEDAL CODEINE KLIPAL CODEINE LINDILANE PARACETAMOL CODEINE SEDARENE Dextropropoxyphène Di ANTALVIC 30 mg/400 1/10 1cp Di-Antalvic (30 mg Le dextropropoxyphène isolé n'existe plus (+ paracétamol) mg Dextro) = 3 mg morphine Tramadol BIODALGIC CONTRAMAL MONOALGIC MONOCRIXO MONOTRAMAL OROZAMUDOL TAKADOL TOPALGIC TRAMADOL ZAMUDOL ZUMALGIC 1/10 100 mg tramadol = 10 mg morphine Tramadol (+ paracétamol) IXPRIM 37,5mg/325mg ZALDIAR 37,5mg/325mg 1/10 100 mg tramadol = 10 mg morphine 22

Les opioïdes forts Sommaire: Les opioïdes forts disponibles Les formes orales LI Les formes orales LP Les formes transdermiques et transmuqueuses Les formes injectables Les sites et mécanismes d action Le métabolisme Les AMM Les durées de prescription 23

Récepteurs des principaux opioïdes forts LES PRINCIPAUX OPIOÏDES SELON LE SITE ET MECANISME D'ACTION OPIOÏDES FORTS Mécanisme d'action DCI Spécialités Coefficient de conversion Notes Agonistes complets récepteurs µ Morphine MORPHINE Amp. et sirop ORAMORPH SKENAN LP ACTISKENAN MOSCONTIN SEVREDOL 1 Morphine SC 2 Morphine IV 3 Diamorphine Héroïne 2 5 mg d'héroïne = 10 mg morphine Hydromorphone SOPHIDONE 7,5 8 mg Sophidone = 60 mg morphine Agonistes partiels µ/ Antagonistes Kappa Agonistes Kappa/ antagonistes µ Oxycodone OXYCONTIN OXYNORM 2 5 mg Oxycontin = 10 mg morphine Méthadone METHADONE 4 à 12 ratio = 4 entre 30 et 90 mg/jour de morphine (10 mg Méthadone = 40 mg morphine) ratio = 8 entre 90 et 300 mg/jour de morphine ratio = 12 au-delà de 300 mg/jour de morphine Réservée en France au traitement de substitution chez les toxicomanes Fentanyl DUROGESIC FENTANYL RATIOPHARM MATRIFEN 100 1 patch de 25µg/h = 2,5 mg/h de morphine, soit 60 mg/24 heures ACTIQ Sufentanil SUFENTA SUFENTANIL 700 à 1000 réservé à l'anesthésie-réanimation Alfentanil RAPIFEN 14 7 fois moindre que le Fentanyl Péthidine Dolosal 1/10 Dolosal n'est plus commercialisé Buprénorphine TEMGESIC 50 1 glossette 0,2 mg Temgésic= 10 mg morphine SUBUTEX 50 Réservée en France au traitement de substitution chez les toxicomanes Pentazocine Fortal Fortal n'est plus commercialisé Nalbuphine NALBUPHINE NUBAIN Antagonistes purs Naloxone NARCAN NALONE 1 la Nalbuphine reste commercialisée sous le nom de DCI (suppression Nubain) Antidotes de la Morphine 24

AMM et durées de prescription des opioïdes forts 25 OPIOÏDES FORTS Autorisation de Mise sur le Marché (AMM) Indications chez l'enfant Morphine: Actiskénan, Skénan LP, Sévrédol, Moscontin LP, Oramorph Hydromorphone: Sophidone traitement des douleurs d intensité moyenne ou sévère et non suffisamment soulagées par les antalgiques +/- adjuvants des paliers 1 et 2 de l OMS. Traitement des douleurs intenses d origine cancéreuse en cas de résistance ou d intolérance à la morphine. Contre-indiqué chez l enfant < 7 ans, prescription limitée à des situations exceptionnelles et sous surveillance médicale chez ceux de 7 ans et plus. Oxycodone: Traitement des douleurs chroniques d origine Adulte (à partir de 18 ans). Oxynorm, Oxycontin LP cancéreuse, intenses ou rebelles aux antalgiques de niveau plus faible Fentanyl transdermique: Ancien: Traitement des douleurs chroniques La sécurité d emploi et l efficacité du fentanyl Durogésic, Fentanyl d origine cancéreuse intense ou rebelle aux autres transdermique n ont pas été établies chez l enfant Matrifen antalgiques, en cas de douleur stable. Nouveau: Traitement des douleurs chroniques sévères qui ne peuvent être correctement traitées que par des analgésiques opioïdes de moins de 15 ans. Fentanyl transmuqueux: Traitement des accès douloureux paroxystiques La posologie appropriée et la sécurité d emploi Actiq Abstral chez des patients recevant déjà un traitement de fond morphinique pour des douleurs chroniques d origine cancéreuse (exacerbation passagère d une douleur chronique contrôlée par ailleurs par un traitement de fond). d Actiq n ont pas été établies chez l enfant et l adolescent. Formes orales Formes transdermiques Formes transmuqueuses Formes injectables Durées maximales de prescription des opioïdes forts 28 jours 28 jours Délivrance fractionnée en 2 fois, Prescription sur ordonnance répondant aux spécifications fixées par l'arrêté du 31 mars 1999. 28 jours Délivrance limitée à 7 jours. Prescription sur ordonnance répondant aux spécifications fixées par l'arrêté du 31 mars 1999. 7 jours Sans système actif pour perfusion 28 jours Avec système actif pour perfusion

Les messages importants Le traitement de la douleur Anticiper la douleur Prendre les antalgiques LP à intervalles réguliers et les antalgiques LI à la demande La morphine: La morphine ne tue pas La morphine ne signifie pas fin de vie «La morphine n est pas le dernier traitement de la douleur, mais le plus efficace» Il n y a pas de dose maximale de morphine Il n y a pas d accoutumance à la morphine (dépendance) L effet secondaire à anticiper et à combattre: la constipation 26

Les morphines orales d action rapide (LI) MORPHINE Dosage Forme Conditionnement Ville/Hôpital ACTISKENAN 5 mg Gélule 14 gél V/H (la gélule peut être ouverte) 10 mg Gélule 14 gél V/H 20 mg Gélule 14 gél V/H 30 mg Gélule 14 gél V/H SEVREDOL 10 mg Cp pellic séc 14 cp V/H 20 mg Cp pellic séc 14 cp V/H MORPHINE COOPER ampoule buvable 10 mg/10 ml Ampoule 100 amp. H 20 mg/10 ml Ampoule 100 amp. V/H ORAMORPH dose buvable 10 mg/5ml Dose Buvable 10 unidoses V/H 30 mg/5 ml Dose Buvable 10 unidoses V/H 100 mg/5ml Dose Buvable 10 unidoses V/H ORAMORPH 20mg/ml solution buvable MORPHINES ORALES DISPONIBLES (Mise à jour 2009) La durée maximale de prescription des formes orales est de 28 jours Morphiniques per os d action rapide (LI) Formes solides Formes buvables 1,25 mg/gtte 5mg/4 gttes Sol buvable Flacon 20 ml V/H MORPHINE AGUETTANT 5mg/ml sirop 5 mg/ml Sirop Flacon 30 ml V/H OXYCODONE Dosage Forme Conditionnement Ville/Hôpital OXYNORM 5 mg Gélule 14 gél V/H 10 mg Gélule 14 gél V/H 20 mg Gélule 14 gél V/H OXYNORMORO 5 mg cp orodisp. 14 cp V/H 10 mg cp orodisp. 14 cp V/H 20 mg cp orodisp. 14 cp V/H 27

Les morphines orales à libération prolongée Morphiniques per os à libération prolongée (LP) MORPHINE Dosage Forme Conditionnement Ville/Hôpital KAPANOL LP 20 mg Gélule LP 7 gél V/H (arrêt de commercialisation) 50 mg Gélule LP 7 gél V/H 100 mg Gélule LP 7 gél V/H MOSCONTIN 10 mg Cp enr LP 14 cp V/H (Cp à ne pas couper) 30 mg Cp enr LP 14 cp V/H 60 mg Cp enr LP 14 cp V/H 100 mg Cp enr LP 14 cp V/H 200 mg Cp pellic LP 14 cp V/H SKENAN LP 10 mg Gél µgran LP 14 gél V/H (la gélule peut être ouverte) 30 mg Gél µgran LP 14 gél V/H 60 mg Gél µgran LP 14 gél V/H 100 mg Gél µgran LP 14 gél V/H 200 mg Gél µgran LP 14 gél V/H OXYCODONE Dosage Forme Conditionnement Ville/Hôpital OXYCONTIN LP 5 mg Cp pellic LP 28 cp V/H 10 mg Cp pellic LP 28 cp V/H 20 mg Cp pellic LP 28 cp V/H 40 mg Cp pellic LP 28 cp V/H 80 mg Cp pellic LP 28 cp V/H 10 mg Cp pellic LP 56 cp H 20 mg Cp pellic LP 56 cp H 40 mg Cp pellic LP 56 cp H 80 mg Cp pellic LP 56 cp H HYDROMORPHONE Dosage Forme Conditionnement Ville/Hôpital SOPHIDONE LP 4 mg Gélule LP 14 gél V/H 8 mg Gélule LP 14 gél V/H 16 mg Gélule LP 14 gél V/H 24 mg Gélule LP 14 gél V/H 28

Comment initier le traitement par les opiacés? Quel médicament lors de la mise en route? Morphine LI (libération immédiate) ou LP (libération prolongée) Oxycodone (Oxynorm et Oxycontin ): éventuellement Hydromorphone (Sophidone ): en seconde intention seulement Fentanyl (Durogésic, Matrifen ): douleur stable, insuffisance rénale, voie orale impossible Quelle posologie journalière pour la morphine? Qu est-ce qu une titration? Posologie «habituelle»: 1mg/kg Personnes âgées ou fragiles: ½ mg/kg Débuter par une forme LI ou par une forme LP + LI? 29

Comment adapter le traitement par les opiacés? Quand et comment majorer les doses? Douleur mal contrôlée: douleur de fond ou accès douloureux? Douleur spontanée ou provoquée (prévisible?) Les interdoses Quel médicament? Traitement de fond (LP) Morphine (Skénan LP, Moscontin LP ) Hydromorphone (Sophidone LP ) Interdose (LI) Actiskénan, Sévrédol, Oramorph Morphine buvable (ampoule, sirop) Fentanyl (Durogésic, Matrifen ) Actiq, Abstral (?) Oxycodone (Oxycontin LP ) Oxynorm Quelle posologie? 1/6 à 1/10 de la dose journalière Faut-il des doses identiques matin et soir? 30

Adapter l antalgique à la douleur 31 Accès douloureux transitoire Fond douloureux La douleur chronique cancéreuse associe souvent une douleur de base à des exacerbations intermittentes spontanées ou déclenchées (mobilisation, soins )

Adapter l antalgique à la douleur 32 Accès douloureux transitoire MORPHINE LP Fond douloureux Le traitement par morphine LP peut être suffisant pour contrôler le fond douloureux, mais insuffisant pour contrôler les accès douloureux transitoires

Adapter l antalgique à la douleur 33 Accès douloureux transitoire MORPHINE LP Fond douloureux En majorant la morphine LP pour contrôler les accès douloureux transitoires on majore les effets secondaires, car la dose moyenne reçue est trop élevée

Adapter l antalgique à la douleur 34 Accès douloureux transitoire MORPHINE LI MORPHINE LP Fond douloureux En ajoutant des interdoses de morphine LI ou de fentanyl (Actiq, Abstral ), on s adapte aux accès douloureux transitoires, sans augmenter les effets secondaires

Les formes transdermiques et transmuqueuses FENTANYL TRANSDERMIQUE ET TRANSMUQUEUX DISPONIBLE (Mise à jour sep 2009) FENTANYL TRANSDERMIQUE (Durogésic, Matrifen ) DUROGESIC FENTANYL Ratiopharm MATRIFEN Durée maximale de prescription du Fentanyl : 28 jours Délivrance fractionnée en 2 fois 14 jours Dosage Forme Conditionnement 12 µg/h patch 2,1mg (Durogésic) patch 1,38 mg (Matrifen) 25 µg/h patch 4,2mg (Durogésic) patch 2,75 mg (Matrifen) 50 µg/h patch 8,4mg (Durogésic) patch 5,50 mg (Matrifen) 75 µg/h patch 12,6mg (Durogésic) patch 8,25 mg (Matrifen) 100 µg/h patch 16,8mg (Durogésic) patch 11 mg (Matrifen) 5 patch 5 patch 5 patch 5 patch 5 patch FENTANYL TRANSMUQUEUX (Actiq, Abstral ) Dosage Forme Conditionnement ACTIQ 200 µg Cp avec applicateur 3 applicateurs Délivrance lim itée à 7 jours 400 µg Cp avec applicateur 4 applicateurs 600 µg Cp avec applicateur 3 applicateurs 800 µg Cp avec applicateur 3 applicateurs 1200 µg Cp avec applicateur 3 applicateurs 1600 µg Cp avec applicateur 3 applicateurs ABSTRAL 100 µg Cp sublingual 10 et 30 cp Délivrance lim itée à 7 jours 200 µg Cp sublingual 10 et 30 cp 300 µg Cp sublingual 10 et 30 cp 400 µg Cp sublingual 10 et 30 cp 600 µg Cp sublingual 30 cp 800 µg Cp sublingual 30 cp FENTANYL SPRAY NASAL (Instanyl ) ( prévu) 35

Fentanyl transdermique (DUROGESIC, FENTANYL RATIOPHARM, MATRIFEN ) Indications: douleurs stables Présentations: 12-25-50-75-100µg/h Equianalgésie: le Fentanyl est 100 fois plus puissant que la morphine orale 100µg/h de Fentanyl = 10 mg/h de morphine orale = 240 mg/24h de morphine orale Intérêt: Autres voies impossibles Acceptabilité Tolérance: une des possibilités de la rotation Précautions pour le Durogésic Variabilité d absorption selon patient ( fin d efficacité possible à 48h) Variabilité d absorption selon : Sueurs, Fièvre (à 40, majoration de plus de 30%) Intérêt du Matrifen Meilleure diffusion liée à la matrice. Moindres fluctuations, moindre variabilité liée à la sueur et à la fièvre A noter : Patchs sécables (hors AMM), cumulables Récupération des patchs 36 Documents sur le site de la SFAP: http://www.sfap.org/pdf/0-l8-pdf.pdf

Equianalgésie Durogésic Morphine orale Dose initiale recommandée de fentanyl transdermique (DUROGESIC ) en fonction de la dose orale journalière de morphine Facteur de conversion à partir de 60: 2,4 Patients dont le traitement par opioïde est stable et bien toléré Dose orale de morphine (mg/24 h) Fourchette Dose orale de morphine (mg/24 h) Valeurs moyennes Libération transdermique de fentanyl (µg/h) < 60 < 60 12,5 60-89 75 25 90-149 120 50 150-209 180 75 210-269 240 100 270-329 300 125 330-389 360 150 390-449 420 175 450-509 480 200 510-569 540 225 570-629 600 250 630-689 660 275 690-749 720 300 Dose initiale recommandée de fentanyl transdermique (DUROGESIC ) en fonction de la dose orale journalière de morphine Facteur de conversion: 3,6 (réduit de 50%) Patients nécessitant une rotation des opioïdes Dose orale de morphine (mg/24 h) Fourchette Dose orale de morphine (mg/24 h) Valeurs moyennes Libération transdermique de fentanyl (µg/h) < 44 < 44 12,5 45-134 90 25 135-224 130 50 225-314 270 75 315-404 360 100 405-494 450 125 495-584 540 150 585-674 630 175 675-764 720 200 765-854 810 225 855-944 900 250 945-1034 990 275 1035-1124 1080 300 (Source: fiche Vidal Durogésic ) 37

Durogésic : interdoses et progression INTERDOSES selon le patch de Durogésic, et PROGRESSION du DUROGESIC selon le nombre d'interdoses Remarques: - Facteur de conversion 2,4: le Fentanyl est 100 fois plus puissant que la morphine. 25µg de fentanyl par heure représentent 600 µg de Fentanyl par jour, et donc 60 000 µg (60 mg) de morphine par jour - Ce tableau n'est pas à utiliser pour le passage de Durogésic à la morphine orale (cf rotation des opioïdes) - Les interdoses proposées représentent entre 1/10 et 1/6 de la dose journalière. - Respecter un intervalle d'au moins 1 heure entre 2 prises d'interdoses - L'augmentation des doses doit se faire en fonction des interdoses cumulées sur 24 heures, en respectant l'équivalence 25 µg/h Durogésic = 60 mg morphine orale, et des paliers maximum de 50% à partir de 50µg/h Durogésic DUROGESIC (en µg/h) (formes disponibles: 12, 25, 50, 75, 100 µg/h) Equivalent en morphine orale (mg/24 heures) Interdoses morphine orale LI (mg) Si > 4 interdoses / jour passer à une dose supérieure de Equivalent en morphine orale (mg/24 heures) Durogesic (µg/h) 12 30 5 25 60 25 60 10 50 120 50 120 20 75 180 75 180 30 100 240 100 240 40 150 360 125 300 50 175 420 150 360 60 225 540 175 420 70 250 600 200 480 80 300 720 225 540 90 325 780 250 600 100 375 900 275 660 110 400 960 300 720 120 450 1080 Références: - Document fourni par laboratoire Janssen-Cilag - SOR Traitement antalgique médicamenteux des douleurs cancéreuses par excès de nociception (2002) - The EAPC recommandations. Br j Cancer 2001 38

Indication: ACTIQ (Fentanyl transmuqueux) Accès douloureux paroxystiques chez des patients recevant déjà un traitement de fond morphinique NB: Importante susceptibilité individuelle Utilisation: Il ne faut pas le sucer, le mâcher ou le croquer : le fentanyl dégluti et absorbé par voie gastro-intestinale perd le bénéfice de la voie transmuqueuse (plus rapide sur la douleur). Si la dose de 200 µg n'a pas amené d'antalgie au bout de 30 minutes (dissolution complète en 15 minutes + 15 minutes d'attente supplémentaires), le patient reprend une deuxième unité du même dosage Pas plus de 2 unités pour un même accès douloureux. Délai d'action: 5 à 15 minutes Durée d'action: 2 heures. Equianalgésie: (à titre indicatif) 200µg 5 mg morphine per os 39

Indication: 40 ABSTRAL (Fentanyl transmuqueux) Accès douloureux paroxystiques chez des patients recevant déjà un traitement de fond morphinique Réservé aux patients considérés comme tolérants au traitement morphinique de fond de la douleur cancéreuse chronique. (recevant au moins 60 mg de morphine par jour par voie orale, au moins 25 µg de fentanyl par heure par voie transdermique ou une dose équi-analgésique d'un autre morphinique depuis 1 semaine minimum.) Utilisation: Comprimés à placer sous la langue, à ne pas avaler. Ne pas manger ni boire avant dissolution complète. Dose initiale: 100 µg. En l absence d'antalgie au bout de 15 à 30 minutes, prendre un nouveau comprimé Nombre de prises par jour limité à 4 Délai d'action: 5 à 15 minutes Durée d'action: 2 heures. Equianalgésie: Il n existe pas de rapport d équianalgésie

Les formes injectables d opioïdes forts 41 Laboratoire Quantité par ampoule OPIOÏDES FORTS injectables disponibles (Mise à jour: JAN 2010) Volume Concentration (mg/ml) MORPHINE Nb Ampoules Ville/Hôpital Sel Conservateur Notes Aguettant 0,5 mg 5 ml 0,1 mg/ml 10 V/H Chlorhydrate intrathécale Lavoisier 1 mg 1 ml 1 mg/ml 10 V/H Sulfate Aguettant 10 mg 1 ml 10 mg/ml 7/10/100 V/H Chlorhydrate Cooper 10 mg 1 ml 10 mg/ml 10/100 V/H Chlorhydrate Lavoisier 10 mg 1 ml 10 mg/ml 10/100 V/H Chlorhydrate Cooper 20 mg 2 ml 10 mg/ml 10/50/100 V/H Chlorhydrate Aguettant 50 mg 5 ml 10 mg/ml 10/100 V/H Chlorhydrate Cooper 50 mg 5 ml 10 mg/ml 10/100 V/H Chlorhydrate Lavoisier 50 mg 5 ml 10 mg/ml 10/100 V/H Chlorhydrate Aguettant 100 mg 10 ml 10 mg/ml 10/100 V/H Chlorhydrate Cooper 100 mg 10 ml 10 mg/ml 10/100 V/H Chlorhydrate Aguettant 20 mg 1 ml 20 mg/ml 7/10/100 V/H Chlorhydrate Lavoisier 20 mg 1 ml 20 mg/ml 10/100 V/H Chlorhydrate Lavoisier 100 mg 5 ml 20 mg/ml 10/100 V/H Chlorhydrate Aguettant 200 mg 10 ml 20 mg/ml 10/100 V/H Chlorhydrate Aguettant 400 mg 10 ml 40 mg/ml 10/100 V/H Chlorhydrate Lavoisier 500 mg 10 ml 50 mg/ml 1/10 V/H Sulfate Renaudin 1 mg 1 ml 1 mg/ml 100 H Chlorhydrate Meram 10 mg 1 ml 10 mg/ml 100 H Chlorhydrate oui Renaudin 10 mg 1 ml 10 mg/ml 100 H Chlorhydrate Renaudin 50 mg 5 ml 10 mg/ml 100 H Chlorhydrate Renaudin 20 mg 1 ml 20 mg/ml 100 H Chlorhydrate Renaudin 100 mg 5 ml 20 mg/ml 100 H Chlorhydrate Renaudin 400 mg 10 ml 40 mg/ml 10 H Chlorhydrate AP-HP 250 mg 5 ml 50 mg/ml 10 H Chlorhydrate AP-HP 1000 mg 20 ml 50 mg/ml 5 H Chlorhydrate OXYNORM (oxycodone) Mundipharma 10 mg 1 ml 10 mg/ml 5 H Chlorhydrate Mundipharma 20 mg 2 ml 10 mg/ml 5 H Chlorhydrate Mundipharma 50 mg 1 ml 50 mg/ml 4 H Chlorhydrate Mundipharma 200 mg 20 ml 10 mg/ml 5 H Chlorhydrate dosages les plus courants Formes hospitalières

La morphinothérapie par voie injectable 42 Indications Urgence Titration Pourquoi pas la voie IM? Présentations Étiquetage: en mg/ml et non en % Conservateurs Équivalence: Voie Orale Voie SC Voie IV Voie péridurale Voie intrathécale 1 mg 1/2 mg 1/3 mg 1/10 à 1/20 mg 1/50 à 1/200 mg

Les pompes PCA Sommaire: Documents à télécharger sur le site de la SFAP: http://www.sfap.org/pdf/viii-i4b-pdf.pdf Définition Indications et contre-indications Les prescriptions Mise en route et adaptation du traitement Relais en pratique Programmation de la pompe Information et éducation 43

Pompes PCA : définition et indications Qu est-ce qu une pompe PCA (Patient Controlled Analgesia)? Système d administration de morphine permettant au patient de recevoir un débit continu de morphine et, à sa demande, par auto administration, des doses unitaires supplémentaires de morphine. Quelles indications? Accès douloureux paroxystiques fréquents nécessitant des suppléments antalgiques rapidement efficaces Voie orale impossible ou difficile à maintenir Voie transdermique difficile ou contre-indiquée Effets indésirables et/ou douleurs non contrôlés après différents traitements opioïdes per os ou transdermiques Nécessité d une titration rapide en cas de douleur intense. Y a-t-il des contre-indications? Patient ou famille refusant la technique, non coopérants ou incapables de comprendre la technique Absence de formation préalable du personnel soignant. 44

Pompes PCA: programmation (1) Les 3 paramètres nécessaires pour la prescription Débit de perfusion continue (mg/h) Valeur du bolus (mg) Période réfractaire ou intervalle de sécurité (h) + 1 paramètre pour le remplissage de la pompe: Concentration de morphine (mg/ml) : cf diapo suivante Comment calculer le débit de perfusion continue (mg/h)? À partir de la dose totale de morphine requise par 24 heures. Comment déterminer la posologie du bolus (mg)? 1/6, 1/10, 1/24 de la dose journalière Quelle période réfractaire (h)? Durées «standard» Autres durées possibles 45

Pompes PCA: programmation (2) Quand et comment modifier la concentration de morphine (mg/ml)? Rappel: Vitesse de perfusion(ml/h) = débit (mg/h)/concentration (mg/ml) Volume du bolus (ml) = valeur du bolus (mg)/ concentration (mg/ml) Privilégier une concentration standard de 10 mg/ml Elle peut être augmentée : si la posologie de morphine est importante si le remplissage de la pompe est fait pour plusieurs jours ( la morphine est stable) pour respecter les contraintes par Voie SC : vitesse de perfusion ne dépassant pas 1 ml/h et bolus ne dépassant pas 2 ml (diffusion et tolérance locale) Elle peut être réduite : pour respecter la contrainte par Voie Veineuse : vitesse de perfusion égale ou supérieure à 0,3 ml/h (éviter thrombose du système) 46

Pompes PCA: ordonnance sécurisée pour le pharmacien 47

Pompes PCA: ordonnance pour l infirmière 48

Pompes PCA: ordonnance pour le prestataire 49

Les pompes PCA: modalités de mise en route Pompe PCA chez un patient sans traitement morphinique préalable L initiation d un traitement morphinique par pompe PCA est possible en cas de douleur intense ou très intense. La titration morphinique intraveineuse nécessaire n est pas applicable à domicile, mais l administration de bolus seuls peut faire office de titration. Pompe PCA chez un patient déjà sous traitement morphinique Relais entre morphine orale LP 12 h et PCA : La PCA est mise en route 12 heures après la dernière prise orale. Relais fentanyl transdermique et PCA : Retrait du patch et utilisation de la PCA en mode «bolus seul» avec un débit de base à 0 mg/h pendant 12 heures Les procédures possibles sont présentées au chapitre rotation des opioïdes 50

Pompes PCA: adaptation du traitement Quand modifier les paramètres? Inefficacité Mauvaise tolérance Quels paramètres modifier? Débit de base? Nombreuses demandes de bolus Valeur du bolus? Bolus inefficace Période réfractaire? Durée d efficacité du bolus insuffisante Risque de demandes répétitives Comment procéder en pratique? Quelles nouvelles valeurs? Sécurité: Limitation des majorations à 50% 51

Pompes PCA: le rôle de l infirmière Mise en route et adaptation sur prescription médicale Responsabilité de l infirmière concernant la pompe: Les paramètres de programmation Vérification de la concentration Remplissage des cassettes Tubulures Verrouillage du clavier Vérification des piles Relevé des paramètres Information du patient et de l entourage Surveillance de l efficacité et de la tolérance 52

Pompes PCA: fiche de suivi SURVEILLANCE D'UN TRAITEMENT MORPHINIQUE PAR POMPE PCA NOM: 0 Médecin: 0 Feuillet N Prénom: 0 Prescription du: Date naissance: 00/01/1900 1 PARAMETRES DE LA POMPE: TYPE DE POMPE: VOIE D'ADMINISTRATION: N : SC CIP VVP PREPARATION Quantité de morphine par ampoule (mg) Volume d'une ampoule (ml) Nombre d'ampoules Quantité de Morphine (mg) Volume total (ml) Dosage, volume et nombre d'ampoules 1: 0 0 Dosage, volume et nombre d'ampoules 2: 0 0 Dosage, volume et nombre d'ampoules 3: 0 0 Quantité totale de morphine (mg) 0 Volume total des ampoules (ml) 0 Serum physiologique (ml) Volume total cassette (ml) Concentration (mg/ml) (quantité totale de morphine / volume total de cassette) PROGRAMMATION La programmation se fait selon l'ordonnance du médecin prescripteur Jour J1 J2 J3 J4 J5 J6 J7 Date Soignant CONCENTRATION (mg/ml) DEBIT DE BASE (mg/heure) BOLUS (mg) PERIODE REFRACTAIRE (heure) MAXIMUM BOLUS/HEURE SUIVI DU TRAITEMENT NOMBRE BOLUS DEMANDES/24H NOMBRE BOLUS REÇUS/24H MORPHINE REÇUE (mg) GESTION DE LA POMPE VOLUME RESIDUEL (ml) HEURE REMISE À 0 COMPTEUR BOLUS HEURE DE VERROUILLAGE HEURE DE CHANGEMENT PROGRAMMATION HEURE DE CHANGEMENT RESERVOIR HEURE DE CHANGEMENT TUBULURE HEURE DE CHANGEMENT PILES Signature CONSIGNES DE MAINTENANCE MANIPULATION: avant toute manipulation, arrêter la pompe PILES: à changer toutes les 72 heures TUBULURE: s'assurer qu'il n'y a pas d'obstruction (coudure, clamps) POINT DE PONCTION: à changer au moindre doute: éryhtème, induration, œdème, mauvaise diffusion du produit VOLUME RESIDUEL (ml): s'il est bas, changer rapidement de réservoir 53

Pompes PCA: information et éducation du patient La morphine: Expliquer la nécessité d'utiliser la morphine. Anticiper les craintes du patient concernant les effets secondaires et les risques d'accoutumance L évaluation: S'assurer de la bonne compréhension de l'utilisation de l'eva. Les objectifs: Prévenir qu'il restera probablement un fond douloureux qui doit rester faible. La pompe PCA: Explications concernant les principes de l analgésie autocontrôlée Définir les bolus, expliquer le mode d utilisation des bolus. Rappeler que c est le patient lui-même qui appuie sur le bouton. Délai d action: anticipation des situations de douleur provoquée (mobilisation, soins). Ne pas attendre que la douleur soit maximale pour délivrer un bolus. 54

La rotation des opioïdes Sommaire: Qu est-ce que la rotation des opioïdes? Pourquoi pratiquer une rotation? Quelles précautions avant de l envisager? Quels médicaments utiliser et pour quel avantage? Comment réaliser une rotation? Les tables de conversions 55

La rotation des opioïdes: définition et indications Qu est-ce que la rotation des opioïdes? Changement d'un opiacé par un autre à doses équi-analgésiques Lorsque l effet analgésique est insuffisant malgré une titration correcte Ou en cas d effets secondaires sévères ou non contrôlés (digestifs, neurotoxiques ) Lorsqu une voie (orale) devient impossible, le changement de mode d administration, sans répondre aux impératifs d intolérance ou d inefficacité, requiert les mêmes conditions d application en termes de respect des règles d équianalgésie et de relais de prises. Pourquoi pratiquer une rotation? Intolérance au morphinique utilisé Résistance au morphinique utilisé 56

Quelles précautions avant d envisager une rotation? Penser à d autres causes d'inefficacité du traitement: Mauvaise observance du traitement. Douleurs paroxystiques: justifiant de suppléments morphinique avec ou sans PCA ou d un traitement adjuvant spécifique (métastase osseuse par exemple). Douleurs neuropathiques relevant d un traitement spécifique. Anxiété et/ou dépression associées à la douleur. Penser à d autres causes qui ne sont pas une intolérance: Troubles métaboliques (hyponatrémie, hypercalcémie ) Métastases cérébrales Interférences médicamenteuses (psychotropes, chimiothérapie palliative ) Infection Hypoxie D autres réponses possibles que la rotation des opiacés? Changement de mode d administration (avec le même médicament) 57

Quels médicaments utiliser et pour quel avantage? Quelles bases pharmacologiques pour la rotation? l'activité propre à chaque opioïde sur différents récepteurs l'activité des métabolites la réponse individuelle à l'action analgésique. Quels sont les médicaments possibles? Les agonistes purs Quel produit choisir? Oxycodone (Oxycontin,Oxynorm ) Hydromorphone (Sophidone ) Fentanyl (Durogésic ) Morphine injectable 58

Comment réaliser une rotation? Trois conditions à respecter: 1. Respect des doses équianalgésiques : Le tableau des équianalgésies (diapo suivante) 2. Respect des délais lors du relais: Tableau des modalités de relais 3. Interdoses et adaptation des posologies: Les règles habituelles restent valables 59

L équianalgésie 60 Les calculs d équianalgésie passent toujours par la morphine orale Limites des tables d équianalgésie: grande variabilité inter-individuelle Attention lors de la seconde rotation COEFFICIENT DE CONVERSION APPROXIMATIF DES OPIOÏDES Morphine orale 1 60 mg Morphine orale Morphine SC 2/1 30 mg Morphine SC Morphine IV 3/1 (NB: 2/1 pour l OMS) 20 mg Morphine IV Oxycodone orale (Oxycontin LP ) 2/1 30 mg Oxycodone orale Oxycodone injectable (Oxynorm ) 3/1 20 mg Oxycodone IV ou SC Hydromorphone (Sophidone LP ) 7,5/1 8 mg Hydromorphone Fentanyl transdermique (Durogésic ) 2,4/1 25µg/h de Fentanyl en 72h = 60 mg Morphine orale/24 h 3,6/1 Si rotation des opioïdes, réduire le Fentanyl de 50% : 25µg/h de Fentanyl en 72h = 90 mg Morphine orale/24 h

Les tables de conversion 61 MORPHINE (mg/24 h) OXYCODONE (mg/24 h) HYDROMORPHONE (mg/24 h) Morphine orale Morphine SC Morphine IV Oxycodone orale Oxycodone SC-IV Skénan LP* gél Moscontin LP* cp 10-30-60-100- 200mg Aktiskénan* gél 5-10-20-30mg Sévrédol* cp 10-20mg ampoules 1-10-20-50-100-200- 400-500mg ampoules 1-10-20-50-100-200-400-500mg Oxycontin LP* 5-10-20-30- 40-80 mg Oxynorm gél LI 5-10-20 mg Oxynorm amp. Inj. 10-20-50 mg Sophidone LP* gélules 4-8-16-24 mg Oramorph* dose:10-30- 100 mg/5ml gttes:5mg/4 gttes FENTANYL (µg/h) Durogésic* Fentanyl Ratiopharm* Matrifen* Dose (mg/24h) Dose (mg/24h) Dose (mg/24h) Dose (mg / 24 h) Nombre de gélules par Interdoses Interdoses Interdoses Interdoses Interdoses prise (pour 2 prises par jour) Nom bre de dispositifs par 72 heures 1/10 1/6 ## ## ## ## 1/10 1/6 1/10 1/6 4mg 8mg 16mg 24mg g 25µg 50µg 75µg 100µg 30 3 5 15 2 3 10 1 2 15 1,5 2,5 10 1 1,5 4 12 1 40 4 7 20 2 3 13 1 2 20 2 3 13 2 2 5 17 60 6 10 30 3 5 20 2 3 30 3 5 20 2 3 8 1 25 1 80 8 13 40 4 7 27 3 4 40 4 7 27 3 5 11 33 90 9 15 45 5 8 30 3 5 45 5 7,5 30 3 5 12 38 1 1 120 12 20 60 6 10 40 4 7 60 6 10 40 4 7 16 1 50 1 160 16 27 80 8 13 53 5 9 80 8 13 53 6 9 21 67 180 18 30 90 9 15 60 6 10 90 9 15 60 6 10 24 1 1 75 1 200 20 33 100 10 17 67 7 11 100 10 17 67 7 11 27 83 240 24 40 120 12 20 80 8 13 120 12 20 80 8 13 32 1 100 1 280 28 47 140 14 23 93 9 16 140 14 23 93 10 16 37 117 1 1 300 30 50 150 15 25 100 10 17 150 15 25 100 10 17 40 1 1 125 1 1 320 32 53 160 16 27 107 11 18 160 16 27 107 11 18 43 133 360 36 60 180 18 30 120 12 20 180 18 30 120 12 20 48 1 150 1 1 400 40 67 200 20 33 133 13 22 200 20 33 133 14 22 53 167 1 1 420 42 70 210 21 35 140 14 23 210 21 35 140 14 23 56 1 1 175 1 1 440 44 73 220 22 37 147 15 24 220 22 37 147 15 25 59 183 480 48 80 240 24 40 160 16 27 240 24 40 160 16 27 64 2 200 2 520 52 87 260 26 43 173 17 29 260 26 43 173 18 29 69 217 1 2 540 54 90 270 27 45 180 18 30 270 27 45 180 18 30 72 1 1 1 225 1 2 560 56 93 280 28 47 187 19 31 280 28 47 187 19 31 75 233 600 60 100 300 30 50 200 20 33 300 30 50 200 20 33 80 1 1 250 1 2 640 64 107 320 32 53 213 21 36 320 32 53 213 22 36 85 267 1 2 660 66 110 330 33 55 220 22 37 330 33 55 220 22 37 88 1 1 1 275 1 2 680 68 113 340 34 57 227 23 38 340 34 57 227 23 38 91 283 720 72 120 360 36 60 240 24 40 360 36 60 240 24 40 96 2 300 3 760 76 127 380 38 63 253 25 42 380 38 63 253 26 42 101 317 1 3 780 78 130 390 39 65 260 26 43 390 39 65 260 26 43 104 1 2 325 1 3 800 80 133 400 40 67 267 27 44 400 40 67 267 27 45 107 333 840 84 140 420 42 70 280 28 47 420 42 70 280 28 47 112 1 2 350 1 3 880 88 147 440 44 73 293 29 49 440 44 73 293 30 49 117 367 1 3 900 90 150 450 45 75 300 30 50 450 45 75 300 30 50 120 1 1 2 375 1 3 920 92 153 460 46 77 307 31 51 460 46 77 307 31 51 123 383 960 96 160 480 48 80 320 32 53 480 48 80 320 32 53 128 1 2 400 4 1000 100 167 500 50 83 333 33 56 500 50 83 333 34 56 133 417 1 4 Dose (mg / 24 h) Dose (mg / 24 h) Dose (µg/h) / 72 h Un document à télécharger sur le site de la SFAP: http://www.sfap.org/pdf/viii-i1-pdf.pdf

Rotation: les modalités de relais (hors Fentanyl) Passage d une forme orale LI ou LP à une autre forme orale LP : RELAIS MORPHINE ORALE PAR AUTRE OPIOÏDE FORT (per os ou injectable) Dernière prise Début autre opioïde fort Morphine LI 0 4 8 12 16 20 24 Dernière prise Début autre opioïde fort Morphine LP 12h (Moscontin LP, Skénan LP ) 0 4 8 12 16 20 24 Passage d une forme parentérale à une forme orale LP : RELAIS MORPHINE INJECTABLE PAR MORPHINE ORALE Dernière Injection Discontinue Morphine SC/IV Morphine LP 12h (Moscontin LP, Skénan LP ) 0 4 8 12 16 20 24 Début forme orale LP 12h Fin de l'injection Continue Morphine SC/IV Morphine LP 12h (Moscontin LP, Skénan LP ) 0 4 8 12 16 20 24 Début forme orale LP 12h 62

Rotation: Relais entre morphine et Fentanyl TD Passage d une morphine orale LI ou LP au Fentanyl : RELAIS MORPHINE ORALE PAR FENTANYL TRANSDERMIQUE (Durogésic, Matrifen ) Dernière prise Morphine LI Morphine LI Morphine LI Durogésic, Matrifen 0 4 8 12 16 20 24 h Début Durogésic ou Matrifen Dernière prise Morphine LP 12h (Moscontin LP, Skénan LP ) Durogésic, Matrifen 0 4 8 12 16 20 24 h Début Durogésic ou Matrifen Passage d une morphine injectable au Fentanyl : RELAIS MORPHINE INJECTABLE PAR FENTANYL TRANSDERMIQUE (Durogésic, Matrifen ) Dernière Injection Discontinue Morphine SC/IV Morphine SC/IV Morphine SC/IV Durogésic, Matrifen 0 4 8 12 16 20 24 h Début Durogésic ou Matrifen Fin de l'injection Continue Morphine SC/IV Durogésic, Matrifen 0 4 8 12 16 20 24 h Début Durogésic ou Matrifen 63

Rotation: les modalités de relais à partir du Fentanyl (Méthode proposée par le groupe de travail de la SFAP) Lors du retrait du patch, la concentration plasmatique de Fentanyl diminue d'environ 50% par 12 heures. On adapte donc le débit de base de la pompe en fonction de l'activité résiduelle du Fentanyl De H0 à H12: Par souci de sécurité, on décide d'un débit de base égal à 0 mg/h, car: on ne connaît pas la vitesse d'élimination réelle du Durogésic, variable d'un patient à l'autre l'absorption de la voie SC (voire IV) peut être bien meilleure que celle du Patch Le patient peut compenser par les interdoses Pendant cette période, le patient administre des bolus selon la douleur (qui reste le meilleur guide des doses nécessaires). La période réfractaire habituelle est de 1 heure La valeur théorique des bolus initiaux peut être estimée à 1/24 de la dose journalière équianalgésique De H12 à H24: le débit de base est calculé comme équivalent à 2/3 de la dose équianalgésique Les bolus restent identiques À partir de H24: le nouveau débit de base est calculé en fonction des bolus effectivement pris de H1 à H24 64

Rotation: Relais entre Fentanyl et morphine Relais Fentanyl par pompe PCA RELAIS FENTANYL TRANSDERMIQUE (Durogésic, Matrifen ) PAR MORPHINE SC/IV Arrêt Durogésic ou Matrifen 75% 50% Durogésic, Matrifen 0 4 8 12 16 20 24 h Bolus (1/24 DEA journalière) 50% dose équianalgéqique (DEA) 75% DEA Relais Fentanyl par morphine orale RELAIS FENTANYL TRANSDERMIQUE (Durogésic, Matrifen ) PAR MORPHINE ORALE Arrêt Durogésic ou Matrifen 75% 50% Durogésic, Matrifen 0 4 8 12 16 20 24 h Morphine LI Morphine LI Morphine LI Morphine LI Morphine LI Morphine LI Morphine LP selon bolus pris 65

La rotation des opioïdes La double rotation: Si une rotation a été faite en raison d une résistance à la morphine, et que l on souhaite revenir à la morphine, il faut tenir compte d une possible libération des récepteurs morphiniques, et réduire de 20 à 30 % les doses calculées avec les facteurs de conversion 66

Surveillance du traitement Sommaire: Mécanismes et prévention des effets secondaires Le sevrage Le surdosage: fiche de suivi Conduite à tenir: antidote 67

Généralités concernant les effets secondaires Tous les opioïdes exposent globalement aux mêmes effets secondaires et complications mais : Grande variabilité individuelle dans la sensibilité à une molécule donnée Influence de la voie d'administration utilisée Les effets indésirables sont le plus souvent transitoires (sauf la constipation) Les facteurs favorisants : âge avancé perturbation des fonctions hépatiques ou rénales. prise concomitante de psychotropes Informer le patient et/ou l entourage de leur possible survenue 68

Mécanismes et prévention des effets secondaires Action psychomotrice : sédation ou excitation. Action dépressive sur les centres respiratoires et celui de la toux. (s'atténue progressivement). Action émétisante (au début, lors de faibles doses) par action directe sur le centre du vomissement soit par stimulation de la vidange gastrique Myosis d'origine centrale. Action spasmogène et constipante Réduction du tonus et du péristaltisme des fibres musculaires lisses longitudinales Augmentation du tonus des fibres circulaires d'où un spasme des sphincters (pylore, valvule iléocæcale, sphincter anal, sphincter d'oddi, sphincter vésical). Autres effets: augmentation de la pression intracrânienne troubles psychiatriques prurit et rougeur 69

Effets secondaires: tableau récapitulatif EFFETS INDESIRABLES DES OPIACES. SYMPTOME TRAITEMENT REMARQUE Constipation Très fréquente et dose dépendante diminution des sécrétions et des mouvements péristaltiques et renforcement des sphincters Prescription conjointe d un morphinique et d un laxatif : - Laxatif osmotique : lactulose (Duphalac ) ou macrogol : Forlax ) - Laxatif péristaltique (docusate sodique : Jamylène ) - parfois un laxatif irritant. (Sénokot ). Risque de fécalome. Rechercher d autres étiologies (organique, métabolique, autre pathologie (hypothyroïdie), médicaments autres ) Règles hygiéno-diététiques (boissons, fibres, activité physique ) - Lavement si pas de selles depuis 3 jours - méthylnaltrexone (RELISTOR ) : 1 injection SC tous les 2 jours Nausées vomissements Inconstants stimulation centre vomissement et retard vidange Antiémétiques de référence : métoclopramide (Primpéran ) ou halopéridol (Haldol ). Sétrons rarement efficaces. Rechercher d autres étiologies (organiques, métaboliques, médicamenteuses autres). gastrique Somnolence Fréquente d origine centrale et «dette de sommeil» Savoir tenir dans la prescription mais adapter les posologies plus lentement Amphétamine dans le cadre d essais clinique (Ritaline ). Rechercher d autres étiologies (métabolique, organique, et souvent médicamenteuse). Ne pas introduire en même temps un morphinique et un psychotrope mais plutôt, si possible, l un puis l autre. État confusionnel et hallucinations Savoir tenir dans la prescription mais adapter les Favorisés par la prise conjointe de psychotropes. Plus fréquent chez les personnes âgées susceptibilité individuelle posologies plus lentement. Halopéridol si besoin Rétention urinaire Plus fréquente chez les personnes âgées Sondage urinaire transitoire. Souvent succès des alpha bloquants (Vasobral, Xatral, Josir LP) Y penser devant une agitation inexpliquée. Risque majoré par fécalome, adénome prostatique ou par prise conjointe d anticholinergiques. Prurit Succès possible des antihistaminiques (Atarax ) Sueurs Succès fréquent des AINS ou des neuroleptiques (Melleril ) Sursauts pendant l endormissement, myoclonies Possible utilisation du Rivotril Rarement lors de la prescription de l opiacé, mais plutôt lors d une augmentation des posologies Troubles respiratoires La dépression respiratoire est quasi inexistante chez le patient à douleur cancéreuse traitée de façon continue et régulièrement évaluée. Une broncho constriction (asthme) en début de traitement est possible. 70

Le sevrage des morphiniques Il traduit une dépendance physique (différente de l accoutumance) Les manifestations bâillements, anxiété grande irritabilité myalgies diffuses, arthralgies insomnie persistante frissons mydriase bilatérale bouffées de chaleur, hypersudation larmoiement et rhinorrhée nausées et vomissements accompagnant une anorexie, crampes abdominales, diarrhée. La prévention Attention en cas d utilisation de l antidote (Naloxone = Narcan ) Lors de l arrêt de morphiniques, diminuer les doses progressivement (par exemple de 30 % à 50% par semaine) 71

Le surdosage de morphine Les causes: Majoration trop importante non liée à une majoration de la douleur : réévaluer la douleur et en particulier se méfier des douleurs abdominales (fécalome et globe vésical), de l atténuation des douleurs Majoration trop rapide : attention, les effets d une progression importante des doses peuvent ne se manifester qu après 48 à 72 h Réduction de l élimination : sujet âgé, insuffisance rénale Interférence avec d autres médicaments Les erreurs de dosage Les manifestations: Deux signes principaux, à surveiller systématiquement : la somnolence persistante, signe d'appel précoce l'apparition d'une décompensation respiratoire FREQUENCE RESPIRATOIRE SCORE SEDATION FR >10 et respiration calme R0 Malade totalement réveillé et alerte S0 FR >10 et ronflements R1 Malade somnolent S1 FR >10, respiration irrégulière, obstruction, tirage R2 Malade endormi, réveil par stimulation verbale S2 FR<10, pauses respiratoires ou apnée R3 Malade endormi, réveil par stimulation douloureuse S3 Autres signes : myosis extrême, hypotension, hypothermie, coma. 72

Fiche de suivi d un traitement morphinique SURVEILLANCE D'UN TRAITEMENT MORPHINIQUE NOM: Prénom: Date de naissance: Médecin: Soignant: Médicaments: Feuillet N Jour J1 J2 J3 J4 J5 J6 J7 Date Heure Initiales soignant 1. EFFICACITE DU TRAITEMENT 73 EVA: de 1 à 10 Noter SVP EVA min et max /24h ou EVS: Pas de douleur 0 Douleur légère 1 Douleur modérée 2 Douleur intense 3 Douleur très intense 4 2. TOLERANCE DU TRAITEMENT SCORE SEDATION Malade totalement réveillé et alerte S0 Malade somnolent S1 Malade endormi, réveil par stimulation verbale S2 Malade endormi, réveil par stimulation douloureuse S3 FREQUENCE RESPIRATOIRE FR >10 et respiration calme R0 FR >10 et ronflements R1 FR >10, respiration irrégulière, obstruction, tirage R2 FR<10, pauses respiratoires ou apnée R3 AUTRES SIGNES CLINIQUES Nausées, vomissements Constipation Autres 3. SURDOSAGE ET CONSIGNES Sédation =3 et/ou F. Respiratoire <10 Suspicion de surdosage : appel du médecin Sédation >3 et F. Respiratoire <8 Appel du médecin Arrêt de la morphine Protocole Naloxone: Narcan ou Nalone 4. PROTOCOLE NALOXONE EN CAS DE SURDOSAGE EN MORPHINE Produit : Naloxone (NALONE ou NARCAN ): ampoule 1 ml dosée à 0,4 mg/1ml Protocole : 1. arrêter l administration de morphinique 2. Préparation: diluer l ampoule dans 9 ml de sérum physiologique 3. injecter en IV lente à raison de 1 ml (0,04 mg) par minute jusqu à obtention d une ventilation efficace 4. rincer au sérum physiologique 5. Puis injecter 1 ampoule à 0,4 mg/ml en SC (pour maintenir l effet). En cas de surdosage en Durogésic: utiliser 4 ampoules sur plusieurs heures. Suivi: Surveiller la fréquence respiratoire et la réapparition de la douleur. Si nécessité de reprendre la morphine, réduire de 20 à 30% la dose antérieure.