U1116 Prise en charge de l EP en ambulatoire : Avec quelle filière de soins? Dr Stéphane ZUILY, MCU-PH Service de Médecine Vasculaire CHRU de Nancy Centre de Compétences Régional Maladies Vasculaires Rares Inserm UMR_S 1116 Université de Lorraine Jeudi 28 avril 2016
Liens d intérêts Bayer HealthCare Bristol-Myers Squibb Daichii-Sankyo Expertise Consultant Expertise
Pourquoi s intéresser à l ambulatoire? Augmentation des diagnostics d EP Sensibilisation Comorbidités, âge
Pourquoi s intéresser à l ambulatoire? Soylemez Wiener et al. Arch Intern Med 2011 Augmentation des diagnostics d EP Sensibilisation Comorbidités, âge Nombre TDM augmente EP «fortuite» EP s/segmentaire Traitement??? ACCP Chest 2016 Tout diagnostic Diag I aire Mortalité
Pourquoi s intéresser à l ambulatoire? Examen clinique Pas de choc PESI ou spesi=0 Pas de choc PESI > 85 ou spesi > 0 Hypotension Choc Taille VD Biomarqueur (Tropo ou BNP) 1- Age > 80 ans 1- SaO2 < 90% 1- PAs < 100 mmhg 1- FC > 110 /min 1- Cancer 1- Insf. cardiaque ou respiratoire Taille VD normale Bio marqueur VD dilaté Bio marqueur Stratification du risque Faible Intermédaire faible Int. fort Elévé % patients Complic. 30d (35%) 1% (40%) 1% - 10% (20%) 10% (5%) >15% ESC guidelines. Eur Heart J 2014
Score PESI simplifié (risque de mortalité) Caractéristique clinique Score Facteurs de risque Cancer 1 Insuffisance cardiaque Chronique 3 C 1 Insuffisance respiratoire Chronique 80-90-100-110 1 Âge > 80 ans 1 Clinique Saturation 0 2 < 90% 1 PA systolique < 100 mmhg 1 Fréquence cardiaque 110/min 1 Mortalité à 30j = 1% Mortalité à 30j = 11% 0 1 Jiménez D et al. Arch Interm Med 2010
Registre Epi-Getbo Remerciements Pr A. Delluc Profil des patients avec MTEV 40 % ont plus de 75 ans 45 % sont des hommes Embolie pulmonaire dans 50% des cas 60 % ont un évènement idiopathique 20 % ont un évènement lié au cancer Traitement ambulatoire pour 66 % des TVP 4,4 % des EP 25 % des patients ont reçu un AOD
Acceptabilité du traitement ambulatoire / MG Payerols-Ternisien et al. J Mal Vasc 2015
Acceptabilité du traitement ambulatoire / MG Payerols-Ternisien et al. J Mal Vasc 2015
Comprendre la MTEV EP EP TVP TVP Eichinger, Circulation 2010 Baglin, JTH 2010 Murin, Thromb Haemost 2002
Probabilité de MTEV Probabilité de MTEV Comprendre la MTEV EP Idiopathique TVP proximale TVP distale Provoquée Temps après arrêt des AVK Temps après arrêt des AVK Boutitie et al. BMJ 2011
Alitement Incidence nouvelle EP Incidence nouvelle EP et mortalité globale Meune et al. Int J Cardio 2009
Alitement Incidence nouvelle EP Incidence nouvelle EP et mortalité globale Meune et al. Int J Cardio 2009 Trujillo-Santos et al. Chest 2005
Alitement Stase Altération pariétale Hyper coagulabilité Virchow R. Mémoire sur l'embolie. 1860
Alitement Gouttière de Bonnet Rainal Frères. Catalogue général 1825 1934. Paris: Bouttin, 1934
Case fatality rate Lecumberri et al. Thromb Haemost 2013
En pratique Traitement ambulatoire pertinent : Stratification du risque de mortalité et de récidive précoce MG prêts Alitement non obligatoire en cas d EP à faible risque Période critique : Phase aiguë (risque de récidive précoce)
Early discharge for PE patients? Traitement «ambulatoire» après une courte hospitalisation de 24h Aujesky et al. Lancet 2011
Early discharge for PE patients? Aujesky et al. Lancet 2011
Stratification du risque de MTEV
Score de stratification Craveiro Barra et al. Clin Cardiol 2013
Score de stratification www.cochranelibrary.com 2015
Traitement ambulatoire de l EP Meta-analyse malades à faible risque Etudes de cohorte + 2 essais randomisés Traitement ambulatoire : 13 études, 1 657 malades Hospitalisation courte < 72h : 3 études, 256 malades Hospitalisation : 5 études, 383 malades Décès Récidives Hémorragies Ambulatoire 1,9 % (0,79-4,6) 1,7 % (0,92-3,1) 0,97 % (0,58-1,6) H < 72h 2,3 % (1,1-5,1) 1,1 % (0,22-5,4) 0,78 % (0,16-3,7) H complète 0,74 % (0,04-11) 1,2 % (0,16-8,1) 1,0 % (0,39-2,8) Piran S et al.thromb Research 2013 Zondag W et al. Eur Resp J 2013
Traitement ambulatoire de l EP ESC guidelines. Eur Heart J 2014
Impact des contre-indications 423 patients avec EP de risque faible 2/3 sans contre-indication à un traitement ambu 1/3 avec au moins une contre-indication (lié à l EP, comorbidités, limite psychosociale) Groupe éligible : 5 événements (1.8%) Groupe inéligible : 9 événements (5.9%) p < 0.05 Vinson et al. Ann Am Thorac Soc. 2015
Sécurité d emploi des AODs Récidive ou hémorragie majeure AOD 3% - VKA 4%: RR 0.79 (95%CI: 0.7-0.9) Hémorragie intra-crânienne AOD 0.1% - VKA 0.3%: RR 0.37 (95%CI: 0.15-0.68) Hémorragie fatale AOD 0.1% - VKA 0.2%: RR 0.36 (95%CI: 0.15-0.84) Mortalité toute cause RR: 0.98 (95%CI: 0.84-1.14) Van Es et al. Thromb Haemost 2015
Sécurité d emploi des AODs Saignements majeurs Récidives de MVTE Mortalité toutes causes Rivaroxaban (n = 2505) Anticoagulation standard (n = 2 010) n (%) n (%) HR (IC 95% ) 19 (0,8) 43 (2,1) 0,44 36 (1,4) 47 (2,3) 0,72 11 (0,4) 69 (3,4) 0,07 p Propensity score-adjusted population En faveur du rivaroxaban En faveur du traitement standard Ageno W. et al. Lancet Haematol 2015
Recommandations à la phase aiguë Ageno W. et al. Lancet Haematol 2015
Recommandations à la phase aiguë 2016 Kearon C. et al. Chest 2016
Proposition d'algorithme pour une hospitalisation ou prise en charge ambulatoire d'une EP Analyse de gravité / contexte Traitement initié dès les urgences / le diagnostic Consultation précoce Confirmation du diagnostic étiologique et de gravité Information / compréhension du patient, médecin traitant Confirmation adaptation traitement Coordination et organisation du suivi Organisation spécifique Documents adaptés Équipe spécialisée InnoVTE 2015
Durée du traitement?
Durée du traitement? Aucune raison de chuter Une bonne raison de chuter = Aucun F. déclenchant = Présence d un F. déclenchant
Durée du traitement? Aucune raison de chuter Une bonne raison de chuter = Aucun F. déclenchant = Présence d un F. déclenchant Risque de récidive élevé
Durée du traitement? Aucune raison de chuter Une bonne raison de chuter = Aucun F. déclenchant = Présence d un F. déclenchant Risque de récidive élevé Risque de récidive élevé si persistance du FdR
Durée du traitement? Aucune raison de chuter Une bonne raison de chuter = Aucun F. déclenchant = Présence d un F. déclenchant Risque de récidive élevé Risque de récidive faible si élimination du FdR
Etiologie? La MTEV, une maladie multifactorielle à seuil
Etiologie? La MTEV, une maladie multifactorielle à seuil Obésité
Etiologie? La MTEV, une maladie multifactorielle à seuil Thrombophilie Obésité
Etiologie? La MTEV, une maladie multifactorielle à seuil Œstrogènes Thrombophilie Obésité
Bilan de thrombophilie Facteurs biologiques de risque CONSTITUTIONNELS = GENETIQUES = HEREDITAIRES Déficits en inhibiteurs de la coagulation Déficit en Antithrombine Déficit en protéine C Déficit en protéine S Polymorphismes Gène du facteur V dit de Leiden (= idem résistance à la protéine C activée) Gène du facteur II en position G20210A
Bilan de thrombophilie Facteurs biologiques de risque CONSTITUTIONNELS = GENETIQUES = HEREDITAIRES Déficits en inhibiteurs de la coagulation Déficit en Antithrombine Déficit en protéine C Déficit en protéine S Polymorphismes Gène du facteur V dit de Leiden (= idem résistance à la protéine C activée) Gène du facteur II en position G20210A Facteurs biologiques de risque ACQUIS = NON HEREDITAIRES Anticorps antiphospholipides : 3 types de tests : Anticoagulant circulant de type lupique Anticorps anticardiolipides IgG et IgM Anticorps anti-β 2 GPI IgG et IgM
Filière de soins : EP
Synthèse Suspicion / Diagnostic / Gravité Traitement initial / Education Contre-indications à l ambulatoire Cs rapprochée / Tolérance-Efficacité / Educ Suivi : Durée / étiologie Urgentiste Spécialiste thrombose Hémostase Cardiologue Pneumologue Médecin G Gestion des complications
Merci de votre attention U1116 s.zuily@chru-nancy.fr