Antalgiques / Généralités (I)

Antalgiques / Généralités (I) Antalgiques = Analgésiques Schéma : physiologie de la douleur 1

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Antalgiques / Généralités (II) Types de douleurs : Douleurs non spécifiques >> Antalgiques classiques Douleurs spécifiques >> thérapeutique analgésique plus complexe (neuropathiques, musculaires et spasmes viscéraux, rhumatismales) 7

Antalgiques / Généralités (III) Paliers O.M.S. : Niveau I : Antalgiques périphériques/centraux mineurs (Paracétamol, salicylés, AINS, Nefopam...) Niveau IIa : Antalgiques morphiniques mineurs (Dextropropoxyphène, Codéine, Dihydrocodéine, Tramadol...) Niveau IIb : Antalgiques morphiniques majeurs Type agonistes-antagonistes (Buprénorphine, Nalbuphine) Niveau IIIa : Antalgiques morphiniques majeurs type Morphine per os Niveau IIIb : Antalgiques morphiniques majeurs type Morphine par voie parentérale 8

Antalgiques / Généralités (IV) Démarches thérapeutiques et associations : Douleurs aiguës type «intervention chirurgicale» : > Analgésiques puissants (morphiniques) >> Analgésiques mineurs Douleurs chroniques évolutives type «cancérologie» : > Analgésiques périphériques >> Analgésiques puissants Exemple : Paracétamol ou Aspirine + Dextropropoxyphène ou Codéine si besoin, Puis Morphine ou dérivés... 9

Antalgiques périphériques ou centraux mineurs (I) PARACETAMOL : Propriétés pharmacologiques : Analgésique antipyrétique non anti-inflammatoire, Mécanisme d'action mal connu (périphérique et central), Action pendant à 4 à 6 heures Indiqué en 1ère intention chez l'enfant, la femme enceinte ou qui allaite 10

Antalgiques périphériques ou centraux mineurs (II) PARACETAMOL (suite) : Posologies : Par voie orale ou injectable : Adulte : 4 g / 24 heures en 4 prises espacées de 6 heures, Enfant : 60 mg / kg / 24 heures en 4 prises espacées de 6 heures, Indications : Traitement symptomatique des affections douloureuses et/ou fébriles 11

Antalgiques périphériques ou centraux mineurs (III) PARACETAMOL (2e suite) : Précautions d'emploi et effets indésirables : Bonne tolérance globale, Pas de troubles digestifs (contrairement à l'aspirine et dérivés), Réactions cutanées allergiques, Hépatotoxicité (cytolyse) en cas de surdosage (notamment chez l'alcoolique) > Acétylcystéine en IV (ou en oral) Contre-Indication : insuffisance hépatocellulaire, hypersensibilité... Interactions médicamenteuses : aucune 12

Antalgiques périphériques ou centraux mineurs (IV) PARACETAMOL (3e suite) : Présentations : - voie orale : Doliprane, Dafalgan, Efferalgan, Claradol... à 500 mg, 1000 mg pour adultes, à 80 mg, 100 mg, 150 mg, 200 mg, 250 mg, 300 mg pour enfants, Comprimés, effervescents, lyocs, gélules, poudres, sirops (pipettes)... Formes associées (cf chapitres suivants). - voie parentérale : Perfalgan, Paracétamol injectable... à 500 mg ou 1000 mg - voie rectale : Doliprane, Dafalgan en plusieurs dosages... 13

Antalgiques périphériques ou centraux mineurs (V) ASPIRINE & Anti-Inflammatoires Non Stéroïdiens (AINS) : Propriétés pharmacologiques : Aspirine = Acide acétyl-salicylique Analgésique antipyrétique, (et anti-agrégant plaquettaire à faible dose pour l'aspirine, et anti-inflammatoire à forte dose) Inhibition des cyclo-oxygénases (COX1 & 2), Action pendant à 4 à 6 heures, Indiqué en 2e intention après paracétamol 14

Antalgiques périphériques ou centraux mineurs (VI) ASPIRINE & Anti-Inflammatoires Non Stéroïdiens (AINS) : (suite) Posologies : - Par voie orale : Adulte : 1 g / prise, 3 g / 24 heures en 3-4 prises espacées de 6 heures Enfant : 80-100 mg/kg/j selon l'âge en 4 prises espacées de 6 heures, - Par voie parentérale : diminuer la dose de moitié chez l'adulte 15

Antalgiques périphériques ou centraux mineurs (VII) ASPIRINE & Anti-Inflammatoires Non Stéroïdiens (AINS) (2e suite) : Indications : Traitement symptomatique des affections douloureuses et/ou fébriles, Affections rhumatismales, antiagrégation plaquettaire, Précautions d'emploi et effets indésirables : Moins bonne tolérance que le paracétamol, Troubles digestifs (gastralgies, ulcérations gastriques, hémorragies...) Syndromes hémorragiques, Réactions cutanées et bronchiques allergiques 16

Antalgiques périphériques ou centraux mineurs (VIII) ASPIRINE & Anti-Inflammatoires Non Stéroïdiens (AINS) (3e suite) : Ne pas administrer chez la femme enceinte (3e trimestre) ou qui allaite Prudence en cas d'antécédents digestifs ou hémorragiques, asthme, CI : allergie à l'aspirine (ou AINS), maladies ulcéreuses ou hémorragiques Et grossesse, 17

Antalgiques périphériques ou centraux mineurs (IX) ASPIRINE & Anti-Inflammatoires Non Stéroïdiens (AINS) (4e suite) : Interactions médicamenteuses : CI avec les Anti-vitamines K et le Méthotrexate, Déconseillé avec autres AINS, stérilets, héparine, Surveiller avec les corticoïdes, diurétiques, topiques gastro-intestinaux... Présentations : - voie orale : Aspégic, Solupsan, Catalgine, Aspirine Upsa... à 400 mg, 500 mg, 1000 mg, 2000 mg pour adultes, à 100 mg, 250 mg pour les enfants... Comprimés, effervescents, à croquer, poudres... 18

Antalgiques périphériques ou centraux mineurs (X) ASPIRINE & Anti-Inflammatoires Non Stéroïdiens (AINS) (5e suite) : AINS antalgiques antipyrétiques : Ibuprofène (Advil, Nureflex, Nurofen...), Ketoprofène (Toprex...) AINS antalgiques anti-inflammatoires : Diclofénac (Voltarène ), Naproxène (Apranax ), Kétoprofène (Profénid...) - voie parentérale : Aspégic injectable*, Kétoprofène injectable (Profenid ) 19

Antalgiques périphériques ou centraux mineurs (XI) Autres dérivés : Noramidopyrine (Avafortan, Viscéralgine...) Risques allergiques hématologiques et cutanés, Plus puissant que le paracétamol ou l'aspirine Indication : coliques néphrétiques notamment... Nefopam : Acupan Injectable 20 mg / 2 ml en IM... Mécanisme d'action centrale 20 mg = 10 mg de Morphine (IV) Pas de dépression respiratoire, ni d'effet toxicomanogène. 20

Antalgiques morphiniques mineurs (I) Dextropropoxyphène, codéine, tramadol Propriétés pharmacologiques : Antalgiques d'action centrale, moins puissants que la morphine (facteur 5-10) Codéine > Dextropropoxyphène Indications : Douleurs rebelles aux antalgiques périphériques Précautions d emploi et effets indésirables : Prudence : ne pas utiliser de façon prolongée (dépendance) CI : grossesse, allaitement, enfants <15 ans (12 ans pour Tramadol), IR et IH 21

Antalgiques morphiniques mineurs (II) Dextropropoxyphène, codéine, tramadol (suite) Codéine et Tramadol : asthmatiques, dépression respiratoire Tramadol : étourdissements, céphalées, somnolence et convulsions (chez patients prédisposés) Nausées, vomissements, constipation, douleurs abdominales Réactions allergiques, hépatites cholestatiques, hypoglycémies Dépendance physique et psychique avec accoutumance Et syndrome de sevrage si arrêt brutal 22

Antalgiques morphiniques mineurs (III) Dextropropoxyphène, codéine, tramadol (2e suite) : Surdosage : Cf morphiniques : dépression respiratoire, myosis, hypotension, voire coma > Lavage gastrique, administrer Naloxone (Narcan ), hospitaliser en réanimation - Interactions médicamenteuses : Attention à l association avec la Carbamazépine Surveiller l association avec les médicaments dépresseurs du SNC et l alcool Tramadol : déconseillé avec les médicaments épileptogènes type Neuroleptiques, alcool CI avec les agonistes-antagonistes morphiniques 23

Antalgiques morphiniques mineurs (IV) Dextropropoxyphène, codéine, tramadol ( 3e suite) : Dextropropoxyphène : Dextropropoxyphène 30 mg + paracétamol 400 mg = Di-Antalvic Dextropropoxyphène 27 mg + paracétamol 120 mg + Caféine = Propofan Posologie : 1 à 2 cpr ou gélules 3 fois / jour (maxi 6 par jour) Codéine ou Dihydrocodéine : Codéine 30 mg + paracétamol 500 mg = Dafalgan-codéiné, Efféralgan-codéiné Codéine 20 mg + paracétamol 400 mg = Codoliprane Codéine seule 1 mg/ml = Codenfan Dihydrocodéine seule : Dicodin-LP 60 mg 24

Antalgiques morphiniques mineurs (IV) Dextropropoxyphène, codéine, tramadol ( 4e suite) : Tramadol : Formes orales : Topalgic, Contramal, Zamudol... À libération immédiate (50 mg), à libération prolongée (100, 150, 200 mg) Formes injectables : Formes associées : Idem en IV avec 100 mg pour 2 ml Avec du paracétamol = Ixprim, Zaldiar 25

Antalgiques morphiniques majeurs (I) Morphine Grands principes thérapeutiques : - Pas de dose plafond : de 20 mg à plusieurs grammes par jour, - Peu d effets indésirables, si la dose administrée est en adéquation avec l intensité de la douleur, - En phase douloureuse et pour un traitement en cours, l administration doit être systématique et à heures fixes : pas d administration à la demande. Propriétés pharmacologiques : Récepteurs opioïdes (mu, kappa ) > médicaments stupéfiants Effet antalgique dose-dépendant. 26

Antalgiques morphiniques majeurs (II) Morphine (suite) Indications : Douleurs intenses et rebelles aux autres antalgiques, Douleurs cancéreuses, douleurs chroniques, (Syndrome de sevrage du nouveau-né de mère héroïnomane) 27

Antalgiques morphiniques majeurs (III) Morphine (2e suite) Précautions d emploi et effets indésirables : Prudence chez : enfants, sujets âgés, conducteurs, insuffisant rénal, Constipation : presque systématique > associer laxatif (type Lactulose = Duphalac ), Nausées, vomissements : associer anti-émétique si nécessaire, Dépression respiratoire : modérée à sévère, Sédation, dysphorie, confusion mentale, Dépendance physique et psychique avec accoutumance (besoin d augmenter les doses) et syndrome de sevrage (larmoiement, sueur, agitation, mydriase, anxiété, douleurs osseuses ) 28

Antalgiques morphiniques majeurs (IV) Morphine (3e suite) En cas de surdosage : dépression respiratoire, myosis, hypotension, coma Administrer de la Naloxone (Narcan ) et hospitaliser en Réanimation (Oxygénothérapie ) Interactions médicamenteuses : CI : I.M.A.O. Déconseillé : attention à l association avec la Buprénorphine (Temgésic, Subutex ) et la Nalbuphine (Nubain ) A surveiller : association avec des médicaments dépresseurs du S.N.C. 29

Antalgiques morphiniques majeurs (V) Morphine ( 4e suite) Présentations : - Morphine par voie orale : * Formes à libération immédiate : Elixir Analgésique (chlorhydrate de M) : ampoules buvables 10, 20 et 30 mg, Actiskenan (sulfate de M) gélules à 5, 10, 20 et 30 mg, Sévrédol (sulfate de M) comprimés à 10 et 20 mg, Oramorph (sulfate de M) unidoses à 10 mg/5 ml avec 10, 30 et 100 mg, ou flacon à 20 mg/ml avec 1 goutte = 1,25 mg Délai d action : 20 à 60 minutes, pour une Durée d action de 4 heures environ, > Administrer toutes les 4 heures (soit environ 6 prises par jour). 30

Antalgiques morphiniques majeurs (VI) Morphine ( 5e suite) Présentations : (suite) Doses de 5 à 10 mg par prise chez l adulte, Puis ajuster la dose si insuffisante en augmentant de 50%, Utiliser des seringues pour ajuster les doses buvables * Formes à libération prolongée : Moscontin LP ou Skénan LP (sulfate de M) Comprimés ou gélules à 10, 30, 60, 100 et 200 mg, Délai d action : plusieurs heures, pour une Durée d action de 12 heures environ, Administrer toutes les 12 heures (soit environ 2 prises par jour), voire 3 prises par jour en cas de métabolisme rapide 31

Antalgiques morphiniques majeurs (VII) Morphine ( 6e suite) Attention à la galénique : - Moscontin LP : comprimé système Contin > ne pas écraser, - Skénan LP : gélule avec microgranules à LP > ouvrir si besoin et mettre dans alimentation/sonde gastrique > ne pas écraser, et attention au diamètre sonde. Posologies : débuter par 30 mg deux fois par jour, puis ajuster les doses, En cas de relais de formes Immédiates par LP : donner la 1ère LP avec la dernière à libération immédiate. 32

Antalgiques morphiniques majeurs (VIII) Morphine ( 7e suite) Présentations : (2e suite) - Morphine par voie parentérale : Chlorhydrate de Morphine en ampoules de 1, 10, 50, 100, 250 mg..., Par voie SC, (IM) ou IV (en Anesthésie-Réanimation) Egalement : voie péridurale (et intraventriculaire). Deux fois plus puissant que la même dose par voie orale, Donc ajuster la dose en cas de passage d une voie vers l autre (équi-analgésie), Délai d action : 10 à 15 minutes (SC), pour une Durée d action de 4 heures env, > Administration toutes les 4 heures (soit environ 6 fois par jour), Cas de la P.C.A. (Patient Controlled Analgesia) : perfusion+bolus selon options. 33

Antalgiques morphiniques majeurs (IX) Agonistes morphiniques (alternatives à la morphine) : En 1ère intention ou en alternative si résistance ou intolérance à la morphine. - Oxycodone : équi-analgésie : 10 mg Oxycodone = 20 mg Morphine, Libération immédiate : Oxynorm gélules à 5, 10 et 20 mg, Libération prolongée : Oxycontin LP comprimés à 10, 20, 40 et 80 mg, - Hydromorphone : équi-analgésie : 4 mg Hydromorphone = 15 mg Morphine, Sophidone LP gélules à 4, 8, 16 et 24 mg. 34

Antalgiques morphiniques majeurs (X) Agonistes-Antagonistes morphiniques : Antagoniste des morphiniques purs (morphine ), > Risque de syndrome de sevrage et/ou diminution de l analgésie. Effets indésirables : peu de dépendance physique et psychique, et de syndrome de sevrage. - Buprénorphine (Temgésic ) : injectable 0,3 mg/1 ml (voies SC, IM, IV) comprimé sublingual à 0,2 mg. Administration toutes les 8 heures, Même puissance que la morphine (IM), mais effet plafond. Effets indésirables : nausées et vomissements (> morphine), Peu d effet de la Naloxone en cas de surdosage. 35

Antalgiques morphiniques majeurs (XI) Agonistes-Antagonistes morphiniques (suite) : - Nalbuphine (Nubain ) : injectable 20 mg/2 ml (SC, IM, IV) Même puissance que la morphine (IM), mais effet plafond. Avantage : bonne tolérance cardiaque (douleur infarctus) et chez l enfant. Antagoniste morphinique : Naloxone = Narcan Antagoniste pur >> antidote opiacées (morphiniques) Injectable 0,40 mg/1 ml en voies SC, (IM), IV, En IV : délai d action de 30 secondes à 2 minutes (1 à 3 minutes en IM-SC), et durée d action de 20 à 45 minutes (2 à 3 heures en IM-SC). 36

Antalgiques morphiniques majeurs (XII) Antagoniste morphinique (suite) : Indications : Naloxone = Narcan - Diagnostic différentiel des comas toxiques (0,4 mg toutes les 3 minutes avec max 10 mg) - Intoxications aiguës aux opiacées (bolus 0,4 mg IV puis 0,1 mg IV toutes les minutes, jusqu à ventilation efficace du patient, puis perfusion de 6 mg/kg/h pdt la durée d action du produit surdosé) Effets indésirables : Rares (nausées et vomissements) 37

Antalgiques morphiniques majeurs (XIII) Autres alternatives à la Morphine : Fentanyl : Même puissance que la morphine (et effets indésirables similaires). - Durogésic Patchs à 12, 25, 50, 75 et 100 mg/heure, Laisser en place pendant 72 heures, Attention à l équi-analgésie lors du passage Morphine-Fentanyl, Indication : Douleurs chroniques d origine cancéreuse, en cas de douleurs stables... Si variation dans l intensité de la douleur, donner des interdoses. 38

Antalgiques morphiniques majeurs (XIV) - Actiq Dispositifs pour application buccale, 6 dosages : 200, 400, 600, 800, 1200 et 1600 mg, A frotter 15 minutes entre la joue et la gencive, Pas plus de 4 dispositifs par jour, Délai d action rapide (5-15 minutes), durée d action : 2 à 4 heures, Peux être utile pour des interdoses. - Abstral Comprimés sublinguaux, 6 dosages : 100, 200, 300, 400, 600 et 800 mg, Délai d action assez rapide (15-30 minutes), durée d action : 2 à 4 heures, 39

Antalgiques autres et Co-antalgiques (I) MEOPA (Mélange Equimoléculaire d Oxygène et de Protoxyde d Azote : Médimix ou Kalinox Mélange gazeux en bouteilles, avec manodétendeurs, Masque respiratoire : absorption par voie pulmonaire Effet très rapide mais bref = grande souplesse Pour actes courts > pas plus de 60 minutes, Stockage en température positive (sinon risque de séparation des phases gazeuses), Aération du local d administration, Analgésie équivalente à de la morphine IM, Effets indésirables : Euphorie, hilarité, ébriété, rêves... 40

Antalgiques autres et Co-antalgiques (II) Co-antalgiques (suite) : - Antispasmodiques - Antidépresseurs : Type Amitriptyline, Clomipramine (Anafranil )... Doses supérieures aux doses antidépressives, installation en 4-5 jours, - Anti-épileptiques : Type Clonazépam (Rivotril ), Carbamazépine (Tegretol ), Neurontin, Lyrica... 41